小儿腹痛的常见病因与诊断课件

小儿腹痛 常见病因及诊断 华山医院宝山分院儿科 倪世宏 腹痛是小儿常见的症状,它不仅是儿科消化道疾病的重 要信号,也是许多腹部以外疾病的一种表现。腹内外疾患及 全身性疾病引起的腹痛各具临床特点,通过详细询问病史及 细致反复的体检可逐一区分。 概 述 一腹部疾病 腹痛多为腹部诸多脏器疾病的共同表现, 腹内疾病引 起的腹痛占腹痛的 2/33/4。 以胃、十二指肠疾病最为常见,占1/52/5。 一腹部疾病 根据腹痛部位判断病因 中上腹: 胃及十二指肠炎、消化性溃疡及穿孔、胃黏膜 脱垂症; 右上腹: 病毒性肝炎、肝脓肿及脓肿破裂、肝癌破裂、 肝脏海绵血管瘤破裂、胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎 、胆石症、胆囊扭转和膈下脓肿; 左上腹:急性胰腺炎、脾肿大、脾梗死、脾破裂、急性脾 扭转; 一腹部疾病 根据腹痛部位判断病因 右下腹:急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、阿米 巴痢疾、阑尾蛔虫病、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股 沟疝或腹疝; 左下腹: 细菌性痢疾、便秘、左侧嵌顿性腹股沟疝或股 疝; 脐周围:肠蛔虫、肠炎、新生儿肠痉挛、食物过敏、急性 出血性坏死性肠炎、结核性腹膜炎、原发性腹膜炎、肠系 膜淋巴结炎、回肠远端憩室病、局限性肠炎、溃疡性结肠 炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、化脓性腹膜炎; 一腹部疾病 根据腹痛部位判断病因 腰腹部:肾盂肾炎、肾或输尿管结石、肾梗死、肾破裂; 弥漫性或部位不定:腹膜炎、急性肠穿孔、急性机械性肠 梗阻、大网膜扭转。 一腹部疾病 按腹痛性质判断病因 绞痛多呈阵发性,为管状器官(肠管、胆管、输尿管等) 因管腔梗阻或平滑肌痉挛所致,如肠蛔虫、胆绞痛、输尿管 结石; 钝痛多为持续性,为实质脏器如肝、脾、肾等肿胀牵扯被 膜所致; 一腹部疾病 按腹痛性质判断病因 放射痛为内脏疼痛通过植物神经沿着相应的脊神经反射 到相应部位,如肝胆病的疼痛可放射到右肩、大叶性肺炎患 儿可有较严重的反射性腹痛等。 一腹部疾病 注意年龄特点 新生儿: 肠痉挛常见; 婴幼儿: 肠套叠和嵌顿疝常见; 年长儿:肠蛔虫和急性阑尾炎多见; 泌尿道感染见于任何年龄的小儿。 一腹部疾病 根据伴随症状 伴恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血,多考虑胃肠道病变 ; 伴黄疸多系肝胆病变; 伴膀胱刺激症状或血尿多考虑泌 尿道病变。腹痛与发热的一般关系: 先发热、后腹痛为内 科性疾病; 先腹痛、后发热多为外科性疾病。急性腹痛伴 休克,见于急性内出血、胃肠穿孔、急性坏死性出血性肠炎 、胰腺炎、急性肠梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭 转。 二腹部以外疾病 腹部以外疾病也可表现为腹痛,甚至可能是首发症状。 包括呼吸系统疾病上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎 、急性胸膜炎、心血管疾病 急性心力衰竭、心包炎、心肌 炎、变态反应性疾病(过敏性紫癜、荨麻疹、血管神经性水 肿)、神经系统疾病(肋间神经痛、以腹痛为表现的癫痫样 发作)、代谢性疾病(低血糖症、尿毒症、卟啉病)、传染病 (伤寒、流行性脑脊髓膜炎),以及败血症、带状疱疹、铅中 毒、肿瘤等。上述疾病可以表现为急性腹痛或再发性腹痛 。 二腹部以外疾病 再发性腹痛 每月均有发生, 至少连续3个月以上。发 作严重时可影响小儿正常的活动,而在发作间歇期表现正常 。在2岁以下的儿童中, 再发性腹痛常有器质性疾病; 学龄 前期和学龄期则仅有10%的病例有器质性疾病。 二腹部以外疾病 肿瘤引起的腹痛较常见 小儿胃肠道肿瘤主要表现为腹胀、腹痛、肠梗阻、呕 吐、呕血、便血和贫血等。 小儿原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤:临床主要为阵发性腹 痛,可扪及腹块,反复肠套叠,晚期消瘦及呕吐、便血等。 二腹部以外疾病 肿瘤引起的腹痛较常见 神经母细胞瘤:源于交感神经节和肾上腺髓质细胞的肿瘤 , 好发于5岁以下的小儿。原发于腹腔时出现腹痛、腹部肿 块、腹胀、呕吐,早期发生骨转移是该病的特点(表现为贫 血、发热、骨关节痛、突眼、肝脾肿大等),尿儿茶酚胺及 其代谢产物测定及腹部B超、CT、肿块活检有助于诊断。 肾母细胞瘤:婴幼儿最常见的实质瘤之一,腹部肿块和血 尿是其明显症状, 腹痛常不明显, 腹部B超、CT是必要的检 查。 二腹部以外疾病 铅中毒 有关儿童铅中毒的报告越来越多。铅中毒有急性与慢 性之分, 但无论急性、慢性,阵发性腹绞痛均为其特征,其 发作突然、多在脐周部,常伴有腹胀、便秘及食欲不振等。 查体时腹部体征不明显,无固定压痛点,肠鸣音多减弱。此 外,齿龈边缘可见铅线,为铅中毒特征性体征。周围血中可 见嗜碱性点彩红细胞,血铅和尿铅的增高可以确立诊断。 三外科性腹痛 常见疾病: 肠套叠: 有时易误诊为菌痢及急性胃肠炎,B超诊断性空 气灌肠和钡剂灌肠均有明确的诊断意义。 嵌顿疝: 在腹股沟部或阴囊出现不能自行复位的疼痛性 包块时,应首先考虑嵌顿疝,B超可鉴别嵌顿疝和鞘膜积液。 美克尔憩室炎:症状与阑尾炎相似,一般为持续性腹痛,压 痛的位置较一般阑尾炎偏高偏内,常伴腹泻和便血, 穿孔率 为55 %90%,临床上多诊断为阑尾炎而进行手术。 三外科性腹痛 常见疾病: 机械性肠梗阻:阵发性哭闹和腹痛, 同时伴有呕吐食物或 胆汁, 并停止排便排气。腹部正侧位摄片可明确诊断。 肝胆疾病: 阵发性右上腹疼痛,在小婴儿腹痛部位不明确 ,伴有呕吐,体征为右上腹压痛,有时可扪及包块。进行性肝 功能检查、B超和核磁共振、胰胆管造影检查能帮助诊断。 胰腺炎:小儿较成人少见,多为轻症,中上腹疼痛并常伴后 背和左肋部的放射疼痛, 伴恶心和呕吐, 压痛,血清和尿淀 粉酶增高。超声和CT有助于诊断,特别是CT扫描对胰腺有较 高的特异性和敏感性。 三外科性腹痛 常见疾病: 泌尿系统疾病:泌尿系感染、结石均可引起腹痛, 尿常规 改变有助于诊断。有时炎症肿胀的阑尾可刺激膀胱使尿液 中出现红细胞、白细胞, 易误诊为尿路感染。 阴囊急诊: 如睾丸及附件扭转, 有时也会腹痛,必须查腹 股沟和阴囊,如发现阴囊红肿、压痛,应考虑睾丸及附件扭 转和睾丸炎的可能。 肿瘤:卵巢肿瘤扭转或肿瘤引起的肠梗阻, 腹部可扪及肿 块, 可通过超声或CT检查帮助诊断。 四心理因素 非特异性腹痛 是一种常见的儿童心身疾病, 患病率在5%10%, 呈发 作性, 持续数十分钟或数小时而自行缓解; 疼痛并不剧烈, 可伴有恶心、呕吐等症状; 疼痛部位不定 ,以上腹部或者 脐周为多见;临床或实验室检查往往没有阳性发现。原因不 明,可能与情绪因素、家庭成员的过度焦虑等有关。 四心理因素 学校恐怖症 特点往往表现为在上学或即将要上学的时候, 出现强 烈的腹部不适,严重者类似急腹症,伴有恶心、呕吐等症状, 多数患儿还会出现紧张、焦虑等其他情绪症状。 儿童抑郁症 有的抑郁症除情绪症状外, 可主要表现为反复或持续 出现的躯体不适和植物神经症状,头痛、腹痛、腹部不适、 头晕、胸闷、无力、无欲望等,抑郁症状往往被躯体症状所 掩盖,所以又称隐匿性抑郁症。 四心理因素 进食障碍 是儿童期常见的心理障碍, 其中神经性贪食和异食症 可以导致儿童出现腹痛不适症状。 儿童癔症 癔症性腹痛往往在不良因素诱发下出现, 发病突然、 症状严重,可以伴有或不伴有呕吐,难以自控。消除不良因 素后症状突然消失,恢复迅速。腹痛发作时可以伴有痉挛发 作以及与解剖不相符合的瘫痪、失明、失聪、意识改变等 。 儿童精神分裂症 表现的腹痛症状往往与其精神症状如幻觉、妄想有关 。 五诊断腹痛的注意事项 严密观察, 及时随访可修正个别病例因就诊时间差异、 内脏解剖位置异常如异位阑尾、内脏扭转、腹痛程度判断 困难以及药物镇静止痛药、激素、抗生素对症状的影响而 导致的诊断偏差。 内科性疾病在不同时期可向外科性疾病转化,如过敏性紫 癜可致严重腹痛,早期系黏膜下出血刺激肠管发生痉挛所致 ,不需手术,但晚期病例若并发肠套叠、肠穿孔则需手术治 疗。 五诊断腹痛的注意事项 注意并存多发畸形,如阑尾炎同时伴有美克尔憩室炎、多 发性肠重复畸形、肠旋转不良伴膈疝等。 同时伴有消化道症状在外科性疾病较为多见,如急性阑 尾炎和肠套叠早期多为反射性呕吐; 有报道婴幼儿急性阑 尾炎时约有15%发生腹泻, 多数为盆腔位阑尾。 诊断功能性再发性腹痛应谨慎,需反复论证。诊断再发性 腹痛合并心理障碍因素时,必须有客观的心理测试检查。学 龄期儿童反复腹痛的病因比较复杂,涉及消化、循环、神经 、泌尿、生殖等多个系统疾病,说明器质性疾患为引起学龄 期儿童反复腹痛的重要原因。 五诊断腹痛的注意事项 小儿排便紊乱(包括婴儿排便困难 、功能性便秘 、功能 性粪滞留)、功能性消化不良、非特异性消化不良、肠易激 综合征、腹型偏头痛及吞气症等均可致腹痛。 近年对以腹痛为主要表现的上消化道疾病与幽门螺杆菌 ( HP) 感染的关系给予重视, 有研究表明幽门螺杆菌感染 为小儿腹痛的重要原因之一。 六五种视角看小儿腹痛 1、从年龄看腹痛 2、从疼痛特点看腹痛 3、从大便性状看腹痛 4、从腹部体征看腹痛 5、从伴随症状看腹痛 1.从年龄看腹痛 不同年龄的小儿的腹痛，其好发疾病亦各异。对于3岁以 下尤其小婴儿而言，其语言功能尚未发育完善，所以不能完全 用语言表达自己的感受，仅用哭吵来表达自己的不舒服，,这 一阶段多见肠套叠、小婴儿肠绞痛、嵌顿性疝以及肠道感染。 2.从疼痛特点看腹痛 阵发性疼痛或绞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或热敷后腹 痛减轻者，常为胃、肠、胆管等空腔脏器的痉挛； 持续腹痛加剧多见于胃肠穿孔；持续性钝痛，改变体位时 加剧、拒按，常为腹腔脏器炎症、包膜牵张，肿瘤以及腹膜脏 层受到刺激所致。 隐痛多见于消化性溃疡。 2.从疼痛特点看腹痛 急性腹痛不能耐受伴有其他症状如呕吐，便血，面色苍白 ，意识改变，可能是急腹症如肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、过敏 性紫癜、胃肠的扭转、胰腺炎等。这时候就不要轻易使用镇痛 药，不但掩盖病情，而且加重病情使之恶化。也不要热敷和揉 腹部了，应当立即禁食禁水而迅速去医院接受治疗。 2.从疼痛特点看腹痛 慢性反复发作的腹痛多呈隐痛能忍受，可伴随植物神经症 状如面色苍白，心率加快等，多见于再发性腹痛、慢性胃炎、 消化性溃疡、慢性肠炎、铅中毒、镰状细胞性贫血、腹型偏头 痛、腹型癫痫、肠激惹综合征、功能性消化不良等；对于功能 性病变如肠激惹综合征、功能性消化不良，这样的儿童应当养 成按时排便和规律进食的习惯。 2.从疼痛特点看腹痛 再发性腹痛疼痛是痉挛性或绞痛性的，多在脐周，也可在 腹部其它部位；可每日、每周、每月发作，或数月发作一次， 每次发作不超过1-3小时，可自行缓解；发作以晨起、下午34 点时比较多见，常于空腹或进餐时突然加重。再发性腹痛 90% 是功能性的，与生长过快导致的钙缺乏、植物神经失调，内脏 感觉高度敏感，胃肠动力功能失调，心理因素如突然受打击、 焦虑、忧郁症、学校恐怖症等有关。 2.从疼痛特点看腹痛 发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、绞 窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓 慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二指肠 溃疡、肠炎及病毒性肝炎等。但要注意有时慢性腹痛和急性腹 痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化 所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。所 以对那些原来有慢性腹痛的孩子，如果腹痛转为持续性或突然 剧痛的话，应注意急腹症的可能。 2.从疼痛特点看腹痛 腹部器质性病变的疼痛特点为： 持续性绞痛，阵发性加剧；局部压痛明显；有腹肌紧张 ；肠鸣音异常； 腹部功能性病变的疼痛特点为： 发作性钝痛，反复发作；局部压痛不明显；腹部柔软； 肠鸣音无改变。 2.从疼痛特点看腹痛 过敏性腹痛 如果腹痛是在食用牛奶、蛋类、鱼虾等食物后发生，一般为过 敏性腹痛，只要停止给小儿食用这类食物，腹痛就会好转。避 免暴饮暴食，或者过食冷饮，也可减少小儿腹痛。 腹型癫痫 引起的腹痛，会突然发作，突然自愈。腹痛消失后，小儿精神 及体力上均无异常。这种类型的腹痛，需要到医院做脑电图才 能确诊。 3.从大便性状看腹痛 小儿的腹痛一定要观察孩子的大便情况，有无大便，没大便几 天了和孩子的进食情况。 1.几天无大便伴腹胀者，可能是肠梗阻。 2.便脓血尤其在夏秋季节当注意是痢疾、出血性大肠杆菌性肠 炎等。 3.从大便性状看腹痛 3.大便呈蛋花汤样或者水样便，伴呕吐，尤其秋冬季节，多是 轮状病毒性肠炎。这种疾病多见于幼儿可能发生脱水、电解质 紊乱和代谢性酸中毒，注意给孩子多喝水。 4.如果有便秘与腹泻交替出现，应当注意不完全性巨结肠症和 肠激惹综合征，这种便秘可以用开塞露以通便。此外多吃富含 纤维素的食物，少喝碳酸饮料。 4.从腹部体征看腹痛 怎样检查孩子腹部的体征,一般的方法是：让孩子仰面躺在 床上，下肢弯起来，一边与孩子交谈，一边用温暖的手指平贴 在孩子的腹壁上，手指轻弯曲感觉孩子腹壁肌肉的紧张度。如 果柔软无抵触感，则一般病变较轻或者是功能性病变；如果腹 壁硬或者孩子不让抚摩腹部或者全腹疼痛，则大多是器质性病 变。 4.从腹部体征看腹痛 特别提醒 如果孩子腹痛是器质性病变，此时如果按揉儿童肚子，或 做局部热敷，就可能促进炎症化脓处破溃穿孔，形成弥漫性腹 膜炎。按揉腹部，只会刺激虫体，甚至引起胆道蛔虫症；蛔虫 还可能穿破幼儿娇嫩的肠壁，引起弥漫性腹膜炎；而盲目按揉 ，可能造成套入部位加深，加重病情。 5.从伴随症状看腹痛 1.应注意腹痛与发热的关系。先发热，后腹痛多为内科疾病如 上呼吸道感染、扁桃体炎常并发急性肠系膜淋巴结炎；反之先 腹痛，后发热多为外科疾病，如急性阑尾炎、继发性腹膜炎等 。 2.伴随恶心呕吐的多是消化道的病变；伴随咳嗽、发热的要注 意腹外器官的病变而导致的腹痛，如下叶肺炎所引起的牵涉痛 。 5.从伴随症状看腹痛 3.注意皮