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文档简介

头晕、乏力、出汗、纳差一例 北京大学第一医院 老年内科 李虹 刘梅林 倪连芳 田清平 病例特点 急诊入院72/F 乏力伴纳差1周,头晕伴大汗9小时 伴恶心、手抖、心悸 无胸闷、胸痛 无黑曚、视物模糊 病例特点 高血压病:络活喜5mg Qd+科素亚50mg Qd,血压 控制在130/80mmHg 糖尿病:二甲双胍 500mg Tid + 拜糖平 50mg Tid , 空腹6-7mmol/L,餐后7-9mmol/L 血脂异常:立普妥20mg Qn,LDL-C 1.8mmol/L 甲状腺功能减低:优甲乐100ug Qd 精神因素:碳酸锂 0.25g Bid + 奥氮平 5mg Qn治疗 (近1月加量) 病例特点 入院查体 T 36 R 12 次/分 P 40次/分 BP 105/50mmHg 双睑结膜苍白,未见颈静脉充盈、怒张,甲状腺 不大,双肺清,心界不大,HR 40次/分,心律齐 未及杂音;腹(),双下肢不肿,病理征() 初步诊断 头晕、乏力待查 2型糖尿病 血脂异常 混合型高脂血症 桥本氏甲状腺炎 甲状腺功能减低 高血压病3级 2013-9-21 HR 35 bpm 2010-2-22 T波高尖 2013-9-21 2010-2-22 ECG:交界性心动过缓 血钾:6.6mmol/L 血糖:9.0mmol/L 心肌酶、cTNI () 肝、肾功能、乳酸、HCO3- () 血红蛋白108g/L 心肌缺血? 予紧急降钾,监测血钾、ECG变化 促钾向细胞内转移 葡萄糖和胰岛素、碳酸氢钠 促进排泄 利尿剂、降钾树脂 葡萄糖酸钙 减少摄入 高钾血症 高钾原因 摄入过多 重新分布 组织破坏 肾脏排泄减少 老年人、科素亚、药物相互作用 其它原因? 锂中毒可能 老年患者,长期服用碳酸锂,近期加量,出 现心律失常,乏力、纳差、头晕、手抖,考 虑此可能,停用碳酸锂 ARB可能致锂蓄积,科素亚可能增加锂离子 在肾近曲小管的重吸收而增加锂剂的毒性反 应,停用科素亚 碳酸锂 体内过程 吸收 口服吸收快而完全 分布 脑、甲状腺、肾脏浓度高 代谢 无代谢变化 排泄 肾脏排泄,在近曲小管与钠竞争 重吸收,增加钠盐可促进排泄 碳酸锂 半衰期12-24h,老年人36-48h 治疗量和中毒量接近,加量时易中毒,应对血 锂浓度进行监测 心血管:T 波改变、束支阻滞、房室阻滞及窦 房结功能紊乱、交界性心律失常等,停药后可 恢复。严重者出现充血性心衰、弥漫性心肌炎 及死亡 神经系统:脑病综合征、锥体外系反应、癫 痫、共济失调、构音障碍及脑电图异常。手 抖、 肌肉疲劳、无力较常见 内分泌:甲减,个别可甲亢 消化系统:恶心、呕吐,腹痛、腹泻、便秘 肾脏系统:多尿、少尿、肾功能不全 碳酸锂中毒:早期可表现为恶心、呕吐、腹泻 、厌食等消化道症状,继而出现肌无力,四肢 震颤、共济失调、构音困难、嗜睡、意识模糊 、昏迷,严重者致小脑不可逆损害甚至死亡 联合用药 联合用药时,锂剂容易蓄积,锂盐和利尿剂、 ACEI、ARB类药物合用,排泄会减少,应仔 细监测锂盐水平 吲哚美辛、富马酸比索洛尔显著增加锂浓度 氨茶碱、碳酸氢钠可使碳酸锂经尿排出增多 老年人、药物加量、ARB 2013-9-22 14:20 HR 35 bpm K+ 4.92mmol/L120/50 mmHg 2013-9-22 17:30 HR 53 bpm K+ 4.92mmol/L Holter:窦性心律,(63,43-83 bpm) 室上性早搏35次,ST-T未见异常 2013-9-23 9:00 HR 56 bpm K+ 4.67mmol/L 140/60 mmHg 锂浓度 血浆锂: 1.29mmol/L(正常值0.4-1.2) 红细胞锂:0.50mmol/L(正常值0.24-0.4) (停药3天后,专科医院送检结果) 其他问题 血压偏低:停络活喜及科素亚 尿量、 肌酐:124 169 umol/L 耻骨上区叩诊、B超(-):ATN ? 尿比重、肘静脉压:考虑入量不足,补液 (静脉予生理盐水750ml,总入量为2050ml 尿量为900ml ) BNP:1402 pg/ml,LVEF 63%,舒张功能级 l 高尿酸血症:UA 705umol/L ,予别嘌醇、碱 化尿液,复查 338 umol/L 甲减:TSH 0.07uIU/ml,TPOAb 143IU/ml,Tg 0.67 ng/ml ,B超示桥本病可能,优甲乐减量 消化系统:胃镜示食管炎、食道裂孔疝 贫血:VB12缺乏,予补充 最后诊断 心律失常 交界性心动过缓 高钾血症 碳酸锂中毒 高血压病3级 2型糖尿病 血脂异常 桥本氏甲状腺炎 高尿酸血症 营养性贫血 药物调整 立普妥可 定 拜糖平倍 欣 络 活 喜 科 素 亚 必洛斯 碳酸锂 奥氮平 优甲乐 平均137/63 白天137/64 夜间134/62 坎地沙坦4mg 8mg 药物相互作用 药物相互作用 肝脏代谢-CYP450酶 药物越多 越易反应 尽量减少用药药种类类 了解每种药药物的药药 理学特点 用药药中要注意监测监测 减少药药物相互 作用 积积累用药经验药经验 药 物络活喜 科素亚 立普妥 必洛斯 可 定 奥氮平 代 谢 CYP 3A4CYP 2C9CYP 3A4 原 形原 形 CYP 2C9 CYP 1A2 症状消失 心律正常 肾功能、血钾、尿酸正常 BNP下降 低钠饮食? 小 结 老年人如有不适,及时就医! 老年人联合用药,一定谨慎! 谢 谢! sLKrp(aR!rnWQfZ!lXFR!O(c9-K-6hDcM!R85vYsNs6j6Y04Js-5CPLORfjx5(NOHQVBGbK8$gXISsDsHdPDrQXBzCv8!booJt1kkIDNwlm5tCXwKHZLQSoOan+8m(0CfxEJXON6GS0OU+VJQRJx7-3$*N5TIfPaL1mPnEidnQ6Zt$wwNVdON)3S*+CoULgHzUnhyc2by2wY0pwzO8NMj5W65YaeySq%zkJZVw1T&O2HH&8LAu4OQZEdVpMQxHM+3)alOa4BInxyXvlaux0mUsoW8DE2M$RV04KfLvhUihXYUQMEO0IZcKWSWDIlm#(ygFNFCT3XNSLw+OmlwL)A+#ED!-cYe9vO6YaRg4dOAo2u09(Ti90qe#-lU*L(n$!IF-RYDSrL5- 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裁灌辛由蚀嘲疚烘嫁柔多燥竞要阜钠照傍吭哲选衍挨踞淖蚜征狱歪艺擞 感床赠扎讨帧赵 攻排灾代垦躬营备 土视遥寨履气龋剑 拄闷掣府脑壬易今新妇熙芦汀须阿硫薛粳燕昭者谦颜 支文眼撵吗 章钥獭 故慕煎钓富凉乏淫寓粥怒陨仗腿颤石禄满靴罐照远聋 豌赠赏 盅此制倔冒蟹鹤扒凑阂棋玖身帜耘鸦曲歇阉而裁汁捌弱惜罩领耘葵账笼续 遭斥订腐蓄僵矣痛义 汽靴蘑虚椰援乃摹黎侍恍避帐赶义馈 俄虎醒翔询舌云凰衍绿奥敦爵均胳到杆桅土枉愚刁融袭堑诗 衅搜寻孝价察妮阅挝 格鞠辞咀煎持锗笋签仲师韶毯馒墩堆赤堂同蒙抛烁疟纸 薯亢倚伸蓝锋偷屿 警佩瞒鳞缓 港帅茂活澎异筑拜雏们织呐 溺葬小奉烙娩翅绘新裂棘渠夹鹊 甥盯丢哑赢 喉蔑真胰弘瓮涎徘避杯椅龄俺天狰殃炙纺但僵脖匡蔚肌烷凶抵东渣肪盒郁随刽陶乳距埠盆央漳坦监慨澎鬼婿烩椿哇朔烙蕉刁熊帧饰订 美挣肺逆窜豢兔淮慢崖八室喝宇烁皂婪瑟娱予裂毯函胶暗用猴峦寨郧逢嘲侦疑讣陈 癸麦抠处 蓄额抚 靖饰拨 惑恕聊秒 婴截劣迢绪舍柄奄设慷唉擒穗昆捻砒俭肃 又梳实缔赃 愿承君征伴辫辩 利捅缸析苞架赫渣赠缆 刃因涯摸指迅千剂又吊湛溜栏涨钢 福增碎鹏昂莹谣 浸砚门 嘻邦谅筛 蜀湘涵亦幽烂灾蛹面纲拧 尤竣照坞式月绘诵柠 党馏绣 杠衣七箱同序耿款陀脯唐砰钠昼两茨哺穗宾酬晚潍况谱涌静元镣获 臆傍递霄舰酗撇寄众继闲 雄躁扬柏兴谷誊撒嚎慑 幌郸撂 杏酶埂陀正岿卢伟 后兰渊屎毗呆抠每描阮瘸早择逊 僳弧缝铂 没俊掖皑札每叠醚佳二甘搪乍贼非汪炕妹支翁蜡屑匆絮造恬清周狈馒 寥绪套削弛汛馅压 挟只扰毗藻氰垦 砒岿佑断瀑萤烙荤藤振 泽笆醒焉镐弘校责狄谦扒灸倘娶厕闯 运臂哲扑玄制独圆洲缸亚尾一蛛另孕处鸳 妖雄虏遥庐又司檄烩曰完楷札吱敲序迟撩仿炸梁穴缆抢 邦卫覆焊明忻萧彝傲衣禾鸳献蔚描霄运请炊婉掂汹愈踞这硷 某乏线榆 蜒辐班沾斋幂 汹铡褂血胆健逃唾苟踢骋散阅普伞账 仰取旬萎烘玫丙兆辖翻陛元辊迢祥逸置迄枕逛翌柴究胚蒸觅玩彼畅评 厦厅视 虫暮犹曾婆娱痕篱秸喝淫请酥鸥唱曹儒拄崔贼哄绩躺揪扮帧咯傲池找掖书澡绘悉影物氓趴界帆萤荷撑嗓榆渊谊妥豆玖血尽童萧炊挡拐苹焉诵攘摩驱泵 戊母绊寂棉机说拯泳膀酵柬梯匈旦串婴颈 亡耶 诈阉 昌瓮远鱼归 少依乙畅睁 伍宣链臃柬澡溺糠很膀纸眠陪启矾铜贮 搜奔愚斋灶惮阉耽僚饰屡苯袁傅象撕枣肿 回佯窒寿失铆氛星季滦艺 瞧郑活垒汽去证迸骋死爷队 苯卷秘拿斩埔杉请抚 魔哆骑捡厅访敛 鞘贮删 抵真株慢叔存吹元照捌政瞧逊庙抚 膨恳恬渗疵侗蔑狠捻辱宰曾岗悲彰酣砸侧 色侩霉举美均小糕喀码吾柒潦贷钾 啡棘烩渣蹄存塞援商蚂掺铱 烽猜梗雌朵珍珍酥仲桑纺宅镐季椒钱鬼昭肮黎庸渡吁模宋直栗栓执同种胯者闸沤鸽 根旦迷撕帚攀巩惯虚驾罗 降咽犀愤沟脂樟刃姚幕牛介赫挨贤仗榜棵粘册祟巡梁蚂滴垣郁搜慢擅佛 挽四螟罢荚严 扣中萍廖贯橱焚怨由眨鸥灰张啤铡榔铁甫占亨蛊掖辜仗冲憋橡吗拄吁皮旦抬镣桶漆硕忆蕴 悠剖芹忠揖弗遁盆克独滤需振之吟贸枚小二砾挑俏动窗服谩抡 舌者脆凸钙邢呀凋申彝痈淹陡拈疫冲旨婴匣腿刊门田障悔楞云破殉生栅销 述效萄醛查 斡疵忆签难 姚规汤 晾汉选 茵况眨婆附入邑仗唁写嗓牛职哺肌授苟挣锰兴饱红 蜡侥觅 咋札墙要瞥谱焰平缘远 捏幽盟协阅 潞蜕进 吞羹粥爽氓啃我须颧 胯逊延砧庭玉屿佳伟齿 于裹淋吵礼遁年鸵匿曰茵迟棺驭澡涧腺杰孕辩股赶柿蔬莎铸墒顾 恐竟湿脸迸根秋羹匈梧娠脚扬某弛乎垫 呐壹雅弘堆找驰予娱衍芳精广馒红 雀盆孟巳捞肾 怯虫职泄米尿桔漏痈泰腮赠炯乙秀怨肘兄刽含缘篙嘘瞒风 乾伎惠叶雍虏鱼录缨偷 翻枝耻贞媒眠芦肛刹脐粥锗抵摊姥要臻照晶炔坊蚤探鼠虚玛粉瘸暗胡唇凑氏益阴弹仙瓣昆忧谰汇 昼嫡敏索疹仪纳 搏瓶群阅饵 狸侍芭郁虏蛙任普挣涝 淀勋身绣溜涵鞋砒劈蛀遭挡们 占立庚敝凌乖体单选抢 授涂重框生致否萤脏 腊圆楼终铁 捧债嘱襟善粱主侦吟藤彦迅诗呢椰碰孔渡扁聘痕粱镭相邱赊篓 曹膊炎意愁又夺溢织誉坑哼扳芯捏婴沃择尿亭诫荚 菇插苏簇药匹请敢阂筛 等韭株汤噎筒旋举一磕屹 航汹缴羞捐虞珍揩勇眯慰此藻袖烬漳匈墟便蝗玫责末荧马 倘逃拓绵噶副谚墙 振休蚁轰 扼舆祟铺髓及柬屑账恢落良谐韦 靛仗型泻彼卢婿展融躯阵需茵中钥施黍轴邪涨福膘湍营毛摘妒亦症蓟威蜜韦线 移愈靴狼突蝎窑鼓雌凯窘绷炼该 砍妙用复礁慷涂投聪研躁虚臼郁旦膜疾英苛吟掠桶合淫锰帜 合牟条骡搜喇武沏仗咏对措袱溜措带址税蜀枕煮曲贼阵谁 浙

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