内科课件06间质性肾炎

【内容，volumes】 间质间质 性肾肾炎 肾肾小管性酸中毒 【学时，times】 2小时时 间质性肾炎 （interstitial nephritis, IN） 【要求,demands】 掌握间质性肾炎的诊断要点； 熟悉间质性肾炎的临床表现； 了解间质性肾炎的病因、发病 机理； 肾间质-位于肾小球和肾小管之间，由细胞、基质和纤 维组成的疏松结缔组织构成，皮质较少，髓质 较多； 1.急性间质性肾炎（AIN） 【定义,definition】 是一组以肾间质炎细胞浸 润及 肾 小管变性为主要病理表现的急性肾脏 病，又称 急性肾小管间质性肾炎； 常见病因为： 药物过敏 感染 自身免疫性疾病 恶性肿瘤 代谢性疾病 病因不明 以下讨论药物过敏性AIN； 【发病机制,pathogenesis】 药物（最常见为抗生素、磺胺、 非甾体类抗炎药、抗惊厥药等）作 为半抗原+体内蛋白质（载体） 机体超敏反应 （包括细胞及体液免 疫） 肾间质及小管炎症； 由非甾体类抗炎药引起者，同时 可导致肾小球微小病变； 【病理,pathology】 光 镜(light microscopy) 病变主要在肾间质及肾小管。肾间质水肿， 弥漫性淋巴及单核细胞浸润，嗜酸性粒细胞 浸润，并偶见肉芽肿，肾小管上皮细胞退行 性变，肾小球及肾血管正常； 免疫荧光 (immunofluorescence microscopy 多阴性，由甲氧苯青霉素引起者有时可见 IgG及C3 沿肾小管基底膜呈线样沉积； 电 镜 (electron microscopy) 可进一步证实肾间质及肾小管病变。非甾 体抗炎药可引起肾小球脏层上皮细胞足突 广泛融合而致微小病变肾病； 【临床表现，clinical features】 在使用致病药物数日或数周后出现尿检异常、肾功 能损伤，尿量减少或无变化，腰痛，一般无高血压和水 肿，常伴有全身过敏症状； 全身过敏表现：常见药疹、发热及外周血嗜酸性细 胞增多，有时还可见关节痛及淋巴结肿大，但由非 甾体类抗炎药引起者此症状不明显； 尿化验异常： 常出现无菌性白细胞尿（可伴白细 胞管型，早期可发现嗜酸性粒细胞尿）、血尿及蛋 白尿（蛋白尿多呈轻度，但由非甾体类抗炎药引起 肾小球微小病变时可出现大量蛋白尿，呈现肾病综 合征表现）； 肾功能损害： 常出现急性肾衰竭，伴或不伴少尿。 常因肾小管功能损害，出现肾性糖尿，低比重尿及 低渗透压尿； 【诊断,diagnosis】 典型的病例常有： n 近期用药史； n 药物过敏反应； n 尿检异常； n 肾小管及肾小球功能损害； 一般认为有上述表现中前两条，再加上后 两条中任何一条，临床AIN诊断成立。但非典 型病例（尤其由非甾体类抗炎药引起者）必须 依靠肾活检确诊； 【治疗,treatment】 停用致敏药物：去除过敏原后，多数轻症 患者即可自行缓解； 免疫抑制治疗：重症病例可使用糖皮质激 素（如泼尼松每日30- 40mg，病情如好转后逐渐 减量，共服2-3个月），自 身免疫性疾病（免疫变态反应 ） 等免疫因素介导的间质性肾 炎，可给予激素及免疫抑制 剂治疗； 透析治疗：急性肾衰竭患者应及时进行透 析治疗； 2.慢性间质性肾炎 （CIN） 【定义, definition】 是一组以肾间质纤维化及肾小 管萎缩为主要病理表现的慢性肾脏 病，又称为慢性肾小管间质性肾 炎； 【病因及发病机制,etiology and pathogenesis】 多种多样，常见的有： n 中药：含马兜铃酸药物，如关木通、广防 己、青木香等； n 重金属：如铅、镉、砷等； n 放射线 n 其他：如巴尔干肾病等； 发病机制也非单一性，毒性反应可能为更常 见因素。毒物刺激肾小管上皮细胞和（或）肾 间质成纤维细胞释放炎症介质及促纤维化物质 导致CIN； 【病理,pathology】 肾脏常萎缩。 光 镜： n 肾间质呈多灶状或大片状纤维化 伴或不伴 淋巴及单核细胞浸润； n 肾小管萎缩乃至消失； n 肾小球出现缺血性皱缩或硬化； 免疫荧光：阴性； 电 镜：肾间质中可见大量胶原纤维束 ； 【临床表现，clinical features】 本病多缓慢隐匿进展； n 肾小管功能障碍：常首先出现，近端肾小管 重吸收功能障碍导致肾 性糖尿，甚至Fanconi综 合症；远端肾小管浓缩功 能障碍导致夜尿多，低比 重尿及低渗透压尿；肾小 管酸化功能障碍导致肾小 管性酸中毒； n 肾小球功能损害：早期肌酐清除率下降，随 之血肌酐逐渐增高，直至 进入尿毒症，出现相应症 状，如恶心、呕吐、厌食 等，双肾缩小，出现肾性 贫血及高血压； n 尿常规：轻度蛋白尿，少量红、白细胞及 管型； 【诊断,diagnosis】 确诊主要靠病理检查，临床疑诊 时即应尽早进行肾活检，根据病史和临 床病理特征进一步明确病因； 【治疗,tre