气管插管病人气道管理课件

气管插管病人气道管 理的新进展 北京大学人民医院 重症监护小组 人工气道管理范畴 人工气道的建立 咽部气道、喉罩导气管（LMA)、联合气管插管（ combitube) 气管插管、气管切开、环甲膜穿刺 困难气管插管 人工气道的维护-安全性、有效性 人工气道的固定 人工气道的净化：分泌物的清除和防止返流 人工气道的温湿化 感染和非感染相关并发症的预防及处理 人工气道的撤离 气管插管的大小及深度 男性：7-9mm 女性；6-8mm 导管尖端在气管的中段,距隆突2-3cm 经口气管插管门齿刻度222cm 经鼻气管插管鼻孔刻度272cm 检查气管插管位置的方法 听诊:听诊胸部和上腹部,确定插管在气管还是食道 。 观察:双侧胸部膨胀是否一致,气管插管内是否有冷 凝湿化气。 ETCO2监测:当无ETCO2波形或呼出CO2350C，湿度 100%），即吸收呼气 阶段的热和湿度，在 下次吸气时释放。 气管内滴入的问题 临床现状:还在使用,湿化量24小时至少 250ml 文献报道:不主张使用 目前临床常用的湿化液 无菌蒸馏水 0.9%氯化钠 0.45%氯化钠 2%碳酸氢钠 无菌蒸馏水 稀释黏液的作用较强，但刺激性 较生理盐水为强 适宜分泌稠厚，量多，需要积极 排痰的患者 0.45%氯化钠 吸入后在气道内再浓缩,使之接近 生理盐水,对气道无刺激作用,效果 较为满意 0.9%氯化钠 0.9%氯化钠进入支气管肺内,水分 蒸发后,盐分沉积在肺泡支气管形 成高渗状态,易引起支气管肺水肿, 不利于气体交换. 2%碳酸氢钠 可迅速降低痰液泡沫的表面张 力，从而稀释痰液，使其易于 吸出。 NS滴入问题 没有证据表明吸痰前滴入生理盐 水有助于痰液的吸出 吸痰前常规滴入生理盐水可增加 肺炎的几率 NS滴入问题 Musser,1992认为盐水滴入起源于机械通 气早期，由于气道不能有效湿化，现在 不需要了。 有研究认为盐水和痰液即使剧烈摇晃也 不能相混合，盐水滴入导致咳嗽而使分 泌物出来，但是咳嗽通常是无法控制的 ，导致粘膜损伤。 NS滴入问题 一些研究者认为常规滴入盐水的方法应该放弃 ，以避免因滴入盐水导致的低氧血症、颅内压 增高迷走神经刺激、肺不张、院内获得性肺炎 ，除非痰液非常粘稠或有痰栓时，如压力在 120mmHg时难以将分泌物吸出，可滴入5-10ml 生理盐水 有研究发现未滴入盐水的吸痰较滴入盐水的吸 痰有更好的氧饱和度 湿化程度的判断标准 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸 引管，导管内没有结痂，病人安静，呼 吸道通畅。 湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可 有突然的呼吸困难，发绀加重。 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁 ，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣 音多，病人烦躁不安，发绀加重。 气管内吸痰 目的：保持气道通畅，清除气道内分泌物 ，获得化验标本。 气管内吸痰 吸痰的可能伤害：气道损伤，吸痰导致低 血氧水平，肺不张，高血压，心律失常， 颅内压增高。 病人反应吸痰可导致疼痛和焦虑。 吸痰时机：按需吸痰，吸痰前必须进行吸 痰必要性的评估，不能进行常规吸痰。 只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。 气管内吸痰 客观情况：病人咳嗽、气道压力报警、血 氧饱和度下降、肺部听诊等。 病人方面：主动要求。 吸痰管的选择 比气管套管长4-5cm。 吸痰管外径小于气管套管内径1/2,以避免气道更 大的负压，减少氧分压的下降。 7mm-10FR 7.5mm-12FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR 吸痰时的微粒 吸痰时溅出的微粒可达6039cm(25- 168cm) 密闭式吸痰管 密闭式吸痰装置可以避免吸痰时病人与 呼吸机脱开。 保证吸痰时维持氧合和呼气末增压。 可以使用24小时。 价值12-13美元。 Craig等人研究报告密闭式吸痰可以减少 吸痰时氧饱和度的下降，避免了预先给 氧的必要。 密闭式吸痰 Deppe对84名插管病人进行研究，研究发 现使用密闭式吸痰可以减少院内获得性 肺炎。 密闭式吸痰的效果与传统吸痰无区别。 密闭式吸痰的缺点包括吸痰时气道负压 积累，可能增加费用。 吸痰的注意事项 吸痰前后予100%氧1-2分钟,吸痰前给氧可能会减少 吸痰导致的低氧血症。 有些研究认为吸痰前给氧和膨肺可能会减少吸痰导 致的低氧血症。 一次吸痰时间15秒,延长一倍吸痰时间可使吸痰导 致的氧分压下降增加一倍。 将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压 。 吸痰前给氧技术的效果受病人个体状况、吸痰持续 时间、吸痰时负压、吸痰管与插管直径有关。 膨 肺 有些病人会出现副作用，因此膨肺前应对病人进 行全面的评估。 膨肺适用于颅内压增高、血管/心脏手术后、血液 动力学不稳定者。 当潮气量大于900ml时病人主诉呼吸困难。 使用呼吸机进行膨肺或给氧较简易呼吸器进行操 作可引起较少的血液动力学改变，因此必要时应 采用呼吸机进行膨肺和给氧。 膨 肺 连续三次膨肺/吸痰操作可导致显著的血 液动力学改变，包括平均动脉压，心输 出量和心率，因此次数应限制。有些研 究者认为应限制为2次。 吸痰导致的创伤 虽然吸痰导致损伤的研究主要在动物实 验，但是研究者认为经常吸痰者有粘膜 损伤的危险。 负压:80-120mmHg。 气道损伤的发生直接与吸痰时气管内真 空时间长短有关。 在200mmHg压力下持续吸痰10s或间断吸 痰10s均可引起轻度气管损伤、溃疡和坏 死。 痰液粘稠度的判别标准 稀 : 吸痰后吸痰管无分泌物。 中度 :吸痰后吸痰管壁有分泌物， 但容易被冲走。 稠: 吸痰后吸痰管壁有分泌物， 不能被水冲走。 头部损伤病人的吸痰问题 连续吸痰可导致平均颅内压、平均动脉压、脑灌注压 持续增加。 因此连续