2012产后抑郁障碍防治指南陈林课件

产后抑郁障碍防治指南产后抑郁障碍防治指南 北京大学教学医院北京大学教学医院 北京回龙观医院抑郁症病房北京回龙观医院抑郁症病房 陈陈 林林 目录目录 第一部分第一部分 产后抑郁障碍的概述产后抑郁障碍的概述 第二部分第二部分 产后抑郁障碍的临床表现产后抑郁障碍的临床表现 第三部分第三部分 产后抑郁障碍的诊断及鉴别诊断产后抑郁障碍的诊断及鉴别诊断 第四部分第四部分 产后抑郁障碍的治疗产后抑郁障碍的治疗 第五部分第五部分 产后抑郁障碍的管理产后抑郁障碍的管理 第一部分第一部分 产后抑郁障碍的概述产后抑郁障碍的概述 一、产后抑一、产后抑 郁障碍的郁障碍的 概念及流概念及流 行病学行病学 （一）概念（一）概念 产后抑郁障碍,简称“产后抑郁” (postpartum depression disorder, PPD) 重性抑郁障碍,简称“抑郁障碍” （Major depressive disorder, MDD） 女性分娩之后的首发、复发或加重 MDD = PPD 只有抑郁发作而无躁狂或轻躁狂发作。 以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷 不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现 幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与 运动性激越很显著。 ICD-10 ：F32 抑郁发作 F33 复发性抑郁障碍 （二）流行病学（二）流行病学 美国Meta分析：平均患病率13% 循证医学分析：产后3个月内发病率为6.5% 产后前5周是普通人群的3倍，产后6个月会逐渐减 少 国内报道3.8%16.7%；2010年上海10.9% 近年来呈上升趋势，逐年增加2%3% 二、产后抑二、产后抑 郁障碍发郁障碍发 生的危险生的危险 因素因素 生物生物 个体心理个体心理 孕期焦虑抑郁孕期焦虑抑郁 社会学社会学 PPD 危险因素相关性排序危险因素相关性排序 最强既往精神病史、阳性家族史、 生活事件、社会支持； 中等个体心理因素、婚姻关系； 较弱产科因素、社会经济状况； 几无年龄、文化、孕次 与配偶关系时间长短。 三、产后抑三、产后抑 郁障碍的郁障碍的 危害危害 （一）对产妇的危害（一）对产妇的危害 自伤自杀 营养不良 酒药滥用酒药滥用 躯体病恶化躯体病恶化 （二）对孩子的危害（二）对孩子的危害 器质性危害 孩子智力、情绪与 个性发展障碍 增加青少年发生 暴力行为风险 母婴连接障碍 第二部分第二部分 产后抑郁障碍的临床表现产后抑郁障碍的临床表现 一、典型 症状 情感低落情感低落 兴趣及愉兴趣及愉 快感丧失快感丧失 易疲劳易疲劳/ / 精力下降精力下降 二、其它常见症状二、其它常见症状 1.集中注意和注意的能力降低； 2.自我评价和自信降低； 3.自罪观念和无价值感； 4.认为前途暗淡悲观； 5.自伤或自杀的观念或行为； 6.睡眠障碍； 7.食欲下降。 三、附加说明三、附加说明 1.焦虑症状； 2.强迫观念； 3.非特异性躯体症状； 4.精神病性症状。 第三部分第三部分 产后抑郁障碍的诊断及产后抑郁障碍的诊断及 鉴别诊断鉴别诊断 一、诊断方法（一）一、诊断方法（一） （一）询问病史 需要注意的是，产妇家属提供客观准确 的病史资料十分重要，PPD患者常难以认识自 身的状态，而且往往还有病耻感，因此PPD患 者本人提供的病史可能并不十分可靠。 一、诊断方法（二）一、诊断方法（二） （二）精神检查/临床晤谈 1.基本原则 （1）以产妇为中心的交流方 式 （2）尊重和同情产妇 （3）注意运用沟通技巧 2.基本内容 同临床表现 （三）体格检查 主要用于鉴别诊断。 一、诊断方法（三）一、诊断方法（三） 常用筛查量表 爱丁堡孕产期抑郁量表 （Edinburgh Postnatal Depressions Scale, EPDS） 产后抑郁筛查量表 （Postpartum Depression Screening Scale，PDSS） 医院焦虑抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS） （四）心理评估 一、诊断方法（四）一、诊断方法（四） 其他常用量表 贝克抑郁量表 （Becks Depression Scale，BDI） 抑郁自评量表 （Self-Rating Depression Scale，SDS） 汉密尔顿抑郁量表 （Hamilton rating scale for depression，HAMD） 蒙哥马利抑郁量表 （Montgomerie rating scale for depression,MADRS 爱丁堡孕产期抑郁量表（爱丁堡孕产期抑郁量表（EPDSEPDS） 1.简介： PPD自评筛选工具，10个项目： 心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣、自伤 四个等级0（从未)、l(偶尔)、2(经常)、3（总是) 得分范围030分 2.界值： 卫生保健人员以 9分作为界值， 13分极可能患PPD，需要进一步确诊 ； 当第10项不是0分或有自杀及其他奇怪的想法或行为，立刻转诊到精神专科 3.使用： 产后2-6周 （产后第一天的母亲即可使用，如9分则需要更早安排产后访视） 一、诊断方法（五）一、诊断方法（五） （五）其他辅助检查 对怀疑为抑郁障碍的产妇，还要注意物理检查及实 验室检查； 迄今为止，尚无针对抑郁障碍的特异性检查项目； 辅助检查有助于临床诊断，但更主要是为了排除诊 断。 二、诊断步骤二、诊断步骤 两步法：第一步量表筛查，由经过相关培训的社区及产科医护人员完成； 第二步临床定式检查或精神科会诊，由精神科医生做出临床诊断。 图图1 1 产后抑郁障碍筛查流程产后抑郁障碍筛查流程 二、分类与诊断标准 (一) F32 抑郁发作 轻度（F32.0） 2+2 中度（F32.1) 2+3 重度（F32.2）不伴精神病性症状 3+4 （F32.3）伴精神病性症状 3+4 （二）F33 复发性抑郁障碍 三、鉴别诊断三、鉴别诊断 （一）产后情绪不良 26%-85%，产后2-4天渐起，5-7天高峰，2周内消失 （二）恶劣心境 （三）继发性抑郁障碍 （四）双相情感障碍 首次PPD15%-50%的可能性为双相情感障碍 （五）创伤后应激障碍 （六）产后强迫性障碍 （七）神经衰弱 （八）精神分裂症 第四部分第四部分 产后抑郁障碍的治疗产后抑郁障碍的治疗 一、治疗原则一、治疗原则 1.综合治疗原则 2.全病程治疗原则 急性期治疗（推荐6-8周） 巩固期治疗（至少4-6个月） 维持期治疗（至少6-8个月；2次以上复 发：至少2-3年） 3.分级治疗原则 4.坚持以产妇安全为前提原则 5.保证婴儿安全原则 二、药物治疗二、药物治疗 （一）使用原则 1. FDA和SFDA均未正式批准任何精神药物可用于哺乳期； 2. 若必须用抗抑郁药，只有受过正规精神科专业培训的产 科医生才可使用，否则必须在精神科医生指导下使用； 3.在使用前要进行全面的个体化的获益及风险评估。 （二）常用治疗药物简介 1.抗抑郁药物 SSRIs舍曲林、帕罗西汀 TCAs氯米帕明(美国儿科学会) SNRIs文拉法辛属慎用 2.抗焦虑药和镇静催眠药物 不建议在哺乳期使用 3.抗精神病药物 氟哌啶醇 4.情感稳定剂 不建议在哺乳期应用 三、心理治疗三、心理治疗 对于某些PPD患者，心理治疗可作为首选治疗 资质医疗机构心理咨询和支持性心理治疗 (一）人际心理治疗（Interpersonal psychotherapy，IPT） 强调人际关系问题与角色转换 (二）认知行为治疗（cognitive-behavior therapy，CBT） 通过改变固有的、不合理的信念，来消除因信念（ 思维）对人情绪和行为的不良影响，达到缓解各种心理问 题及障碍的目的 (三）其他心理治疗方法 支持性心理治疗、婚姻家庭治疗等 四、物理疗法及其他疗法四、物理疗法及其他疗法 （一）无抽搐电痉挛治疗（MECT） 有效率7090, 某些PPD可作为首选 （二）重复经颅磁刺激（rTMS） 安全性高，不良反应少 （三）有氧锻炼 有潜在的治疗效果，可行性及可及性更好 五、产后访视五、产后访视 一般安排在产后110天内进行： （一）母亲和婴儿的体格检查 子宫收缩、恶露和乳房，婴儿反应、心肺情况、黄疸情况 （二）评估产妇和婴儿的心理状况以及家庭环境条件 列出存在和可能存在的问题 （三）健康教育和技术指导 提供母乳喂养、新生儿抚触、洗澡等服务 通过以上工作，减少产妇因产后知识、技能匮乏而引起的通过以上工作，减少产妇因产后知识、技能匮乏而引起的 焦虑与抑郁，增加其处理现实问题的能力。焦虑与抑郁，增加其处理现实问题的能力。 六、健康教育六、健康教育 （一）方法和形式 1.口头宣传 2.文字宣传 3.视觉效果的形象化宣传 4.综合宣传 5.多媒体宣传 （二）宣传对象及内容 1.针对大众 （1）消除恐惧歧视和病耻感； （2）介绍临床表现，以利早发现、早治疗，防范自 伤自杀风险，减少肇事肇祸行为； （3）说明产后是女性抑郁障碍的易感期； （4）PPD可防可治，不要偏听偏信，讳疾忌医，更 不要过分地排斥药物的系统治疗。 2.针对患者、亲属和照料者 （1）诊断治疗原则及全程治疗的重要性，帮助其选择最佳治疗方 案和疗程； （2）强调药物治疗的重要性 （3）病情加重或复发的迹象，危机发生时的处置手段，需要住院 的指征； （4）家庭护理的要点。如何关心和护理患者，减少环境中的应激 因素； （5）康复训练的重要性、方法及可以利用的资源，鼓励参加当地 的患者（家属）联谊小组或志愿服务组织； （6）与社区、医疗机构的联系方法，心理咨询热线电话、网络的 号码和网址。 3.针对非精神科医疗人员 产后抑郁障碍诊疗流程产后抑郁障碍诊疗流程 第五部分第五部分 产后抑郁障碍的管理产后抑郁障碍的管理 一、自我管理一、自我管理 （一）自我识别 1.时间：孕早期、孕中期和孕晚期进行自我测查； 分娩后6周之内要至少进行1次自我识别； 整个哺乳期内如感不适要随时进行自我测查。 2.工具及判断：EPDS9分应及时去医院就诊。 （二）自我调节 1.自我教育：PPD知识，克服对妊娠、分娩的神秘感和恐惧感。 2.自我训练：运动、宣泄、积极暗示、渐进性放松等，提高产后情绪自 我控制能力。若无效，应及时去医院就诊。 二、家庭管理（一般模式）二、家庭管理（一般模式） 1.掌握知识 以丈夫为主的所有与产妇密切相关的家庭成员，尽可能陪同参加孕妇学 校，学习从产前延续到产后的教育课程。 2.注意识别 督促产妇按期使用EPDS进行自我测查，也可对照表中内容对孕妇进行初 步评估，如发现评EPDS9分，应及时带产妇到医院进行确诊。 3.提供支持 家庭成员要尽可能为产妇创造能使其心情舒畅的环境，提供较为舒适的 生活条件，分担产妇的责任与义务，以其能接受的方式促进产妇心理调 节和现实问题处理能力不断提高。 4.及时求助 家庭成员如与产妇之间产生难以解决的矛盾，及时向专业婚姻家庭心理 治疗机构求助，以防由于家庭矛盾诱发或加重产妇的抑郁。 三、社区管理三、社区管理 1.建立制度 与常规的产后访视有机的结合。 2.接受培训 社区医务人员要定期接受PPD相关知识与技能的培训。 3.宣传教育 产后访视的过程中要对产妇进行PPD相关知识的宣传教育。 4.定期筛查 分娩后住院期间、产后7天、28天、42天。 5.及时转诊 见图（EPDS筛查评分9） 6.病情监测及评估 PPD患者回至社区后，定期访视，评估其病情变化及治疗的依从性，若发现其病情恶化 ，应及时建议患者去原就诊医院复诊。 四、医院管理四、医院管理 1.建立制度 建立健全PPD防治管理的规章制度和流程。 2.接受培训 产科医务人员要定期接受PPD相关知识与技能的培训。 3.宣传教育 在产科就诊各环节对孕产妇进行PPD知识的宣传教育。 4.及时识别 产妇出院前由产科医生对其进行第一次EPDS筛查。 5.精神-联络会诊 EPDS筛查评分9或临床观察可疑，要进行院内或院外精神心理-联络会诊。 6.及时转诊 对精神-联络会诊后确诊为