角膜病及眼表疾病课件

(Corneal and ocular surface diseases)(Corneal and ocular surface diseases) 角膜眼表疾病 陈陈 百百 华华 中南大学湘雅二医院眼科中南大学湘雅二医院眼科 某男，某男，4545岁，右眼进入石头取出后疼痛，畏光，岁，右眼进入石头取出后疼痛，畏光， 流泪，眼睑痉挛，视力下降流泪，眼睑痉挛，视力下降5 5天，天，Vos HM/BEVos HM/BE。 既往体健，无其它眼病史。既往体健，无其它眼病史。 Corneal diseaseCorneal disease 症状：？ irritative: pain, photophobia lacrimation, blepharospasm 1. 神经纤维末梢分布密度最高器官之一 2. 上皮下神经丛，敏感度是结膜100倍 3. 光线刺激，眼睑运动使疼痛加剧 4. 反射性泪液分泌增加 5. 单疱病毒使角膜知觉减退，症状不明显 症状：？ 视力下降 1. 完整的角膜上皮，泪膜，基质胶原规则排列，无血管，脱水 2. 上皮和泪膜形成光滑的光学界面，降低光散射 3. 基质规则纤维网格破坏干涉，减少光散射 4. 内皮，泪液蒸发动力和渗透梯度，保持角膜脱水，透明 5. 营养来自房水中葡萄糖，泪膜中氧，角膜缘血管氧 6. 位置 体征：体征： ？ 1）ciliary congestion or mixed congestion 2）chemosis 3）corneal infiltration, opacity, ulcer, purulent discharges 4）iridocyclitis：keratic precipitate, anterior chamber flare hypopyon 5）corneal neovascularization The clinical pathological process (Ectogenous） 浸润期溃疡期-溃疡消退期-愈合期 n n 诊断：？诊断：？ Keratitis Classification: no unite standard, usually according to etiology. 1. Ulcer 2. Location 3. Morphology 4. Pathogen Etiology Etiology 导致此类疾病的原因有哪些？导致此类疾病的原因有哪些？ 1. 1. EctogenousEctogenous：bacteria, fungus, viruse, acanthamoeba, bacteria, fungus, viruse, acanthamoeba, chlamydia, mycobacterium tuberculosischlamydia, mycobacterium tuberculosis 2. 2. Endogenous:Endogenous: 3. 3. Local extension Local extension Diagnosis Diagnosis 1. History 1. History 2. Clinical manifestation: 2. Clinical manifestation: symptoms and signs symptoms and signs 3. 3. Examination:Examination: 1. 1. Corneal scrape: Gram, Giemsa StainCorneal scrape: Gram, Giemsa Stain 2. 2. CultureCulture 3. 3. BiopsyBiopsy 4. 4. Corneal confocal microscopyCorneal confocal microscopy 5. 5. Biochemical testsBiochemical tests 10%10%氢氧化钾湿片，真菌菌丝氢氧化钾湿片，真菌菌丝 Therapeutic principlesTherapeutic principles： Actively control the infectionActively control the infection Reduce inflammationReduce inflammation Promote ulcer healingPromote ulcer healing Reduce scarringReduce scarring 1. Treatment for Active phase 1. Treatment for Active phase 1 1）anti-infective therapyanti-infective therapy 2 2）dilate pupildilate pupil 3 3）steroidsteroid 4 4）surgerysurgery 5 5天后天后 2. Treatment for quiescent period2. Treatment for quiescent period 某女，48岁，因右眼被稻 草划伤后异物感，一周后 ，觉轻度畏光，异物感， 刺痛，视力下降，当地治 疗效果不佳，2个多月，症 状无明显加重。Vod0.3 某男，50岁，左眼取异物 后感畏光，流泪，疼痛， 视力下降，并逐渐加重半 个月，在当地治疗效果不 佳。 Vos HM/BE 细菌感染细菌感染 真菌感染真菌感染 病因病因 外伤或接触镜史外伤或接触镜史 植物外伤植物外伤, ,长期应用激素或抗生素长期应用激素或抗生素 发病发病 快，快，1212天，甚至几小时天，甚至几小时 慢，一周左右慢，一周左右 刺激症刺激症 重重 轻轻 视力视力 下降下降 下降下降 分泌物分泌物 脓性脓性 灰白色灰白色 充血充血 重，睫状或混合充血重，睫状或混合充血 轻轻 球结膜水肿球结膜水肿 可有可有 一般无一般无 前房积脓前房积脓 多见多见 ，重，重 可有可有 溃疡溃疡 不规则，潜行发展不规则，潜行发展 牙膏样牙膏样, ,卫星灶卫星灶, ,内皮斑内皮斑 常见菌常见菌 表葡表葡, ,绿脓绿脓, ,肺炎，金葡肺炎，金葡 链孢链孢, ,弯孢弯孢, ,曲霉曲霉, ,念珠念珠 治疗治疗 抗菌，辅助治疗抗菌，辅助治疗 抗真菌抗真菌, ,辅助治疗辅助治疗 可乐必妥可乐必妥, ,托百士托百士 那他霉素那他霉素 夫司名夫司名, , 头孢类头孢类 两性霉素两性霉素 1 1月后月后 Vod 0.7Vod 0.7 半月后Vos0.4 Viral keratitisViral keratitis . Etiology. Etiology herpes simplex virus type I or II herpes simplex virus type I or II 1) Primary infection: usually children (1818岁岁 近视度稳定两年以上近视度稳定两年以上 无其它眼病和全身病（如青光眼、白内障无其它眼病和全身病（如青光眼、白内障 、糖尿病、自身免疫病等）、糖尿病、自身免疫病等） 低、中、低、中、高度高度近视近视 角膜薄者不宜角膜薄者不宜 角膜接触镜及相关并发症角膜接触镜及相关并发症 一、接触镜本身：镜片缺陷，镜片沉积物一、接触镜本身：镜片缺陷，镜片沉积物 二、接触镜引起角结膜异常：二、接触镜引起角结膜异常： 1. 1.中毒性结膜炎中毒性结膜炎 2. 2.过敏反应过敏反应 3. 3.巨乳头性结膜炎巨乳头性结膜炎 4. 4.角膜上皮损害角膜上皮损害 5. 5.角膜基质浸润角膜基质浸润 6. 6. 角膜内皮变化角膜内皮变化 7. 7. 角膜新生血管角膜新生血管 8. 8.感染性角膜炎感染性角膜炎 眼表疾病眼表疾病 n n Ocular surface disease(OSD):Ocular surface disease(OSD):损害角膜、损害角膜、 结膜等眼表正常结构与功能的疾病。结膜等眼表正常结构与功能的疾病。 n n 目前：指损害浅层角膜、结膜病、外眼目前：指损害浅层角膜、结膜病、外眼 疾病，以及泪腺结构和功能等疾病，也疾病，以及泪腺结构和功能等疾病，也 称为眼表泪液疾病称为眼表泪液疾病 解 剖：由上下睑缘的灰线 之间，眼球表面全部的 粘膜 上皮，包括角膜上皮，结膜上皮。 组织学：这层上皮覆盖了两个主要的区域 临床意义的眼表：结膜，角膜，眼睑，泪器及泪道 功 能：防御功能 维持正常视功能 维持眼舒适的感觉 结膜 角膜 维持眼表健康的必要条件维持眼表健康的必要条件 n n 正常表型的结膜及角膜上皮正常表型的结膜及角膜上皮 n n 正常上皮干细胞正常上皮干细胞 n n 正常且稳定的泪膜正常且稳定的泪膜 n n 正常的眼睑的解剖及生理功能正常的眼睑的解剖及生理功能 n n 相关的神经支配及反射功能正常（传入神经感相关的神经支配及反射功能正常（传入神经感 觉支，传出神经运动支）觉支，传出神经运动支） 维持泪膜稳定的机制维持泪膜稳定的机制 n n 泪膜成分因素泪膜成分因素 1. 1.脂脂 质质睑板腺睑板腺 2. 2.水水 分分泪腺泪腺 3. 3.粘蛋白粘蛋白眼表上皮眼表上皮 n n 流体动力学因素流体动力学因素 1. 1.瞬目瞬目 泪液扩散泪液扩散 泪液清除泪液清除 2. 2.眼睑闭合眼睑闭合 蒸发蒸发 泪膜功能： 1.保证角膜光滑 2.湿润及保护角膜和结膜上皮 3.机械冲刷及抑制微生物生长 4.提供氧气及营养 眼表面功能异常的检查眼表面功能异常的检查 n n 通过印记细胞学检查通过印记细胞学检查 n n 活体染色（荧光素钠染色、玫瑰红染色活体染色（荧光素钠染色、玫瑰红染色 ） n n PCRPCR法对病毒进行分离法对病毒进行分离 n n 泪膜镜（干眼简测仪）泪膜镜（干眼简测仪） n n 荧光光度仪对角膜上皮栅机能的检查荧光光度仪对角膜上皮栅机能的检查 眼表重建眼表重建 n n 重建眼表上皮或干细胞重建眼表上皮或干细胞 n n 重建泪液分泌或泪膜稳定性重建泪液分泌或泪膜稳定性 n n 保护或恢复眼表相关神经支配保护或恢复眼表相关神经支配 n n 重建眼睑的解剖和功能重建眼睑的解剖和功能 干眼干眼 症状症状 干眼问卷评分表干眼问卷评分表 OSDI 一、在过去的一周您是否有过下述症状 持续这样大部分时间约一半时间偶尔出现从未有 1.眼睛畏光 43210 1.异物感 43210 1.眼痛不适 43210 1.视物模糊 43210 1.视力不良 43210 二、在过去的一周，您的眼睛是否限制了你生活的以下方面 持续影响大部分时间约一半时间偶尔影响 从未影响 1.阅读 43210不适用 1.开夜车 43210不适用 1.用电脑工作 43210不适用 1.看电视 43210不适用 三、在过去的一周，当处于以下环境时您的眼睛会出现不适吗 持续不适大部分情况会出现不 适 约一半情况会出现 不适 偶尔出现不适从未出现不适 1.遇到风沙时 43210不适用 1.在干燥，低湿度地 区时 43210不适用 1.在有空调的地方 43210不适用 泪膜稳定性检测 tear break-up time: TBUT 正常1045s, 干眼5s 泪河曲率半径正常 0.51.0mm 干眼0.35mm Schirmer 正常1015mm/5min 干眼5mm/5min 眼表上皮活性染色眼表上皮活性染色 睑板腺功能障碍睑板腺功能障碍 其它检查其它检查 n n 泪液蕨类试验泪液蕨类试验 n n 乳铁蛋白含量测定乳铁蛋白含量测定 n n 泪液渗透压测定泪液渗透压测定312mOsm/L312mOsm/L阳性阳性 n n 角膜地形图角膜地形图 n n 活检及印迹细胞学等活检及印迹细胞学等 干眼的诊断 治疗治疗 干眼的分级及治疗策略干眼的分级及治疗策略 1级 轻度干眼症 2级 中度干眼症 难治性干眼症 3级 重度干眼症 轻度一过性症状 Schirmer 5-10mm/5 荧光染色（+） 中等持续性症状 Schirmer 2-5mm/5 荧光染色（+） 重度症状，可见粘丝状物 Schirmer2mm/5 荧光染色（+） 人工泪液 Qid 人工泪液 Q2h 人工泪液 Q1h 封闭上下泪点