先兆早产课件

雷婷婷 2016年10月13日 早产 1、基本概念 2、分类 3、高危因素 4、病因 5、发病机制 6、预测 7、治疗 8、预防 9、护理措施 基本概念 早产是指妊娠满28周至不足37周（196-258日）胎儿娩 出称为早产。此时娩出新生儿称为早产儿，体重为 1000-2499g，早产儿各器官发育尚不够健全，出生越 早，体重越轻，预后越差，对缺氧耐受能力差，新生 儿发病率高，死亡率高，同时，早产儿的远期并发症 如脑瘫、进行性发育落后、慢性肺部疾病、视觉及听 觉缺陷也将会增加。 近年来由于早产儿治疗和监护手段的进步，其生存率 明显提高，伤残率下降。国外学者建议将早产定义时 间上限提前到妊娠20周或24周。 分类 1、自发性早产:最常见，约占45%。机制：孕酮撤退; 缩宫素作用；蜕膜活化。 2、未足月胎膜早破早产：营养不良；宫颈功能不全； 宫内感染等。 3、治疗性早产：因母体或胎儿健康原因不允许继续 妊娠，未满37周采取引产或剖宫产终止妊娠。常见： 子痫前期、胎儿窘迫、胎儿生长受限、胎盘早剥、妊 娠合并症(如慢性高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病 )、前置胎盘出血、胎儿先天缺陷等。 高危因素 1晚期流产史者：有早产史的孕妇早产再发风险是 没有早产史孕妇的68倍。 2 宫颈手术史及宫颈机能不全：宫颈锥切、LEEP 术后、反复人工流产扩张宫颈、子宫畸形等病史者 早产风险增加。孕妇有宫颈机能不全，或妊娠期14- 28周，宫颈长度35岁。 13 体重指数40h/周。 14 反复出现规则宫缩，如宫缩4次/h。 15 妊娠22-34周，阴道后穹窿分泌物中胎儿纤维连 接蛋白（fFN）阳性者。 16 其他因素：如未常规孕期保健、流动人口等。 病因 早产原因主要有四个方面： （1）炎症，多发生于32周前（40%） （2）底蜕膜出血（胎盘早剥）（40%）：可以发生在 任何孕周； （3）子宫过度膨胀、宫颈机能不全（10%）（双胎， 羊水过多，子宫畸形等）； （4）内分泌变化导致分娩过早发动：多发生在32周后 （25%），提前激活了胎儿下丘脑-垂体-肾上腺系统。 发病机制 临床研究证实2428周的早产90%以上与感染有关，30 周前的早产80%的是由于感染所致，而3436周的早产 因感染所致者只占到15% 宫内感染主要有四条途径 由下生殖道上行性感染;通过血行传播途径经胎盘 扩散;由腹腔经输卵管逆向播散;侵入性操作,如羊 膜腔穿刺、经皮胎儿血取样、绒毛取样、脐血穿刺等 。其中经阴道、宫颈的上行感染为主要途径。病原菌 主要是细菌，多数病原菌来源于阴道，主要病原菌为 ：B族链球菌、大肠杆菌、尿素原体、类杆菌属、阴道 加德纳氏菌、梭形杆菌、和人型支原体等，多数是毒 力相对较低的条件致病菌，病毒感染少见。 先兆早产 （1）妊娠在2837周; （2）胎膜完整; （3）子宫收缩规则或不规则，伴宫颈管进行性缩短; 早产临产 （1）规律宫缩（20分钟 4次，或60分钟 8次）， 伴宫颈进行性改变; (2)宫颈扩张1cm以上, 宫颈缩短80%; (3)阴道流血； （4）对于早产临产者即规律宫缩伴有宫口开大3cm以 上的早产临产者，早产一般是不可避免的。 早产的预测 1.阴道超声检查：宫颈长度25mm，或宫颈内口漏斗 形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大。 2.阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（fFN）检测：一般 以fFN大于50ng/ml为阳性，提示早产风险增加；若 fFN阴性，则1周内不分娩的阴性预测值达97%，2周内 不分娩的阴性预测值达95%。 治疗 抑制宫缩 （1）2肾上腺素能受体兴奋剂 （2）硫酸镁（Magnesium sulfate） （3）钙通道阻断剂 （4）前列腺素抑制剂 （5）缩宫素受体拮抗剂 肾上腺皮质激素 孕激素 抗生素 （1）2肾上腺素能受体兴奋剂 （Betamimetics） 研究显示，2肾上腺素能受体兴奋剂可减少约13 的48小时内的早产和7天内的早产，其抑制宫缩作用 明确。2肾上腺素能受体兴奋剂母体副作用相对较 多，常见的有恶心、头痛、低钾、心动过速、胸痛 、长时间应用可导致高血糖，偶有发生肺水肿、心 肌缺血等，长期应用也可能会出现胎儿及新生儿的 副作用如：心动过速、低血糖、低血钾、低血压、 高胆红素、偶有脑室周围出血等。 禁忌症：明确的心脏病、心率不齐、糖尿病、甲状 腺功能亢进、羊绒炎等。应用期间需监测呼吸、心 率、氧饱和度、电解质、定期监测空腹血糖等。 盐酸利托君（安宝） 盐酸利托君，又名盐酸羟苄羟麻黄碱，为 - 拟交感 神经药，属于肾上腺素能 2 受体激动剂，主要作用 位置是子宫肌层，通过与子宫平滑肌细胞膜上 2 受 体结合，激活腺苷酸环化酶，细胞内 cAMP 浓度升高 ，降低细胞内游离钙的浓度，使子宫平滑肌松弛。本 化合物是美国 FDA20 年来批准的唯一用于预防早产的 药物。 安宝用量用法 1.静滴：取本品100mg用500ml5%葡萄糖静滴，初始剂量 5滴/分，根据宫缩情况进行调节，最大35滴/分，宫缩 抑制后持续滴注12小时，停止滴注前30分钟改口服每 46小时1次。静滴输液量每日不超过2000ml,以防肺水 肿。 2.口服：本品10mg（1片）。头24小时内通常口服剂量 为每2小时10mg，此后每46小时1020mg，每日总剂 量不超过120mg。 安宝使用药物反应 静脉输注常出现孕妇和胎儿心率增加，还可有震颤恶 心呕吐头痛红斑及神经过敏心烦意乱焦虑不适等。 口服影响较轻，可使母体心率略有增加，但对母体血 压及胎儿心律影响很小或无影响。1015%的患者有震 颤。 其它少见的有恶心、皮疹、心律 心率120次/分，应减滴速， 140次/分，应停药。 安宝使用注意事项 1.本品禁用于妊娠不足20周和分娩进行期（子宫颈扩 展大于4cm或开全80%以上）的孕妇。 2.本品对2受体的激动作用选择性不强，它同时也作 用于1受体，故可发生心悸、胸闷、胸疼和心律失常 等反应，反应严重者应中断治疗。有严重心血管疾患 的病人禁用。 3.本品可以升高血糖及降低血钾，故糖尿病病人及使 用排钾利尿剂的病人慎用。本品能通过胎盘屏障使新 生儿心率改变和出现低血糖，应密切注意。 4.静脉注射时，还可有震颤、恶心、呕吐、头痛和红 斑以及神经过敏、心烦意乱、焦虑不适等不良反应。 口服还可有心率增加、心悸和震颤、恶心和颤抖、皮 疹和心律失常等反应。 5.与糖皮质激素合用，可出现肺水肿，极严重者可导 致死亡。 6.溶液变色或出现沉淀或结晶，则不可再用。 安宝使用禁忌症 分娩前有任何原因的大出血，特别是前置胎盘及胎盘 剥弱 （2）硫酸镁（Magnesium sulfate） 硫酸镁作为宫缩抑制剂应用的时间很长，但Cochrane database 荟萃分析表明，同其他宫缩抑制剂一样硫酸 镁不能减少早产的发生。建议在完成促胎儿肺成熟后 应该及时停用。近几年的研究显示硫酸镁对于32周前 的早产的应用可以一定程度上减少新生儿的大运动脑 瘫的发生。 应用期间监测膝腱反射、呼吸、尿量和心率，重症肌 无力、肾功能不全者禁用。 关于硫酸镁的用法，硫酸镁5g加于0.9%生理盐水250ml 中，在30-60分钟内滴完。以后1-2g/h剂量维持，每日 不超过30g。 硫酸镁应用最新指南 美国食品药品监督管理局（FDA）建议硫酸镁在早产 治疗中的应用不超过5-7天。据此，硫酸镁从妊娠A类 药物降为D类药物，而且其药品说明书也包括了这项 警告信息。长期使用硫酸镁可能与胎儿和新生儿骨脱 钙和骨折相关。美国妇产科意识学会（ACOG）和母 胎医学会（SMFM）继续支持在合适的情况下合理的 短时间应用硫酸镁（通常不超过48小时），包括（1） 预防和治疗子痫前期/子痫的抽搐；（2）对可能小于 32周早产的胎儿神经保护；（3）对于一周内可能早产 的孕妇，用于短时间延长妊娠（可达48小时），以争 取使用糖皮质激素促胎肺成熟的时间。 不推荐在孕34周之后和24孕周前应用硫酸镁，而对于 23孕周的患者可根据具体情况决定。 硫酸镁使用注意事项 1)呼吸需大于16次/min， 2)尿量需大于400ml/d，大于17ml/h, 3)膝反射存在, 4)如有镁中毒，及时应用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注 解毒。 5)原发症状是否改善 硫酸镁使用不良反应： 1 静脉注射硫酸镁常引起潮热、出汗、口干等症状 ，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心慌、头晕， 个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消失。 2 肾功能不全，用药剂量大，可发生血镁积聚，血镁 浓度达5mmol/L时，可出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反 应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑制，血镁浓度 达6mmol/L时可发生呼吸停止和心律失常，心脏传导阻 滞，浓度进一步升高，可使心跳停止。 3 连续使用硫酸镁可引起便秘，部分病人可出现麻痹 性肠梗阻，停药后好转。 4 极少数血钙降低，再现低钙血症。 5 镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高血镁症，表 现为肌张力低，吸吮力差，不活跃，哭声不响亮等， 少数有呼吸抑制现象。 6 少数孕妇出现肺水肿。 膝反射检查方法 膝反射：反射中枢在腰髓第24节。检查方法 ：被检查者仰卧位，检查者左手托起双下肢，使膝关 节屈曲呈120左右；或被检查者坐位，一侧下肢膝关 节呈90屈曲，另一侧下肢架于其上，小腿自然悬垂 。检查者用右手持叩诊锤，轻叩髌骨下方的股四头肌 腱。 正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。 （3）钙通道阻断剂(Calcium channel blockers) 最常用的治疗早产的钙通道阻断剂是硝苯地平（ nifedipine）。 作用机制是抑制钙通过平滑肌细胞膜上钙通道重吸收 。Cochrane database 综述显示钙通道阻断剂抑制宫缩 的作用与2肾上腺素能受体兴奋剂类似，能一定程度 减少早产和延长孕周。相比于2肾上腺素能受体兴奋 剂硝苯地平的副作用少，对胎儿无明显副作用，对母 体副作用相对轻微，主要有低血压、头晕、心动过速 、潮热。 禁忌症：左心功能不全、充血性心衰。常用剂量： 10mg口服，20 分钟重复，达30mg或至宫缩抑制后， 予10mg口服，q6h至48小时。应用期间监测血压、心 率等。 （4）前列腺素抑制剂（ prostaglandin inhibitor） 用于治疗早产的前列腺素抑制剂是吲哚美辛，非选择 性环氧化酶抑制剂。抑制宫缩的作用机制是抑制环氧 化酶，减少前列腺素的产生。研究显示吲哚美辛与安 慰剂相比，明显减少48小时与7天内的早产。吲哚美辛 长期应用可以导致羊水减少和动脉导管提前闭合，一 般应用不超过72小时，32周后不建议使用。母体副作 用：恶心、胃酸返流、胃炎等。 禁忌症：血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良 、胃溃疡、哮喘。常用剂量：50-100mg 经阴道/直肠 给药或口服，然后25mg/4h-6h。 （5）缩宫素受体拮抗剂（ oxytocin-receptor antagonist ） 阿托西班是一种选择性缩宫素受体拮抗剂，在欧洲应 用较广泛。作用机制是竞争性结合子宫平滑肌/ 蜕膜 的缩宫素受体抑制缩宫素作用。研究结果显示阿托西 班抑制宫缩的作用与2肾上腺素能受体兴奋剂相似， 能减少48小时内和7天内的早产。该药对母儿的副作用 轻微，但价格昂贵。 肾上腺皮质激素 对于早产高危孕妇确有早产可能者应用糖皮质激素促 胎肺成熟是早产处理的规范，其对早产胎儿不仅能促 胎肺成熟、还能减少脑室周围出血和坏死性小肠结肠 炎的发生。常用药物是倍他米松和地塞米松，两者效 果相当，应用指征：满34周前的先兆早产孕妇或早产 胎膜早破孕妇。具体应用方法：倍他米松12mg 肌内 注射，24小时重复一次，共2次；地塞米松56mg 肌 肉注射，Q12h，共4次。如果应用时间超过两周而孕周 小于34周再次发生早产症状和危险可以再用一个疗程 ，但避免三个疗程。 孕激素 近几年的研究发现孕激素可以降低早产史孕妇再次妊 娠时的早产率，也可以减少宫颈缩短（35岁）；戒掉不良嗜 好，如吸烟等；完成疫苗接种如风疹、乙肝疫苗；防 治生殖道感染，如有内科疾病进行相关的咨询和处理 。避免服用可能致畸的药物。 孕期保健 精确核对孕周，可以通过早孕期超声检查确定胎龄， 了解早产高危因素，避免长时间站立和工作时间过长, 在保健中及时发现新出现的早产高危因素并及时处理 ，如监测宫缩鉴别生理性和病理性宫缩、监测宫颈长 度、诊治生殖道炎症等。 宫颈环扎术 宫颈机能不全又称宫颈内口松弛，由于先天发育异常 或后天宫颈裂伤所致，主要表现为妊娠中期无痛性的 妊娠物的排除，是晚期流产的主要原因和早产的原因 之一。 诊断方法有：依靠病史诊断（3次以上的晚期流产史） 、非孕期7号宫颈扩张棒无阻力通过和孕中期经阴道超 声检测宫颈长度25mm（多次检测）。诊断明确可以行 宫颈环扎术，研究显示对于预防早产有一定的价值， 但是一定注意围手术期的处理，预防感染。 手术方式：Shirodkar 术、MacDonald 术（麦当劳 术式） 宫颈环扎术手术时机：1. 孕前明确诊断为宫颈机能不 全者，一般选在 1428 周，也可以选择在上次流产周 数前 4 周，特殊情况可以放宽到 36 周前，在 1316 周环扎成功率高，并发症相对低，20 周以后的成功率 逐步降低； 2. 紧急环扎：宫颈进行性开大或胎囊突入 阴道内并伴有规律宫缩时行紧急环扎术，在入院 24 小 时内完成，成功率很低。 拆线时机 ：无并发症患者，经阴道 McDonald 术后， 在 3637 孕周拆除缝线； 对于选择在 39 孕周或 39 孕周后行剖宫产分娩的患者而言，可以在剖宫产分娩 时行环扎术后缝线拆除；但是，必须考虑 3739 孕周 分娩自然发动的情况； 发生以下情况立即拆线：早产 临产不可逆者；出现临床感染征象；出现胎儿窘迫。 护理措施 1.心理护理 2.一般护理 3.用药期间的护理 4.饮食指导 5.出院指导 1.心理护理 初孕妇出现先兆早产的征兆后，由于知识缺乏， 常会下意识地把一些相关的事情与早产联系起来 而产生自责感。由于妊娠结果的不可预知，常会 产生恐惧、焦虑的情绪，尤其是曾经早产过且早 产儿不能成活的孕妇，表现更加明显，导致他们 精神处于抑郁状态，护士应积极给予安慰，用健 康、乐观的语言和心态去影响和开导她们，耐心 解答孕妇疑问，尽量满足合理要求，同时争取丈 夫、家人的配合，减轻孕妇的负疚感，以积极的 心态接受保胎治疗。也要避免为减轻孕妇的负疚 感而给予过于乐观的保证。 2.一般护理 卧床休息为先兆早产处理有效方法之一。高危孕妇需 绝对卧床，以左侧卧位为宜，可减轻下腔静脉的受压 力，增加回心血量，减少自发性宫缩，并可缓解子宫 右旋状态，增加子宫血液循环量，改善胎儿供氧及营 养代谢，利于胎儿生长发育。 避免诱发宫缩的活动，如抬举重物、性生活等，慎作 肛查和阴道检查等。 一般护理 保持会阴的清洁干燥，预防感染。保持环境安静，病 室空气新鲜，做好相应的生活护理。 坚持足够的休息和愉快的情绪，因精神紧张一方面可 引起全身小血管收缩，导致血压升高；另一方面紧张 所致的睡眠障碍也可加重病情的进展。 每隔24小时监测胎心1次，教会孕妇自数胎动，定时 观察胎动情况，密切观测孕妇的生命体征及自觉症状 。 积极治疗合并症，防止早产的发生。 3.用药期间的护理 先兆早产的主要治疗为抑制宫缩，护理人员应能明确 具体药物的作用和用法，并能识别药物的副作用，以 避免毒性作用的发生，并对患者做相应的健康教育。 4.饮食指导 饮食应以高热量、高蛋白、清淡、易消化的食物为主 ，多吃新鲜的蔬菜和水果，少食多餐，保持大便通畅 ，预防便秘，防止过度用力造成早产。指导孕妇减少 脂肪和过多盐的摄入，增加富含蛋白、维生素等食品 。 5.出院指导 患者出院后，询问病情变化、心理状态、健康咨询以 及对医疗护理的需求，督促患者