妇产科学胎盘早剥_1课件

胎盘早剥 复旦大学附属中山医院妇产科 黄卫红 定 义 M妊娠20周后或分娩期，正常位 置的胎盘在胎儿娩出前，部分 或全部从子宫壁剥离，称为胎 盘早剥(placental abruption) 。 1、孕妇血管病变 2、机械因素 1)外力 2)脐带牵引 3)宫腔内压力骤 减 3、子宫静脉压突然升高 4、其他 病 因 病 理 生 理 底蜕膜出 血 形成血肿 胎盘剥离 类类 型型 显性剥离 隐性剥离 混和性剥 离 显性剥离 revealed abruption 剥离面积大，出血 ，形成胎盘后血肿 ，当血液冲开胎盘 边缘，沿胎膜与子 宫壁之间经宫颈管 向外流出 隐性剥离 concealed abruption 胎盘边缘附着与 子宫壁上或胎膜 与子宫壁未分离 或胎头固定于骨 盆入口 混合出血 mixed hemorrhage 当血液达到一定 程度仍可冲开胎 盘边缘和胎膜经 宫颈管流出 当 出 血 达 到 一 定 程 度 血 液 仍 部分前置胎盘 显性出血 胎盘早剥 隐性出血 隐性出血（完全胎盘早剥、胎儿已死亡） 子宫胎盘卒中 胎盘后血肿 血液侵入子宫肌层 局部压力 肌纤维分离，甚至断裂、变性 浸及子宫浆膜层时 子宫表面呈蓝紫色瘀斑 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 消耗大量的凝血因子 凝血功能障碍 凝血功能障碍 剥离处的胎盘绒毛和蜕膜 大量凝血活酶 母体循环 出血增多 底蜕膜 出血 胎盘后胎盘后 血肿血肿 胎盘自附着处剥 离 血肿冲开胎盘边 缘 剥离面释放大量 组织凝血因子(III 因子) III因子进入母 体循环 激活凝血系统 DICDIC 肺、肾等器官 内Cap微血栓 纤溶系统激 活 纤维蛋白原 分解 l抗凝作用、 l干扰凝血酶/纤微蛋白原反应 l纤微蛋白多聚作用 l抑制血小板功能 FDP增加 凝血因子 耗竭 剥离面小 ，出血止 临床无症 状 纤微蛋白原 耗竭 2. 2. 病理变化病理变化 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 轻型重型 类型 外出血（显显性）内出血（隐隐性） 解剖变化 剥离面积积1/3 发病时间 多见见于分娩期多见见于妊娠期 主要症状 阴道出血腹痛 贫血、休 克 与出血量相当与出血量不符 子宫张力 软软、宫缩宫缩 有间间隙硬，板状，无间间隙 子宫大小 与孕周相符与孕周不符 腹部压痛 局部压压痛全子宫压宫压 痛，胎盘盘附着处处 明显显；若后壁胎盘盘，压压痛 不明显显 胎位 能查查清触诊诊不清 胎儿状态 多正常剥离面积积1/2，胎儿出血多 、贫贫血、死胎 产后检查 胎盘盘后血肿肿面积积小胎盘盘后血肿肿面积积大 辅助检查 (一 ) B型超声检查： 了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度 明确胎儿大小及存活情况 胎盘后血肿： 胎盘与宫壁间液性暗区 界限不清 胎盘增厚 胎盘边缘“圆形” 裂开 胎儿状况：胎动、胎心 1 1. . B B型超声检查型超声检查 辅助检查 nFetal heart rate tracing from a patient with placental abruption illustrates increased baseline intrauterine pressure and hypertonic uterus with frequent contractions. 2. 胎儿监护监护 3、实验室检查： 1) 了解贫血程度及凝血功能 2) 若有子痫前期，了解肝肾功能 等 3) 重症患者：DIC筛选试验 纤溶确诊试验 鉴别诊断 (一) M。前置胎盘：(与Sher I度鉴 别） 无痛性反复阴道流血 阴道流血量与贫血成正比 B超可鉴别 鉴别诊断(二) 先兆子宫破裂:(与Sher ,度鉴别 ） 子宫瘢痕史 分娩中出现强烈宫缩、腹痛、少量出血 、胎儿窘迫 多有头盆不称、梗阻性难产 检查：子宫病理缩复环 导尿有肉眼血尿 Comparison of Presentation of Abruption v. Previa v. Rupture placetal placetal uterus abruption previarupture abd. pain present absentvariable vag. blood old freshfresh DICcommon rarerare acute fetal common rarecommon distress 鉴别诊断 鉴别诊断 前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂 与发病有 关因素 经产妇经产妇 多见见常伴有子痫痫前期或外伤伤有头头盆不称、分娩梗 阻或剖宫产宫产 史 腹痛无发发病急， 腹痛剧剧 强烈子宫宫收缩缩 烦烦躁不安 阴道流血外出血，出血量与全身 症状呈正比 内、外出血； 出血量与失血不呈正比 严严重时时可有血尿 少量阴道流血 可出现现血尿 子宫软软 与妊娠月份一致 板样样硬 可比妊娠月份大 子宫宫下段有压压痛 可见见病理性缩缩复环环 胎位胎心胎位清楚 胎心一般正常 胎位不清楚 胎心弱或消失 胎位尚清楚 常有胎儿窘迫 阴道检查胎先露与手指之间间有软软 组织组织 感 胎先露与手指之间间无软软 组织组织 感 胎先露与手指之间间无 软组织软组织 感 胎盘检查无血块压块压 迹，胎膜破口 距胎盘边缘盘边缘 7cm 早剥部分有凝血块压块压 迹无特殊变变化 重型胎盘早剥先兆子宫破裂 诱因常有先兆子痫病史梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛发病急、剧烈强烈宫缩、阵发性腹痛 出血隐性出血或阵发性出 血,贫血 少量阴道出血、血尿,程度与 外出血量不成正比 子宫硬如板，压痛，较孕 周大， 宫底持续升高，子宫下段有压 痛、出现 病理性缩复环 胎儿出现窘迫或死亡多有窘迫 胎盘母体面有凝血块或压 迹 无特殊变化 化验血红蛋白进行性降低无特殊变化 B超胎盘位置正常无特殊变化 并发症 DIC与凝血功能障碍 产后出血 急性肾功能衰竭 羊水栓塞 治疗 1、纠正休克 2、及时终止妊娠 原则：一旦确诊，必须 及时终止妊娠 方法：根据胎次、 早 剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫 口开大等情况而定 方式：1) 经阴道分娩 2) 剖宫产 （1）经阴道分娩： 经产妇一般情况较好 出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者 （2）剖宫产： 重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能 在短时间内分娩者； 胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫； 重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病 情恶化，但不能立即分娩者； 破膜引产后，产程无进展者 治 疗 防止产后出血： 产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征 分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫 必要时行全子宫切除术 凝血功能障碍处理 输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小 板 肝素：血液高凝状态下尽早使用 抗纤溶剂 治 疗 预防肾功能衰竭 尿量30ml/h，及时补充血容量 尿量17ml/h或无尿，肾功能衰竭 20%甘露醇500ml iv.gtt or 速尿40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析 预 防 加强产前检查，积极预防与治疗妊高征 加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎 者 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤 纠正胎位操作须轻柔 分娩时避免宫腔内压骤然降低 病例 一孕妇3