神经重症患者 ich血压管理指南解读课件

神经重症患者 ICH血压管理 u 致死率最高的卒中类型 u 占首次卒中患者的10-30% u 30天内死亡率为30-55%，其中 半数急性期特别是48小时内死 亡 u 6个月时仅有20%有自理能力 Joyce S Balami,et al.The Lancet Neurology,2012，11(1):101-118. 自发性脑出血是高死亡率、高致残率的临床危急症 ICH complications o haematoma expansion (HE), o perihaematomal oedema (PHE), o intraventricular extension of haemorrhage (IVH) with hydrocephalus, o seizures, o venous thromboembolic events (VTE), o hyperglycaemia, o increased blood pressure (BP), o fever, and infections. 70%以上ICH患者存在血压的急性升高 Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med 2007;25(1):32-8. . (National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2003) 患者比例(%) 全部 脑卒中 缺血性 脑卒中 颅内 出血 蛛网膜 下腔出血 100 80 60 40 20 0 SBP:220mmHg DBP 120 mmHg SBP/DBP与生存率的关系 颅内容积与颅内压的关系 体积/压力曲线指 数关系 临界点-代偿/失代 偿的分界 颅内高压导致Cushing反应 图40-1 Cushing反射示意图 A-B段：高血压 心跳 呼吸 B-C段：深昏迷中，一 切生理反应消失，双 侧瞳孔散大和去大脑 强直、血压下降，心 搏弱快，呼吸不规则 甚至停止。 出血体积为乒乓球大小的 死亡率远低于高尔夫球大 小的ICH患者: 38 ml 43 ml l 乒乓球大小死亡率： 40% l 高尔夫球大小死亡率 ： 70% INTERRACT研究证实，血肿每增加1ml，ICH患者死亡或残疾比例增加5% Delcourt C,et al. Neurology. 2012;79(4):314-9. 早期血肿体积增大是患者预后的重要预测因子 Delcourt C,et al. Neurology. 2012;79(4):314-9. 24小时内血肿的绝对或相对扩大可导致ICH患者90天 死亡或残疾率的增加 Ohwaki et al, Stroke, 35: 1353-1367, 2004 目标SBP 无血肿扩大的患 者（n=60） 有血肿扩大的 患者(n=16) 血肿增大比例P 140mmHg 162 9 (3/33)0.025 150mmHg 141 160mmHg 228 30(13/43) 170mmHg 85 Ohwaki等回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料，发现与 SBP150mmHg相比，SBP160mmHg与血肿增大显著相关。 Ohwaki,et alStoke,2004,35(6):1364-1367. 早期血压升高增加ICH患者血肿增大风险 血压升高和血肿扩大的关联性：破裂血管内外的压力 差是血肿扩大与否的决定因素 Joyce S Balami,et al.The Lancet Neurology,11(1):101-118. BP Tissue Pressure o血肿增大通常发生在ICH发病起始3-6小时 u 可造成压迫附近脑组织结构，导致神经功能和 意识的快速恶化，甚至死亡； u 和ICH患者的不良结局有关 o高血压的影响 u 血肿扩大 u 血肿周围水肿 u 再出血 ICH早期治疗应积极控制血压，改善血肿扩大和周围水 肿，改善患者预后 Joyce S Balami,et al.The Lancet Neurology,11(1):101-118. 第一阶段 (1985-1997) 第二阶段 (1998-2003) 第三阶段 (2004-2009) 第四阶段 (2010-) 在急性ICH中不治 疗血压 试验/临床研究 适当降低血压- 病例研究 探索积极降压-初 步研究 确定积极降压 -三期研究 血肿周围缺血高血压 血肿扩大 血压降低抑制 血肿扩大 血压降低 ，改善 患者结局 ICH患者急性高血压反应理解的演变 观点一：降压改善血肿扩大 和减轻神经损伤，改善脑自 身血流调节 既往ICH积积极降压压治疗疗的困惑 观点二：降压导致血肿周围缺血 加重？ 对ICH患者适当降压不影响CBF Zazulia: J Cereb Blood Flow Metab, Volume 21(7).July 2001.804-810 氧摄取分数 局部脑氧代谢率 局部脑血流量 血肿周围低灌注但并无缺血半暗带是ICH患者降压的 理论基础 Andrews CM, Neurocrit Care. 2012;17 Suppl 1:S37-46. 美国神经重症学会推荐一旦明确ICH诊断，第一小时 内应监测血压并给予积极处理 Andrews CM, Neurocrit Care. 2012;17 Suppl 1:S37-46. 美国神经重症学会推荐一旦明确ICH诊断，应尽快将 SBP保持在140-150mmHg)是ICH患者血肿扩大和不良转归 的关键影