鼻病课件

第一节第一节 鼻鼻 窒窒 概述 鼻窒-是指以经常性鼻塞为主要特 征的慢性鼻病。 本病相当于西医学的慢性鼻炎，临床上将慢性鼻 炎分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两种。 本病无季节性和地区性，男、女、老幼均可发病 。 病因病机 一、肺经蕴热，邪壅鼻窍 伤风鼻塞治疗不彻底或反复发作，或病后余热不 清，肺经蕴热，若再受风热或风寒之邪侵袭，则 肺失宣发，邪热郁阻肺经，上蒸鼻窍而致鼻窒。 二、肺脾气虚，邪滞鼻窍 若肺气不足，卫阳不固，则易受邪毒侵袭，失去 清肃功能，以致邪滞鼻窍。或饥饱劳倦，损伤脾 胃，脾气虚弱，运化不健，失去升清降浊之职， 湿浊滞留鼻窍，壅阻脉络，气血运行不畅而致鼻 窍窒塞。 三、邪毒久留，气滞血瘀 伤风鼻塞失治，或体虚之人，正不胜邪，外 邪屡犯鼻窍，邪毒久留不去，阻于脉络，遏 滞气血，以致气滞血瘀，鼻窒加重。 诊断要点 主要症状：主要症状：鼻塞日久，可呈间歇性或交替性鼻塞日久，可呈间歇性或交替性 鼻塞。病情较重，鼻塞可呈持续性，鼻涕不易鼻塞。病情较重，鼻塞可呈持续性，鼻涕不易 擤出，久则嗅觉失灵，或可有头晕、头重、咽擤出，久则嗅觉失灵，或可有头晕、头重、咽 部不适等。部不适等。 检查：检查：早期鼻内黏膜色红肿胀，表面光滑，触早期鼻内黏膜色红肿胀，表面光滑，触 之柔软，久则鼻甲肥大，呈桑葚状或结节状，之柔软，久则鼻甲肥大，呈桑葚状或结节状， 硬实不清，凹凸不平，但鼻腔内无新生物堵塞。硬实不清，凹凸不平，但鼻腔内无新生物堵塞。 持续性 慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎 鼻塞 间歇性，两侧交替性 鼻涕略多，粘液性 较多，粘液性或 粘脓性，不易擤 嗅觉减退不明显可有 闭塞性鼻音无 头痛头昏可有常有 咽干咽痛可有 可有 常有 耳鸣，耳 闭塞感 前鼻孔镜所见 下鼻甲粘膜肿胀，表 面光滑，暗红色 下鼻甲粘膜肥厚，暗红 色，表面光滑或不平， 或呈结节状、桑椹状或 分叶状，鼻甲骨可肥大 下鼻甲探 针触诊 柔软，有弹性，轻压 时有凹陷，探针移去 后立即恢复 有硬实感，轻压时无凹 陷，或虽有凹陷，但不 立即恢复 对1%2%麻 黄素的反应 粘膜收缩明显，下鼻 甲缩小 粘膜不收缩或轻微收缩 ，下鼻甲大小无明显改 变 治疗 非手术治疗一般宜手术治疗 慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎 无可有 诊断要点 鼻窦炎：鼻窦炎：中医称中医称“ “鼻渊鼻渊” ”，多为患侧持续性鼻塞，多为患侧持续性鼻塞， 如双侧同时患病则为双侧持续性鼻塞，多因鼻粘如双侧同时患病则为双侧持续性鼻塞，多因鼻粘 膜黏性水肿和分泌物积蓄所致，鼻塞还可致嗅觉膜黏性水肿和分泌物积蓄所致，鼻塞还可致嗅觉 减退或消失。同时鼻腔大量脓性或黏性脓涕难以减退或消失。同时鼻腔大量脓性或黏性脓涕难以 擤尽，可伴少许血涕，分泌物可流至咽部。部分擤尽，可伴少许血涕，分泌物可流至咽部。部分 患者可伴有明显的头痛，头痛部位常局限于前额患者可伴有明显的头痛，头痛部位常局限于前额 、鼻根部或颌面部、头顶或枕部等，并有一定的、鼻根部或颌面部、头顶或枕部等，并有一定的 规律性，如额窦炎一般晨起轻中午重。鼻窦规律性，如额窦炎一般晨起轻中午重。鼻窦X X线线 或或CTCT检查常显示鼻窦腔模糊、密度增高及浑浊。检查常显示鼻窦腔模糊、密度增高及浑浊。 鼻息肉：鼻息肉：进行性鼻塞可发生于单侧或双侧鼻息进行性鼻塞可发生于单侧或双侧鼻息 肉，检查可见鼻腔单个或多个灰白色或淡红色肉，检查可见鼻腔单个或多个灰白色或淡红色 半透明样肿物，常有嗅觉减退或消失；伴有鼻半透明样肿物，常有嗅觉减退或消失；伴有鼻 窦炎者常有头胀痛、流脓涕等症状；伴有变应窦炎者常有头胀痛、流脓涕等症状；伴有变应 性鼻炎者常阵发性鼻痒、喷嚏、鼻流清涕等。性鼻炎者常阵发性鼻痒、喷嚏、鼻流清涕等。 辨证论治 辨证要点：辨证要点： 1.1.实证：鼻塞时轻时重，或呈交替性，或持续不实证：鼻塞时轻时重，或呈交替性，或持续不 减，鼻涕黏黄或黏白，鼻甲肿大或肥大质硬，伴减，鼻涕黏黄或黏白，鼻甲肿大或肥大质硬，伴 实证表现。实证表现。 2.2.虚证：鼻塞或重或轻，或呈交替性，或持续不虚证：鼻塞或重或轻，或呈交替性，或持续不 减，稍遇风则鼻塞加重，伴虚证表现，脉缓弱。减，稍遇风则鼻塞加重，伴虚证表现，脉缓弱。 治疗原则：治疗原则：实证宜祛邪为主，根据病因分别采用实证宜祛邪为主，根据病因分别采用 清热通窍、化瘀通窍等法；虚证宜扶正为主，采清热通窍、化瘀通窍等法；虚证宜扶正为主，采 用补益肺脾、散邪通窍等法。用补益肺脾、散邪通窍等法。 1.肺经蕴热，邪壅鼻窍 主证：鼻塞多为交替性或间歇性，鼻窍干燥灼热 感，少涕。检查见双下鼻甲肿胀充血，表面光滑 、柔软有弹性。可见发热，口干，咳嗽，痰黄， 舌质红，苔白薄，脉略数。 治法：清热散邪，宣肺通窍 方药：黄芩汤加减 2.肺脾气虚，邪滞鼻窍 主证：鼻塞呈交替性，或时重时轻，流稀涕色白 ，遇寒时症状加重。检查见鼻内黏膜肿胀色淡， 对麻黄素类滴鼻液较敏感。全身可见乏力少气， 恶风自汗，纳差便溏，头部微胀不适等，舌淡苔 白，脉浮无力或缓弱。 治法：补益肺脾，散邪通窍 方药：肺气虚为主温肺止流丹加减 脾气虚为主补中益气汤加减 3.邪毒久留，血瘀鼻窍 主证：鼻塞较重或持续不缓解，涕多或黄稠、或 粘白，嗅觉迟钝，言语不畅，咳嗽多痰，耳鸣不 聪，舌质红或有瘀点，脉弦细。检查见鼻黏膜色 暗，鼻甲肿大质硬，表面凹凸不平，呈桑椹样。 治法：行气活血，化瘀通窍 方药：通窍活血汤加减 其他疗法 1.滴鼻：用芳香活血通窍的药物制剂滴鼻，如滴 鼻灵、鼻炎滴剂、呋麻滴鼻液等。 2.塞鼻：鹅不食草干粉研为细末，瓶装密封，用 时以薄绢包裹药末少许塞鼻，每天换药一次。 3.热熨法：以荜茇、大白南星研末，炒热包裹， 温熨囟前，每天12次。 4.超声雾化喷鼻：可用中药制剂如鼻窦灌注液、 柴胡注射液、丹参注射液等，或中药煎水作超声 雾化吸入。 5.下鼻甲注射：可选用毛冬青注射液、丹参 注射液、当归注射液等作下鼻甲注射，每5 7天1次，35次为一疗程。 6.粘膜肥厚，对血管收缩剂无明显反应者， 宜作下鼻甲部分切除术。 7.超短波理疗、激光、冷冻、射频、微波等 治疗。 针灸疗法 体针： 主穴：迎香、合谷、上星 配穴：风池、太阳、印堂、百会、足三里 艾灸： 主穴：人中、迎香、风府、百会 肺气虚者配肺俞、太渊 脾虚者配脾俞、胃俞、足三里 耳针： 鼻、内鼻、肺、脾、内分泌、皮质下等穴位 转诊原则 1.常规治疗无效或加重者。 2.涕中带血反复发作者。 3.鼻塞伴有头痛者。 4.诊断不明，需进一步到上级医院行鼻内 镜、CT等检查者。 第二节第二节 鼻鼻 衄衄 概述 鼻衄，即鼻出血，属急诊，是多种疾病 的常见症状之一。 鼻衄，既是鼻腔疾病的常见症状之一，也是某些全鼻衄，既是鼻腔疾病的常见症状之一，也是某些全 身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。导致鼻身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。导致鼻 出血的原因很多，故临床表现亦有较多变化，多为出血的原因很多，故临床表现亦有较多变化，多为 单侧出血，亦可双侧；可表现为间歇反复出血，亦单侧出血，亦可双侧；可表现为间歇反复出血，亦 可持续出血；出血量多少不一，轻者仅涕中带血，可持续出血；出血量多少不一，轻者仅涕中带血， 重者可大量出血而休克，反复出血则可导致贫血。重者可大量出血而休克，反复出血则可导致贫血。 鼻衄可发生于各种年龄，儿童患者及青年患者，出鼻衄可发生于各种年龄，儿童患者及青年患者，出 血部位大多在鼻中隔前下方的易出血区；老年患者血部位大多在鼻中隔前下方的易出血区；老年患者 出血多位于鼻腔后段或中段。出血多位于鼻腔后段或中段。 诊断要点 主要症状：鼻出血 在询问病史时，应迅速问清是哪一侧鼻腔出血 ，或哪一侧鼻腔首先出血。出血量多少，病情 缓急等，同时根据具体情况进行检查。 检查： 若鼻腔前段出血，可用1%麻黄素溶液棉片 收缩鼻腔粘膜后，从首先出血的一侧鼻腔寻找 出血点，此时，须仔细检查鼻腔，特别是鼻中 隔前下方的血管丛区，注意鼻粘膜表面有无充 血、静脉曲张、糜烂、溃疡、血痂等。 若鼻腔后段出血，常迅速流入咽部，从口吐 出，鼻前孔镜检查多不能发现出血部位，须行鼻 后孔镜检查，以寻找出血点。注意下鼻甲后端有 鼻腭血管丛，是鼻出血常见而不易确定的部位； 鼻腔嗅裂部位，鼻中隔的前上部，来自筛前动脉 ；鼻咽顶部或侧壁出血应考虑鼻咽部肿瘤。 全身检查：在作止血处理后还要作必要的全 身检查。应结合病史和病情进行必要的全身检 查，其中较重要的检查有：血压、血常规检查 ，出凝血时间、血小板计数、血脂、血糖、肝 功、肾功等，对疑有血液病者应做凝血酶原时 间、束臂试验、血块收缩试验、凝血因子等出 凝血机制的详细检查。 鉴别诊断 咯血：胸闷不适，其血经气道咳嗽而出，痰血相咯血：胸闷不适，其血经气道咳嗽而出，痰血相 兼，或痰中带有血丝，或血色鲜红间夹泡沫，痰兼，或痰中带有血丝，或血色鲜红间夹泡沫，痰 中带血可持续数日，一般无便血，除非血量大、中带血可持续数日，一般无便血，除非血量大、 咽下。常见于肺结核、肺脓肿、支扩、肺癌、二咽下。常见于肺结核、肺脓肿、支扩、肺癌、二 尖瓣狭窄等。尖瓣狭窄等。 吐血：其血由胃而来，从口而出，多伴有上腹部疼吐血：其血由胃而来，从口而出，多伴有上腹部疼 痛，呕血多为鲜红色或暗红色，咖啡样或棕褐色，痛，呕血多为鲜红色或暗红色，咖啡样或棕褐色， 常夹有食物残渣。呕血量大者可有黑便。常见于消常夹有食物残渣。呕血量大者可有黑便。常见于消 化性溃疡、肝硬化、食管胃底静脉曲张、糜烂性出化性溃疡、肝硬化、食管胃底静脉曲张、糜烂性出 血性胃炎、胃黏膜脱垂、食管癌、胃癌等。血性胃炎、胃黏膜脱垂、食管癌、胃癌等。 治疗 “急则治其标” 冷敷法： 以冷水浸湿的毛巾或冰袋敷于患者的前额或颈部。 如太平圣惠方第37卷中介绍：“盛新汲水淋颈 后宛宛中，淋不止。一两罐即差”。此法即临床广 泛运用之局部冷敷法。此法的作用是使血液流动变 慢，减缓其涌溢之势。颈部有阳明经、督脉及太阳 经等经络所过，因此，在颈部进行冷敷，有抑阳降 火、凉血止血的作用。 压迫法 1.紧捏一侧或两侧鼻翼可达到止血目的。对鼻中 隔利特尔区动脉丛区，可直接压迫止血。 2.用手指柔按患者入前发际正中线12寸处。发 际正中线为督脉经所过，督脉为阳脉之海，按压 督脉经穴，有泄热降火而止衄的作用。 导引法 令病人双足浸于温水中，或以大蒜捣烂，敷于足底涌 泉穴上。一般右鼻出血，贴左足心，左鼻出血，贴右 足心，两鼻孔俱出，两足心俱贴之。此法取大蒜辛温 行水止衄之功，利用其辛温之性，以引火下行，使火 归源则鼻衄可止。 滴鼻法： 用收敛止血的药物滴鼻。如用： 1.香墨浓研，滴入鼻中。香墨有收敛止血，清 热解毒的作用。 2.1%麻黄素液、1%呋麻滴鼻液等滴鼻。 吹鼻法： 是用收敛止血的药物粉剂吹入鼻中，或将药粉 放于棉片上，贴于出血处或填塞鼻腔而达到止 血的目的。如用血余炭、马勃、百草霜、田七 末、云南白药等。 烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定 出血点者。烧灼前先用浸有0.1%肾上腺素和 1%2%地卡因溶液的棉片收缩和麻醉附近粘膜 ，然后用30%50%硝酸银或30%三氯醋酸烧 灼出血点，或用铬酸珠（用加热的探针插入装 铬酸的小瓶内，迅速取出冷置，铬酸即在探针 头端凝成小珠）烧灼出血点，烧灼范围越小越 好，应避免烧灼过深，烧灼部涂以软膏。此外 ，还可用电灼法和YAG激光烧灼。烧灼法的机 理是：破坏出血点组织，使血管封闭或凝血而 达止血。 鼻腔填塞法： 用于出血较剧或渗血面较大，用上述诸法难以止血 者。 1.前鼻孔填塞法：填塞的目的是在出血部位直接压 迫止血。注意忌盲目操作造成粘膜损伤。 方法：填塞前先用1%麻黄素棉片收缩鼻腔粘膜， 看清出血点，再用明胶海棉或凡士林纱条填塞患侧 鼻腔。对于出血较剧，出血点不明或渗血面较大的 病例，可将凡士林纱条的一段双叠810厘米，放 入鼻腔后上方嵌紧，再将折叠部分上下分开，以短 的那段纱条的末端开始，用上下折叠的形式将其填 入“口袋”内，如此紧填鼻腔而不使纱条坠入鼻咽部 。填妥后，剪去鼻外多余纱条，用一干棉球将断端 塞于前鼻孔内，外用纱块、胶布加以固定。填塞时 间一般不宜超过2天。 2.后鼻孔填塞法：经鼻腔填塞等法未能止血者，改用此 法。方法：先用凡士林纱条做成近似病人后鼻孔大小的 锥形纱球。纱球尖端系粗丝线两根，底部系一根，再用 小号尿管从出血侧前鼻孔插入鼻腔，直至口咽部，以血 管钳将其头端拉出口外，此时将纱球尖端的粗丝线缚于 导尿管头端处，向外抽回导尿管尾端，则纱球经口腔借 器械（或手指）助力，越过软腭被拉到后鼻孔处。鼻腔 随即用凡士林纱条填紧，将鼻外的两根线缚于一小块纱 块