头晕经当地医院给予镇疼等措施后疼痛稍有缓解课件

急性胸痛急性胸痛 Acute Chest Pain Acute Chest Pain 中南大学湘雅医院急诊科中南大学湘雅医院急诊科 钱招昕钱招昕 胸痛病人越来越多？胸痛病人越来越多？ v古老的疾病，进步的认识 v “Disease is very old and nothing about it has changed. It is we who change as we learn to recognize what was formally imperceptible. ” Jean Martin Charcot 病例病例1 1 v 陈某，女，67岁，汨罗人。因胸痛1天于2010-1-13日上午9时57分入 急诊科 v 患者自述12日下午2点与人聊天时突发胸痛，疼痛剧烈并持续存在， 伴有短暂意识丧失，后感恶心、腹痛、头晕。经当地医院给予镇疼等 措施后，疼痛稍有缓解，但仍持续 v 既往高血压病史10余年 v 体格检查：T 36 P 69次/分 R 20次/分 BP 117/73 mmHg 神清，双 肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐,主动脉瓣区可闻及双期杂音。腹 平软，全腹压痛，以剑突下为主，无反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音可 ，双下肢无浮肿。 问：急诊如何分析处理？ 内内 容容 胸痛在急诊的地位胸痛在急诊的地位1 急诊思维急诊思维2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3 高危胸痛与低危胸痛高危胸痛与低危胸痛4 急诊胸痛处理原则急诊胸痛处理原则5 胸痛在急诊的地位胸痛在急诊的地位 v急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群 占急诊内科病人占急诊内科病人5%-20%5%-20% 占三级医院急诊内科病人占三级医院急诊内科病人202030%30% v急性胸痛有可能预示严重的不良预后 胸痛在急诊的难点胸痛在急诊的难点 v急性胸痛病因复杂、确诊难度大 漏诊可能致命漏诊可能致命国外报道国外报道3 3在急诊诊断为非心源性胸痛在急诊诊断为非心源性胸痛 病人在病人在3030天内发生恶性心脏事件天内发生恶性心脏事件 -Lee TH. Am J Cardiol 1987;60:219-224-Lee TH. Am J Cardiol 1987;60:219-224 误诊影响预后，引起不必要的压力和经济损失误诊影响预后，引起不必要的压力和经济损失 v急性胸痛中预后不良的疾病有很强的时间依赖性 v胸痛中心(CPC)的必要性 急诊思维急诊思维 v特点：“救命第一”原则 “时间第一时间第一” ” “致命与非致命致命与非致命”区别对待区别对待 “高危优先高危优先” v目标：不延误重症，不夸大小病 v对急性胸痛者，要求迅速筛查出高危胸痛，启动 绿色救治通道 v诊断难于治疗 v 胸痛的可能病因（图示） 1 胸腔内结构的病变 心脏：心脏：AP AMI AP AMI 心包炎心包炎 非心脏结构非心脏结构 主动脉主动脉： 主动脉夹层主动脉夹层 肺肺： 肺栓塞肺栓塞 气胸气胸 大叶性肺炎大叶性肺炎 肺动脉高压肺动脉高压 胸膜胸膜： 胸膜炎胸膜炎 食管食管： 食道贲门失迟缓症食道贲门失迟缓症 反流性食道炎反流性食道炎 膈肌膈肌： 膈疝膈疝 纵膈纵膈： 肿瘤肿瘤 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 v 胸痛的可能病因 2 胸壁组织： 皮肤皮肤 肌肉肌肉 乳房乳房 肋软骨肋软骨 肋间神经肋间神经 脊髓神经根脊髓神经根 3 膈下脏器（少见）： 胃胃 十二指肠十二指肠 胰脏胰脏 胆囊胆囊 4 功能性疼痛： 心神经官能症心神经官能症 过度通气过度通气 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 胸痛病因胸痛病因 器械检查 化验 体查 病史 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 vv 胸痛的询问清单胸痛的询问清单 v 部位和放射 v 性质 v 时限 v 诱发因素 v 缓解因素 v 伴随症状 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 uu 医生习惯于在医生习惯于在2323秒内打断病人描述，而有重要价值的信秒内打断病人描述，而有重要价值的信 息往往在病人描述的息往往在病人描述的6060秒内出现。秒内出现。 Canto JG, et al. JAMA 2000;283:3223-3229 II 请尽量倾听请尽量倾听1 1分钟分钟后再出声！后再出声！ v部位的提示价值 胸骨后：胸骨后： 心绞痛心绞痛 主动脉夹层主动脉夹层 食管疼痛食管疼痛 心前区：心前区： 心绞痛心绞痛 心包炎心包炎 肋软骨炎肋软骨炎 带状疱疹带状疱疹 胸部侧面：胸部侧面： 胸膜炎胸膜炎 肺栓塞肺栓塞 肋间肌炎肋间肌炎 肝脏疾病肝脏疾病 心尖区（左乳头下）：心尖区（左乳头下）： 功能性胸痛功能性胸痛 脾曲综合征脾曲综合征 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 v放射部位的提示价值： 放射到颈部、下颌、放射到颈部、下颌、左臂尺侧左臂尺侧 AP AMI AP AMI 心包炎心包炎 放射到背部放射到背部 主动脉夹层主动脉夹层 放射到右肩部放射到右肩部 胆囊结石胆囊结石 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 v性质的提示价值 压迫性、压榨性、闷涨感：压迫性、压榨性、闷涨感： 支持心肌缺血性疼痛支持心肌缺血性疼痛 刀割样锐痛：刀割样锐痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂样剧痛：撕裂样剧痛： 主动脉夹层主动脉夹层 针扎样、电击样：针扎样、电击样： 功能性疼痛功能性疼痛 肋间神经炎肋间神经炎 带状疱疹带状疱疹 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 v时限的提示价值 瞬间或瞬间或1515秒之内：秒之内： 肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2 2至至1010分钟：分钟： 心绞痛心绞痛 1010至至3030分钟：分钟： 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 3030分钟或持续数小时：分钟或持续数小时： AMI AMI 心包炎心包炎 主动脉夹层主动脉夹层 带状疱疹带状疱疹 肌骨骼痛肌骨骼痛 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 v诱发和缓解因素的提示价值 心肌缺血性胸痛心肌缺血性胸痛 劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 非心肌缺血性胸痛非心肌缺血性胸痛 食管痉挛：食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解 胸膜炎：胸膜炎： 深呼吸运动时加重，屏气可缓解深呼吸运动时加重，屏气可缓解 肌肉骨骼神经性胸痛：肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重触摸或运动加重 过度通气性胸痛：过度通气性胸痛：呼吸过快诱发呼吸过快诱发 Mallory-WeissMallory-Weiss综合征：综合征：剧烈呕吐后发作剧烈呕吐后发作 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 v伴随症状的提示价值 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克 见于见于AMIAMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂、肺栓塞。主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂、肺栓塞。 胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难 见于见于AMIAMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿、癔病肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿、癔病 胸痛伴咯血胸痛伴咯血 见于肺栓塞、肺癌见于肺栓塞、肺癌 胸痛伴发热胸痛伴发热 见于肺炎、胸膜炎、心包炎见于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴吞咽困难，或进食中突发胸痛伴吞咽困难，或进食中突发 见于食道疾病见于食道疾病 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁胸痛伴叹气、焦虑或抑郁 功能性胸痛功能性胸痛 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 vv体格检查要点体格检查要点 生命体征生命体征：血压：血压 四肢脉搏四肢脉搏 呼吸呼吸 体温体温 皮肤皮肤：湿冷？：湿冷？ 颈部颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？ 胸廓胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？ 肺部肺部：呼吸音改变：呼吸音改变 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 心脏心脏：心界：心界 心音心音 杂音杂音 心包摩擦音心包摩擦音 腹部腹部：压痛：压痛( (剑突下剑突下 胆囊区胆囊区) ) ？ 下肢下肢：单侧肿胀？：单侧肿胀？ 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 vv必要的辅助检查必要的辅助检查 &化验 血常规血常规 CK-MBCK-MB TnI,TnTTnI,TnT D-D-dimerdimer 动脉血气动脉血气 大便潜血大便潜血 &器械检查 ECG 5minECG 5min内开始内开始 X-rayX-ray 腹部腹部B B超超 心脏超声心脏超声 主动脉、肺动脉主动脉、肺动脉CTACTA CAGCAG 病因与相关临床表现病因与相关临床表现 心脏缺血性和非心脏缺血性胸痛的鉴别心脏缺血性和非心脏缺血性胸痛的鉴别 v 缩窄性 压榨性 烧灼性 v “沉重感” v 胸骨后 胸部正中 v 双肩双臂 前臂 手指 v 颈 颊 颌 牙齿 v 肩胛间区 v 运动 情绪激动 v 寒冷 v 餐后 v 其他形式应激 v 隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛 v “猛戳性”随呼吸加重 v 左乳房下区 v 心尖部 v 左半胸 v 局限于一点 v 运动后疼痛 v 由特殊的身体动作诱发 性 质 部 位诱 因 支持心脏缺血所致不支持心脏缺血所致 非心肌缺血性胸痛的鉴别诊断非心肌缺血性胸痛的鉴别诊断 European Heart Journal ,2002,23:11531176 非心肌缺血性胸痛的鉴别诊断非心肌缺血性胸痛的鉴别诊断 European Heart Journal ,2002,23:11531176 是是否 ST上抬 型心肌 梗死 不稳定 心绞痛 非ST上 抬型心 肌梗死 主 动 脉 夹 层 肺 栓 塞 气 胸 其 他 冠脉造影异常 致命性非致命性 其他辅助检查 否是 CK-MB,TnI, TnT升高CK-MB,TnI, TnT升高 胸痛病人 临床特点(胸痛特征、体征) 心电图，5分钟内 心脏缺血性胸痛非心脏缺血性胸痛 ST段抬高ST段压低 可疑心脏缺血性胸痛 正常或非缺血性改变 否 是 诊断流程诊断流程 胸痛常见病因谱胸痛常见病因谱 v肺栓塞 v心包炎 v胸膜炎 v肋软骨炎 v颈椎病 v气胸 vX综合征 v植物神经功能紊乱 v扩张型心肌病 v胃十二指肠和胆道疾病 v主动脉夹层 v高血压心脏病 v缺血性心脏病 急性胸痛常见病因急性胸痛常见病因 病因比例(%) 心源性45 肌肉骨骼性14 肺源性5 胃肠道6 心因性8 其他26 表表1 1 急诊科胸痛病人的病因构成急诊科胸痛病人的病因构成 European Heart Journal ,2002,23:11531176 心源性病因比例(%) AMI15 UA30-35 表表2 2 急诊科胸痛病人中急诊科胸痛病人中ACSACS比例比例 N Engl J Med,2000,342:1187-1195 高危胸痛高危胸痛 l l UA AMI UA AMI l l 主动脉夹层主动脉夹层 l l 肺栓塞肺栓塞 l l 气胸气胸 l l 主动脉窦瘤破主动脉窦瘤破 裂裂 l l 食管破裂食管破裂 胸痛胸痛 低危胸痛低危胸痛 l l 肺炎肺炎 胸膜炎胸膜炎 l l 反流性食管炎反流性食管炎 l l 肋软骨炎肋软骨炎 l l 心神经官能症心神经官能症 l l 颈椎病颈椎病 l l 肌肉骨骼疼痛肌肉骨骼疼痛 等等 高危胸痛与低危胸痛高危胸痛与低危胸痛 胸痛急诊处理原则胸痛急诊处理原则 v快速筛查出高危疾病，尽早开始治疗 v未能确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变 ，预防出现离院后猝死 胸痛急诊处理流程胸痛急诊处理流程 急性胸痛 ECG 含硝酸甘油 可疑 ACS ASP,B-Blockade 其他病因 YN ST 抬高 立即再灌注治疗 溶栓，PCI Y N ST 下移 Y 考虑抗栓治疗 N 肌钙蛋白阳性 YN 考虑抗栓治疗影像学检查: CAG,超声 血流动力学异常 Y N 超声，CTA D-dimer 其他检查:CXR, 内镜等 European Heart Journal ，2002，23, 11531176 病例病例1 1 v 陈某，女，67岁，汨罗人。因胸痛1天于2010-1-13日上午9时57分入 急诊科 v 患者自述12日下午2点与人聊天时突发胸痛，疼痛剧烈并持续存在， 伴有短暂意识丧失，后感恶心、腹痛、头晕。经当地医院给予镇疼等 措施后，疼痛稍有缓解，但仍持续. v 既往高血压病史10余年 v 体格检查：T 36 P 69次/分 R 20次/分 BP 117/73 mmHg 神清，双 肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐,主动脉瓣区可闻及双期杂音。腹 平软，全腹压痛，以剑突下为主，无反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音可 ，双下肢无浮肿。 问：急诊如何分析处理？ 处理流程的应用处理流程的应用 急性胸痛 ECG窦性心动过速 含硝酸甘油无效 可疑 ACS ASP,B-Blockade 其他病因 YN ST 抬高 立即再灌注治疗 溶栓，PCI Y N ST 下移 Y 考虑抗栓治疗 N 肌钙蛋白阳性 YN 考虑抗栓治疗影像学检查: CAG,超声 血流动力学异常 Y N 超声，CTA D-dimer 其他检查:CXR, 内镜等 European Heart Journal ，2002，23, 11531176 ECG 窦性心动过速 病例病例1 1 CTACTA影像影像 高危胸痛之高危胸痛之不稳定心绞痛不稳定心绞痛 v 症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈 部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可 以缓解 v 体征：多无明显体征 v 辅助检查：ECG异常 心肌酶学多正常 v 处理： 供氧，开通静脉通道，监护心电血压、症状供氧，开通静脉通道，监护心电血压、症状 “ “MONAMONA” ” （吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林） 抗栓抗栓 抗缺血抗缺血 高危胸痛之高危胸痛之急性心肌梗死急性心肌梗死 v 症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左 肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死 感/休息或含硝酸甘油不能缓解 v 病史：多有反复胸闷胸痛病史 v 体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音 v 辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变 v 处理： 再灌注治疗再灌注治疗 供氧，开通静脉通道，监护心电血压、症状供氧，开通静脉通道，监护心电血压、症状 抗栓抗栓 抗缺血抗缺血 病例病例2 2 v 张某，男，45岁，因胸闷2小时余于2002,12,21,16:20入 急诊科。诉2个多小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以 胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解，含救心丸无 效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。 PE： BP82/50mmHg 痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR56 次/分，齐，心音低，无杂音。腹部()。 v ECG示 II、III、avF导联ST段弓背抬高 v 心肌酶学：正常 v 诊断：？ v 处理：？ 吸氧 监护 低右 ASP 罂粟碱 UK 50万100万50万 高危胸痛之高危胸痛之主动脉夹层主动脉夹层 v 症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量 吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥 v 病史：90%以上有高血压或 Marfan综合症 v 体征：有烦躁不安/血压轻度下降或增高/脉搏不对称/主 动脉瓣区新出现杂音 v 辅助检查：UCG/CTA/主动脉造影 v 处理： 降压：降压：ACEI CCB ACEI CCB 抑制心肌收缩：抑制心肌收缩： 受体阻滞剂受体阻滞剂 恬尔心恬尔心 维拉帕米维拉帕米 止痛镇静止痛镇静 高危胸痛之高危胸痛之张力性气胸张力性气胸 v 症状：突然发作性胸痛/呼吸困难逐渐加重/严重者有恐惧感 v 病史：常有用力或屏气的病史 v 体征：血压波动/