医学牙髓病及根尖病课件

牙髓病与根尖周病 第六章第六章 乳牙的生理解剖特点及意义乳牙的生理解剖特点及意义 乳牙的生理解剖特点及意义 1、乳牙硬组织薄，钙化度低，尤其在 牙颈部，牙本质小管粗大，渗透性 强。故牙髓易受外界细菌侵犯，临 床上闭锁性牙髓炎chronic closed pulptitis多见。 2、乳牙硬组织薄，髓腔与牙体表面距 离近，龋损易达牙髓。 乳牙硬组织特点 乳牙的牙髓腔形态和牙齿外形一致，与恒牙相比有如下特点 乳牙硬组织特点 3、相对牙体来说，髓腔大，髓角高 ，以近中颊角尤为明显。 4、髓底副根管和副孔多，牙髓感染 后易通过髓底副根管和副孔侵犯根 分歧furcation area ，且此时牙髓可 为活髓。即：乳牙根尖炎时可为活 髓。 5、根和根管的数目。 乳牙根和根管 乳 前 牙：单根单根管 上乳磨牙：三根三根管 下第一乳磨牙：二根 下第二乳磨牙：二根 2根管型 3根管型* 4根管型 3根管型 4根管型* 乳牙根和根管 下第一乳磨牙：二根 2根管型 3根管型* 4根管型 牙髓组织特点 1、乳牙的牙髓细胞丰富，胶原纤维 较少且细，根尖部胶原纤维较其 他部位多，亦有增龄性变化。 2、乳牙牙髓中部的血管粗细相混， 边缘部血管细；恒牙牙髓中部血 管粗，边缘部血管细。 乳牙的生理解剖特点及意义 3、乳牙牙髓的神经纤维呈未成熟状，分布比恒牙 稀疏，边缘神经丛少，Raschkow（腊施柯）神经 丛的神经纤维也少，从神经丛进入造牙本质细胞 层的神经细胞甚少，进入前期牙本质的神经纤维 更少，达到钙化牙本质层的神经纤维尤不明显， 这是乳牙感觉不敏感的原因之一。乳牙冠中部组 成神经纤维束的神经纤维多为无髓鞘纤维，即使 有髓鞘纤维，髓鞘也不如恒牙发达。 牙髓组织特点 4、乳牙牙髓中的淋巴管的有无是 有争议的，至今尚无有力证据证 明其存 在。 5、为完成乳、恒牙的顺利替换， 乳牙牙根存在生理性根吸收过程 ，在该过程中牙髓组织会发生改 变。 牙髓组织特点 牙根及根尖组织的特点 乳牙萌出后1-1.5年牙根完全形成；替换前3 -4年牙根开始吸收。乳牙根完全形成到根开始 吸收之间，为乳牙根的稳定期。此时，牙髓病 ，根尖病的治疗效果较好。 1. 牙槽骨骨质疏松代谢活跃，对治疗反应良好 。 注意：其下方有恒牙胚存在。 2. 根尖牙周膜宽，纤维组织疏松，纤维不成束 ，故乳牙根尖炎易从牙周膜扩散，龈沟袋排 脓引流。 3. 乳牙根的稳定期。 乳牙的牙髓状态判断 The diagnosis of pulp station in primary teeth 1、疼痛史 History of pain 乳牙的牙髓状态判断 自发痛 spontaneous toothache 2. 露髓和出血 Pulpal exposures and hemorrhage 乳牙的牙髓状态判断 龋源性露髓孔 carious pulp exposure site 3. 乳牙牙髓活力测验 Pulp tests in primary teeth 乳牙的牙髓状态判断 牙髓电测量仪(electrical pulp tester) 牙髓温度测量(thermal test) 4. 叩诊和牙齿动度检查 Percussion and mobility 乳牙的牙髓状态判断 5. 牙龈肿胀和瘘管 Abscess and fistula 乳牙的牙髓状态判断 6. X线检查 Radiographic Interpretation 乳牙X线片可观察： 龋病的深度及与髓腔的关系 髓腔内有无钙变，有无牙体内吸收 根尖周组织病变的状况和程度 乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收 恒牙牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受损等 乳牙牙髓病 （一）分类及诊断要点 急性牙髓炎(acute pulpitis) 慢性牙髓炎(chronic pulpitis) 牙髓坏死(necrosis of pulp) 牙髓变性(pulp degeneration) 1. 急性牙髓炎 【病因】 牙体手术治疗后 意外创伤 慢性炎症急性发作 【表现及诊断】 自发痛 刺激痛 也可有叩痛 探痛 x线片：牙周膜可增宽 2. 慢性牙髓炎 【病因】 龋病（绝大多数来源于此） 急性炎症转化 【分类】 慢性闭锁性牙髓炎 慢性开放性牙髓炎 慢性溃疡性牙髓炎 慢性增生性牙髓炎 【表现及诊断】 症状轻重不一，相差较为悬殊 慢性溃疡性牙髓炎特征： 深龋、已穿髓、牙髓仍有活力 增生性牙髓炎特征： 深龋、已穿髓、有息肉 闭锁性牙髓炎特征： 需与深龋相鉴别 3.牙髓坏死（necrosis of pulp） 常是牙髓炎症发展的自然结局 牙髓坏疽（gangrene of pulp） 【病因】 牙外伤、细菌感染、毒性药物作用 【表现】 多无症状，但牙齿多有变色 开髓后多有恶臭 x线片多有根尖周炎的改变 【诊断】 牙髓无活力，有牙髓炎或牙外伤史 ，牙齿变色等。开髓不痛，多有恶臭 。儿童易出 现部分牙髓坏死。 炎症、外 伤、活髓 切断术后 、盖髓术 后 4. 牙髓变性（pulp degeneration） 在乳牙多见的是牙体吸收 牙体吸收（resorption of teeth） 生理性吸收 病理性吸收 内吸收 外吸收 【诊断】x线片的典型表现 乳牙牙髓炎和根尖炎的特点 牙髓炎的特点 、早期症状不明显，疼痛史的有无不能作为乳 牙牙髓炎的绝对诊断标准。 一旦出现自发痛，可说明牙髓有广泛的炎症 、不同程度牙髓坏死；但无自发痛史不能说明牙 髓无炎症存在。 乳牙牙髓炎多为慢性过程，出现急性症状时 ，常为慢性炎症急性发作。 乳牙牙髓炎和根尖炎的特点乳牙牙髓炎和根尖炎的特点 牙髓炎的特点 、由于乳牙的解剖特点，即使临床上未见龋 源性露髓孔也可能有牙髓炎的存在；针尖大的 露髓孔，牙髓炎的范围也可能是广泛的炎症， 甚至是牙髓坏死；露髓处有较多出血时，表明 牙髓有广泛的炎症。 3、线片上应无根尖病变。 乳牙牙髓炎和根尖炎的特点 根尖周炎的特点 、乳牙根尖炎有时可为活髓。 、牙髓炎症细胞可刺激破牙本质细胞、破骨 细胞活跃，加之钙化度低，易引起根吸收。特 别是在根的不稳定期，病理性根吸收生理性 根吸收速度快，临床治疗困难。 、由于乳牙牙槽骨疏松，血运丰富，骨皮质 薄，根尖周感染扩散迅速，达骨膜下。 乳牙牙髓炎和根尖炎的特点 、乳牙慢性根尖炎出现的脓肿和瘘管与牙 根形态和走向有关，脓肿和瘘管的出现是乳 牙慢性根尖炎的可靠诊断依据。 、由于乳牙根尖周炎有时可为活髓，故乳 牙牙髓炎和根尖炎的区别主要靠线片。 、乳牙慢性根尖炎可侵犯恒牙胚；恒牙胚 受侵犯是乳牙拔牙的重要指征。 乳牙、恒牙牙髓炎的比较 l 乳牙 恒牙 l早期症状 不明显、不典型 一般有典型症状 l病程 一般为慢性 急慢性均可见 l牙髓活力 无可靠方法 有成熟可靠方法 l牙龈肿胀、瘘管 无 无 lX线片 无病变 无病变 乳牙 恒牙 1.牙髓 死髓or活髓 死髓 2.病变常见部位 根分歧 根尖 3.根吸收 常见 轻 4.急性牙槽脓肿 快 重 5. 乳牙、恒牙根尖炎的比较 乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的 l去除感染与炎症，消除疼痛 l保护继承恒牙的正常发育 l维持良好的咀嚼功能 l尽可能保持乳牙列的生理完整性 乳牙的牙髓治疗 Pulp treatment in primary teeth Pulpotomy in Primary Teeth Pulpectomy in Primary Teeth 盖髓术（pulp capping） 是一种用药物覆盖于近髓的牙本质上或露 髓的牙髓创面上，使牙髓病变恢复的保存全部 生活牙髓的治疗方法。前者为间接盖髓术（ indirect pulp capping）；后者为直接盖髓 术（direct pulp capping）。 乳牙的牙髓治疗 【盖髓剂应具备的性能】 具有良好的生物相容性，对牙髓无刺激性和 无毒性； 具有促进牙髓组织修复再生能力； 有较强的杀菌、抑菌能力和渗透作用； 药效稳定而持久，使用方便。 【盖髓剂】氢氧化钙制剂（Dycal等）、氧 化锌丁香糊剂、氧化锌碘仿糊剂 【垫底材料】 玻璃离子水门汀类 氧化锌丁香油粘固粉 分为 间接盖髓术： 适应症 直接盖髓术: 适应症 深龋近髓、外伤牙 冠折断近髓、症状 轻微的轻度牙髓充 血 备洞时的意外露髓， 露髓孔直径1mm 间接盖髓术的治疗步骤 去腐、备洞。 窝洞消毒：5.25%次氯酸钠，3%双氧水交替 冲洗干净再用生理盐水冲洗，然后干燥 盖髓：洞底放置盖髓剂 充填：垫底、充填。可暂封4-6周后永久性 充填。 Indirect pulp-capping technique. A, medicament, either zinc oxide-eugenol cement, calcium hydroxide. B, materials for temporary restoration. Following repair, both materials are removed along with softened caries, and final restorations are placed. 直接盖髓术的治疗步骤 局部麻醉 橡皮障隔湿 去净软化牙本质 窝洞消毒：5.25%次氯酸钠，3%双氯水交 替冲洗干净再用生理盐水冲洗，然后干燥 盖髓：盖髓剂置于洞底特别露髓处。 充填：垫底、充填。可暂封4-6周后永久 性充填。 Direct pulp-capping technique. A, capping material covers pulp exposure and the floor of the cavity. B, protective base of zinc oxide-eugenol cement. C, amalgam restoration 间接盖髓术与直接盖髓术 乳牙冠髓切断术 (Pulpotomy in Primary Teeth) 乳牙的牙髓治疗 乳牙冠髓切断术 (Pulpotomy in Primary Teeth) 目的:去除感染的冠髓，保留 未感染的根髓。 适应症：乳牙的深龋、各种早期牙髓炎。（感 染仅限于冠髓） 具体临床情况： a、无自发痛史，临床检查无松动、扣痛， 牙龈无红肿和瘘管。 b、深龋去净腐质露髓或去净腐质极近髓。 c、X线片无异常。 乳牙冠髓切断术 (Pulpotomy in Primary Teeth) 乳牙冠髓切断术 (Pulpotomy in PrimaryTeeth) 禁忌症：牙髓感染侵犯根髓，形成 牙髓弥漫性炎症，甚至侵犯根尖 周组织。 方法： FC 冠髓切断术 (Pulpotomy using formocresol) 戊二醛冠髓切断术 (Pulpotomy using Glutaraldelyde) 氢氧化钙冠髓切断术(Pulpotomy capping with Calcium Hydroxide) 乳牙冠髓切断术 (Pulpotomy in Primary Teeth) FC冠髓切断术 (Pulpotomy using formocresol) 该方法是用FC反复处理使根髓固定、木 乃伊化。 其主要组织学变化为：一般术后三天内 FC接触的牙髓，牙髓被固定，嗜酸性变， 进而纤维化；根尖部牙髓可正常。 FC Pulpotomy的问题 随着FC法的被广泛应用，人们发现了严 重的根内外吸收现象，并逐渐认识到对残留的 根髓进行彻底的消毒、固定、木乃伊化是不可 能的，未完全固定的根髓会出现肉芽组织性变 ，造成根内外吸；同时，过度的FC处理会造成 FC的根外渗透，刺激根尖，造成根外吸收。通 常认为这种治疗法残留的根髓处于半失活状态 ，并伴有慢性炎症，预后中有瘘管和内吸收出 现。 戊二醛冠髓切断术 Pulpotomy using Glutaraldelyde 2%戊二醛为大家所熟悉，它具有毒性低，渗透作用自 限性，仅使相接触的牙髓的表面发生凝固性坏死，临床 成功率较高。 戊二醛的优点： a、对组织的作用是有自限性的，其分子不渗透出根 尖孔； b、对组织蛋白的凝固性坏死是不可逆的，且立即固 定，而FC所需时间长； c、其毒性低于FC； 最适浓度为2%。 FC、Glutaraldelyde冠髓切断术操作要点： 1、无痛 2、无污染（无菌操作、隔湿rubber dam、防止 再次污染） 3、直视下牙髓状况再次确诊（冠髓是否成形、 出血情况、去除冠髓后能否止 血） 4、药浴时切忌棉球过饱和 5、盖髓剂置于根管口处，不要放在髓底上，切 忌向牙髓方向加压 6、充填中的防微漏（双层垫底、充填材料的选 择、预成冠的应用） 氢氧化钙活髓切断术( vital pulpotomy capping with calcium hydroxide) 牙本质桥中的钙的来源：来源于血钙。 Ca(OH)2的抑菌作用： 术后的组织学变化：凝固性坏死层；炎 症浸润带；正常牙髓。 问题：氢氧化钙应用于活髓切断术，易 造成术后根内外吸收。 Step-by-step technique in one-appointment formocresol pulpotomy. A, exposure of pulp by roof removal. B, coronal pulp amputation with a round bar. Hemostasis with dry cotton. C, application of formocresol for 1 min. D, following formocresol removal, zinc oxide-eugenol base and amalgam are placed. Successful pulpotomy one year following treatment Final failure of formocresol pulpotomy, mandibular first primary molar. Root resorption and bone loss. The tooth was extracted. Massive internal resorption (arrows) of primary mandibular molars after calcium hydroxide pulpotomy. 4. 干髓术 是用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚 甲醛干髓制剂覆盖于根髓断面，通过干髓剂的 作用，使根髓干燥、硬化、固定，成为无菌干 化组织的治疗方法。 【适应证】 乳磨牙牙髓炎。 【治疗步骤】 第一次：牙髓失活 第二次：干髓充填 【注意事项】 失活剂不选用亚砷酸 失活剂上方可以放置丁香油棉球 熟悉乳牙的髓腔结构 乳牙根管治疗术 Pulpectomy in Primary Teeth 乳牙的牙髓治疗 乳牙根管治疗术 (pulpectomy) 目的 去除感染物质，维持牙齿于功 能状态直到正常脱落，不给恒牙列和 儿童带来危害。 适应症 各型急慢性牙髓炎、根 尖炎和牙髓坏死。 乳牙根管治疗术 (pulpectomy) 禁忌症 a、根吸收在三分之二以上； b、根尖周广泛的病变，或病变波 及恒牙胚；髓底较大的穿孔； 牙源 性囊肿和滤泡囊肿的存在； c、根管弯曲不通。 乳牙根管治疗术 (pulpectomy) 乳牙根管充填材料的要求： a、对根尖组织无刺激性；对根内残留组织无凝固作用； b、有稳定的抗感染能力； c、超充的材料易被吸收； d、易被充入根管，必要时易被取出； e、与根管壁应有粘接性且不收缩； f、不溶于水； g、不使牙齿变色； h、X线显影； i、可促进根尖组织的钙化，或硬组织的形成，封闭根尖孔 ； j、对牙龈组织无害； k、不形成影响继承恒牙胚的硬组织团块。 乳牙根管充填常用的材料： 丁香油氧化锌糊剂 氧化锌碘仿糊剂 氢氧化钙碘仿糊剂 抗生素糊剂 乳牙根管治疗术 (pulpectomy) 临床操作要点： a、X线片 b、摘除牙髓（局部麻醉或化学失活金 属砷，三聚甲醛等） 禁忌用三氧化二砷 c、根管预备 d、根管消毒 e、根管充填 f、牙体修复，预成冠的应用 术后医嘱和定期复查 注意乳牙不能做塑化治疗。 乳牙根管治疗术 (pulpectomy) Root canal obturation and crown restoration for a pulpless primary molar. At the first appointment, following mechanical and chemical canal preparation, medicament is sealed in place for one week. The canal is obturated at the second appointment with resorbable zinc oxide-eugenol cement. A, Zinc oxide-eugenol cement for root canal filling. B, phosphate of zinc cement. C, stainless steel crown. Post-operate six months later Pre-operate Three-year successful root canal filling of mandibular second primary molar. The canals have been thoroughly filed and irrigated at the first appointment and medicated with formocresol (FC) or camphorated parachlorophenol (CP). At the second appointment, the canals were filled with resorbable zinc oxide- eugenol cement. 年轻恒牙牙髓病、根尖周病 年轻恒牙的生理解剖特点及意义 年轻恒牙的组织学特点： a、年轻恒牙矿化度低，易脱矿，一旦发生龋齿，进展迅速 ； b、牙本质小管粗大，感染易侵犯牙髓，且牙本质敏感； c、由于是新萌出的牙，继发性牙本质很少，相对而言髓腔 大，髓角高，易受外界感染； d、由于根尖孔较大，髓腔内血液丰富，发生感染时易扩散 ，但其抗感染能力强，如能及时治疗，牙髓可恢复，这为 年轻恒牙尽量保存活髓提供了生理基础； e、年轻恒牙在萌出后35年牙根才能发育完成，在此之前 ，保存活髓，尤其是保存活的根尖牙乳头是牙根继续发育 的关键，根尖诱导成形术的必要性。 年轻恒牙牙髓病、根尖周病的临床特点 l1、 牙髓炎多由龋病、外伤、牙齿结构异常 引起。 l2、龋病引起的牙髓炎多为慢性炎症，其急性 牙髓炎多为慢性牙髓炎的急性发作。 l3、根尖周病多为牙髓炎症及牙髓坏死的继发 病 l4、年轻恒牙牙髓和根尖周组织疏松，血运丰 富，发生炎症易扩散，及时治疗炎症易恢复 。 年轻恒牙牙髓病、根尖病的诊断和治疗 病因： 龋齿、外伤、牙齿畸形（畸形中央尖折断 、畸形舌侧窝沟的继发龋）等。 治疗原则 尽量多地保存活髓、尤其是 保存活的根尖牙乳头使牙根继续 发育完成。 年轻恒牙牙髓病、根尖病的治疗 直接盖髓术 direct pulp capping 适应症: 意外露髓小于1mm；外伤露髓在45 小时之内。 禁忌症: 软的腐质未去净而露髓；外伤时间长；有自发痛史 。 盖髓剂: 氢氧化钙制剂。如：Dycal，Life，Alkaliner等。 优点:强碱性可中和细菌的酸性产物，亦可抑制细 菌的生长。 年轻恒牙牙髓病、根尖病的治疗 直接盖髓术 direct pulp capping 操作要点: 1、严格的隔湿、消毒、防污染。 (Rubber dam) 2、操作中注意冷却，尽量减少对牙髓的刺激。 3、盖髓剂应置于露髓孔处，切忌向牙髓方向加压 。 术后复查: 年轻恒牙牙髓病、根尖病的治疗 冠髓切断术 Pulpotomy 目的: 去除感染的冠髓，保存非感染的根髓，促进牙根继续 发育完成。 适应症: 深龋露髓、急慢性牙髓炎仅限于冠髓、外伤露髓、 畸形中央尖折断。 禁忌症: 弥漫性牙髓炎（有自发痛史）、急慢性根尖炎。 盖髓剂: 氢氧化钙制剂等 操作要点: 注意与乳牙FC、Glutaraldelyde冠髓切断术的区别 a、无痛 b、无污染（无菌操作、隔湿rubber dam、防止再次污染） c、直视下牙髓状况再次确诊（冠髓是否成形、出血情况、去除冠 髓后能否止血） d、操作中注意冷却，尽量减少对牙髓的刺激。 e、创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残片。 f、盖髓剂应置于露髓孔处，切忌向牙髓方向加压。 g、充填中的防微漏（双层垫底、充填材料的选择、预成冠的应用 ） 追踪观察和术后评估（临床X线观察） 成功指标: 牙髓活力正常、牙根继续发育、无根内外吸收、根尖无病变、有牙 本质桥形成。 Calcium hydroxide pulpotomy, young permanent molar. A. Pulp of the first permanent molar exposed by caries. B. Calcified dentin bridge over vital pulp in canals. Note open apices. C. Pulp recession and continued root development indicative of continuing pulp vitality. A 年轻恒牙牙髓病、根尖病的治疗 根尖诱导成形术 Apexification 概念： 年轻恒牙出现牙髓感染、坏死分解或 根尖周病变但牙根尚未发育完成时，用根 管内治疗的方法诱导牙根继续发育，根尖 孔缩小或闭锁，成为根尖诱导成形术。 牙齿萌出后牙根发育所依赖的组织 l1、根尖部残留的生活牙髓 l2、根尖端的牙乳头 l3、