第12章运动障碍性疾病课件

第十二章运动障碍性疾病 概述 第十二章 运动障碍性疾病 第一节 帕金森病 第二节 小舞蹈病 第三节 亨廷顿病 第四节 肝豆状核变性 第五节 肌张力障碍 第六节 其他运动障碍性疾病 第十二章运动障碍性疾病 运动障碍性疾病(movement disorders),又称为锥 体外系疾病(extrapyramidal diseases) 一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常和 姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾 病，大多与基底节病变有关 定义 概 述 第十二章运动障碍性疾病 基底节 神经纤维环路 皮质皮质环路 黑质纹状体环路 纹状体苍白球环路 尾状核 壳核 苍白球 丘脑底核 黑质 概 述 与疾病有关的解剖结构 第十二章运动障碍性疾病 概 述 与疾病有关的解剖结构 第十二章运动障碍性疾病 基底节病变所表现的姿势与运动异常被称作锥体外系 症状 分为三类，即肌张力异常（过高或过低）、运动迟缓 、异常不自主运动（震颤、舞蹈症、投掷症、手足徐 动症、肌张力障碍） 一般没有瘫痪，感觉及共济运动也不受累 概 述 基底节常见病变 第十二章运动障碍性疾病 黑质-纹状体 多巴胺能通路 病变 纹状体、丘脑 底核病变 肌强直 少动 多动 肌张力 低下 帕金森 综合征 投掷症 舞蹈症 概 述 基底节常见病变 第十二章运动障碍性疾病 Parkinsons Disease 第一节 帕金森病 第十二章运动障碍性疾病 我国65岁人群患病率为1000/10万，随 年龄增加而升高，男性稍高于女性 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 帕金森病（Parkinsons disease, PD ）又名震颤麻痹，是一种常见于中老年 的神经变性疾病，临床上以静止性震颤 、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为 主要特征 第一节 帕金森病 第十二章运动障碍性疾病 遗传因素 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 约10%有家族史，绝大多数为散发性， 到目前已有6个与家族性帕金森病相关 的致病基因被克隆 第十二章运动障碍性疾病 环境因素 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 uMPTP（一种嗜神经毒1-甲基4-苯基 1, 2, 3, 6-四氢吡啶）在人和猴均可 诱发典型的帕金森综合征 uMPTP在化学结构上与某些杀虫剂和 除草剂相似，因此认为环境中与该神 经毒结构类似的化学物质可能是帕金 森病的病因之一 第十二章运动障碍性疾病 神经系统老化 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 u帕金森病主要发生于中老年人 u有资料显示30岁以后，随年龄增长， 黑质多巴胺能神经元开始退行性变 u黑质多巴胺能神经元退行性变程度与 发病有关 第十二章运动障碍性疾病 PD发病可能与多种因素有关, 多种 发病机制参与 环境因素 遗传因素 生理老化 自由基 线粒体 功能衰竭 钙超载 兴奋氨基酸 细胞凋亡 黑质 DA能 神经 元死 亡 临 床 症 状 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 第十二章运动障碍性疾病 组织病理 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 黑质多巴胺能神经元及其他含色素 的神经元大量丢失 残留的神经细胞质内出现嗜酸性包 涵体，即路易小体（Lewy body） 主要表现两大病理特征 第十二章运动障碍性疾病 生化病理 黑质多巴胺能神经 元显著变性丢失 黑质-纹状体多巴 胺能通路变性 纹状体多巴胺递质 浓度显著降低（降 低80%以上) 临 床 症 状 多巴胺递质 降低的程度 与患者的症 状严重度相 一致 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 第十二章运动障碍性疾病 多巴胺拮抗乙酰胆碱 纹状体多巴胺含量显著降低，造成乙酰胆 碱系统功能相对亢进 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 生化病理 第十二章运动障碍性疾病 u多于60岁以后发病，偶有30岁以下发 病者 u隐匿起病，缓慢进展 一侧上肢同侧下肢对侧上肢及下肢 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 第十二章运动障碍性疾病 主要临床特征 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 u1静止性震颤（static tremor） u2肌强直（rigidity） u3运动迟缓（bradykinesia） u4姿势步态障碍 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 u1.血、脑脊液常规检查均无异常 u2.CT、MRI检查亦无特征性改变 u3.功能性脑影像PET或SPECT检查有辅 助诊断价值 第十二章运动障碍性疾病 示踪剂剂显显影 18F-多巴 多巴胺递质递质 合成减少 125I-CIT多巴胺转转运体（DAT），在疾病 早期甚至亚临亚临 床期即能显显示降低 99mTc-TRO DAT-1 多巴胺转转运体（DAT），在疾病 早期甚至亚临亚临 床期即能显显示降低 123I-IBZM D2多巴胺受体功能显显像其活性在 早期呈失神经经超敏，后期低敏 PET检查 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 第十二章运动障碍性疾病 可能在少数家族性PD患者中发现 基因突变 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 基因检测 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 中国帕金森病诊断标准是 u中老年发病，缓慢进展性病程 u必备运动迟缓及至少具备静止性震 颤、肌强直或姿势步态障碍中的一项 u左旋多巴治疗敏感 具备上述条件可做出临床诊断 第十二章运动障碍性疾病 继发性帕金森综合征 药物外伤感染中毒脑动脉硬化 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 有明确病因可寻，如 相关病史是鉴别诊断的关键 第十二章运动障碍性疾病 伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 常以强直、少动为主 静止性震颤很少见 对左旋多巴治疗不敏感 所伴发的帕金森症状特点 这类神经变性疾病有些有遗传性，有些 为散发，除程度不一的帕金森症状外， 还有其他症状 第十二章运动障碍性疾病 早期患者必需与下列疾病鉴别 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 u特发性震颤 u抑郁症 u脑血管病 第十二章运动障碍性疾病 （一）治疗原则 1.综合治疗 药物治疗 手术治疗 康复治疗 心理治疗 首选 只能改善 症状，不 能阻止病 情的发展 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 第十二章运动障碍性疾病 2.用药原则 不同患者的用药选择不仅要考虑病情 特点，而且要考虑患者的年龄、就业 状况、经济承受能力等因素 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 u小剂量开始，缓慢递增 u个体化 第十二章运动障碍性疾病 延缓疾病进展、控制症状，并尽可 能延长症状控制的年限，同时尽量 减少药物的不良反应和并发症 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 u治疗的目标 第十二章运动障碍性疾病 1.保护性治疗 目的 延缓疾病的发展，改善患者的症状 药物 单胺氧化酶B型抑制剂 多巴胺受体激动剂 司来吉兰 维生素E 辅酶Q10 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 （二）药物治疗 第十二章运动障碍性疾病 2.症状性治疗 u早期帕金森病治疗（Hoehn-Yahr I-II级） 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 疾病影响患者的日常生活和工作能力 用药时机 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 选药原则 1）老年前期（65岁）患者 不伴智能减退 2）老年期（65岁）患者 伴智能减退 第十二章运动障碍性疾病 不伴智能减退的老年前期（65岁）患者 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 多巴胺受体激动剂 司来吉兰,或加用维生素E 复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶 （COMT）抑制剂 金刚烷胺和/或抗胆碱能药：震颤明显而其 他抗帕金森病药物效果不佳时，选用抗胆碱能 药 复方左旋多巴：一般在、方案治疗 效果不佳时加用 出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显 著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选 第十二章运动障碍性疾病 伴智能减退的老年期（65岁）患者 首选复方左旋多巴，必要时可加用多巴胺 受体激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂 尽可能不使用苯海索，尤其是老年男性患 者，除非有严重震颤 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 第十二章运动障碍性疾病 治疗药物 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 1）抗胆碱能药 2）金刚烷胺 3）复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、 卡比多巴左旋多巴） 4）多巴胺受体激动剂 5）单胺氧化酶B抑制剂 6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT） 抑制剂 第十二章运动障碍性疾病 u中期帕金森病治疗 (Hoehn-Yahr III级) 早期阶段首选多巴胺受体激动剂、司来吉兰 或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者，发展至 中期阶段时，应添加复方左旋多巴治疗 首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，发展 至中期阶段时，症状改善也不显著，此时应 增加剂量，或添加多巴胺受体激动剂、司来 吉兰或金刚烷胺，或COMT抑制剂 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 第十二章运动障碍性疾病 u晚期帕金森病治疗 (Hoehn-Yahr IV-V级) 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 继续力求改善运动症状 处理伴发的运动并发症和非 运动症状 第十二章运动障碍性疾病 治疗包括 药物剂量、用法等治疗方案调整 手术治疗（脑深部电刺激术） 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 （1）运动并发症的治疗： 运动并发症（症状波动和异动症）是 晚期患者在治疗中最棘手的副作用 第十二章运动障碍性疾病 症状波动治疗： 疗效减退或剂末恶化：可增加每 日服药次数或增加每次服药剂量， 或改用缓释剂，也可加用其他辅助 药物 “开-关”现象：处理困难，可试 用多巴胺受体激动剂 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 异动症：不自主的舞蹈样、肌张力障碍样 动作，可累及头面部、四肢、躯干 异动症的治疗 主要有三种形式： 剂峰异动症 双相异动症 肌张力障碍 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 剂峰异动症 出现在血液药物浓度高峰期 与用药过量或多巴胺受体超敏有关 减少复方左旋多巴单次剂量可减轻多动 现象 晚期患者需同时加用多巴胺受体激动 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 双相异动症 （在剂初和剂末均可出现） 增加复方左旋多巴每次用药剂量及 服药次数 加用多巴胺受体激动剂 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 肌张力障碍 清晨服药之前足或小腿痛性肌痉挛， 可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长 效多巴胺受体激动剂，或在起床前服用 弥散型多巴丝肼或标准片 发生于剂末或剂峰的肌张力障碍可对 复方左旋多巴用量作相应的增减 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 非运动症状治疗 精神障碍 自主神经功能障碍 睡眠障碍 帕金森病的非运动症状： 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 u精神障碍的治疗 首先考虑依次逐减或停用：抗胆碱能 药、金刚烷胺、丙炔苯丙胺、多巴胺受 体激动剂 仍有症状，将复方左旋多巴逐步减量 对经药物调整无效的严重精神症、意 识模糊可加用抗精神病药 对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯 酶抑制剂 第十二章运动障碍性疾病 便秘 泌尿障碍 位置性 低血压 增加饮水量和高纤维含量的食物 停用抗胆碱能药 应用助便药 减少晚餐后的摄水量 也可试用奥昔布宁、莨菪碱等 外周抗胆碱能药 睡眠应增加盐和水的摄入量 时抬高头位；可穿弹力裤 不要快速从卧位起来 米多君治疗有效 u自主神经功能障碍的治疗 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 失眠若与夜间的帕金森病运动症状相 关，睡前需加用复方左旋多巴控释片 ，若伴有RLS者，睡前加用多巴胺受 体激动剂，或复方左旋多巴控释片 u睡眠障碍的治疗 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 早期药物治疗显效，而长期治疗疗效 明显减退，同时出现异动症者可考虑手 术治疗 手术仅是改善症状，而不能根治疾病 ，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂 量 （三）手术及干细胞治疗 手术适应证 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 对非原发性帕金森病的帕金森叠加、 帕金森综合征患者是手术的禁忌证 对处于早期帕金森病、药物治疗显效 的患者，不宜手术治疗 禁忌证 第十二章运动障碍性疾病 手术疗效 肢体震颤 肌强直 躯体性中 轴症状 有效 无效 手术方法 神经核毁损术 脑深部电刺激术 （DBS） 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 第十二章运动障碍性疾病 干细胞治疗 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 是正在探索中的一种较有前景的 新疗法 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 （四）中医、康复及心理治疗 对患者进行语言、进食、走路及各 种日常生活训练和指导，日常生活 帮助，可改善生活质量 教育与心理疏导也是帕金森病治疗 中不容忽视的辅助措施 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理/生化病理 第一节 帕金森病 u帕金森病是一种慢性进展性疾病， 无法治愈 u多数患者在疾病的前几年可继续工 作，但数年后逐渐丧失工作能力 u至疾病晚期，由于全身僵硬、活动 困难，终至不能起床，最后常死于肺 炎等各种并发症 第十二章运动障碍性疾病 第二节 小舞蹈病 Chorea Minor 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 小舞蹈病又称Sydenham舞蹈病、 风湿性舞蹈病,是风湿热在神经系 统的常见表现，本病多见于儿童和 青少年 舞蹈样动作 肌张力降低 肌力减退 精神症状 临床特征 第十二章运动障碍性疾病 u本病被认为是由A组溶血性链 球菌感染引起的自身免疫反应所致 u机体针对链球菌感染的免疫应答 反应中产生的抗体，与某种未知基 底节神经元抗原存在交叉反应，引 起免疫炎性反应而致病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 第十二章运动障碍性疾病 血液 抗体 尾状核、丘脑底核及其 他部位神经元 抗原 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 血清中的抗神经元抗体滴度随着舞蹈症 的好转而降低，随着病情加重而升高 CSF 抗体 抗原 第十二章运动障碍性疾病 黑质 纹状体 丘脑底核 小脑齿状核 大脑皮质 充血、水肿、炎性细 胞浸润及神经细胞弥 漫性变性 出现散在动脉炎、点 状出血 脑组织可呈现栓塞性 小梗死，软脑膜轻度 炎性改变，血管周围 有少量淋巴细胞浸润 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 多见于515岁，男女之比约为1:3 无季节、种族差异 病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等A 组溶血性链球菌感染史 大多数为亚急性起病，少数可急性 起病 第十二章运动障碍性疾病 1舞蹈症 面部：眉、弄眼、噘嘴、吐舌、扮鬼脸 上肢：各关节交替伸屈、内收 下肢：步态颠簸 精神紧张时加重，睡眠时消失 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 可以是全身性，也可以是一侧较重，主 要累及面部和肢体远端 第十二章运动障碍性疾病 舞蹈症常在发病24周内加重，3-6 月内自发缓解 约20%的患儿会复发，通常发生在2年 内 少数在初次发病十年后再次出现轻微 的舞蹈症 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 2肌张力低下和肌无力 挤奶妇手法或盈亏征 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 3精神障碍 焦虑、抑郁、情绪不稳、激惹、注 意力下降、偏执-强迫行为等，有时 出现精神症状先于舞蹈症 4其他 约1/3患儿可伴其他急性风湿热表现 ，如低热、关节炎、心瓣膜炎、风湿 结节等 第十二章运动障碍性疾病 1.血清学检查 白细胞增多， 血沉加快， C反应蛋白效价升高， 抗链球菌溶血素“O”滴度增加 由于本病多发生在链球菌感染后23个月，甚至 68个月，故发生舞蹈样动作时链球菌检查常为阴性 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 第十二章运动障碍性疾病 2.咽拭子培养 可检出A组溶血型链球菌 3.脑电图 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 脑电图为轻度弥漫性慢波活动， 无特异性 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 4.影像学检查 CT显示尾状核区低密度灶及水肿 MRI显示尾状核、壳核、苍白球增大 ，T2加权像信号增强，随临床好转而 消退 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 儿童或青少年起病 有风湿热或链球菌感染史 亚急性或急性起病的舞蹈症 伴肌张力低下、肌无力或/和精神 症状 合并其他风湿热表现及自限性病程 可进一步支持诊断 第十二章运动障碍性疾病 u少年型亨廷顿病 u神经棘红细胞增多症 u肝豆状核变性 u各种原因（药物、感染、脑缺氧、 核黄疸）引起的症状性舞蹈病 u抽动症 u扭转痉挛 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 第十二章运动障碍性疾病 1.对症治疗 舞 蹈 症 状 硝西泮 地西泮 丁苯那嗪 氯丙嗪 氟哌啶醇 易诱发锥体外系副 作用，一旦发生， 需减少剂量 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 第十二章运动障碍性疾病 对因治疗 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 青霉素80万单位肌注，2次/日，12周 为一疗程；以后可给予长效青霉素120 万单位肌注，每月1次。不能使用青霉 素，可改用其他链球菌敏感的抗菌素 在确诊本病后，无论病症轻重，均需应用抗链 球菌治疗，目的在于最大限度地防止或减少小 舞蹈病复发及避免心肌炎、心瓣膜病的发生 第十二章运动障碍性疾病 免疫疗法 理论上免疫疗法可能有效 糖皮质激素、血浆置换、免疫球 蛋白静脉注射治疗本病，可缩短病 程与减轻症状 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 第十二章运动障碍性疾病 本病为自限性，即使不经治疗， 36个月后也可自行缓解，适当 治疗可缩短病程，约1/4患儿可复 发 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第二节 小舞蹈病 第十二章运动障碍性疾病 第三节 亨廷顿病 Huntington Disease, HD 第十二章运动障碍性疾病 亨廷顿病(Huntington disease, HD) 又称： 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 亨廷顿舞蹈病 慢性进行性舞蹈病 遗传性舞蹈病 是一种常染色体显性遗传的基底节和 大脑皮质变性疾病 第十二章运动障碍性疾病 临 床 特 征 舞蹈症 精神异常 痴呆 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 第十二章运动障碍性疾病 在Huntingtin内，(CAG)n重复编码一段长的多 聚谷氨酰胺功能区，故认为本病可能由于获得 一种毒性的功能所致 本病的致病基因IT15 位于4p16.3， 基因的表达产物为约含3,144个氨基酸 的多肽，命名为Huntingtin，在IT15 基因5端编码区内的三核苷酸(CAG) 重复序列拷贝数异常增多拷贝数越多 ，发病年龄越早，临床症状越重 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 第十二章运动障碍性疾病 病变部位 纹状体 大脑皮质 齿状核 黑质 视丘、视丘下核 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 第十二章运动障碍性疾病 大脑皮质 皮质萎缩 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 特别是第3、5和6层神经节细胞 丧失，合并胶质细胞增生 第十二章运动障碍性疾病 尾状核、壳核神经 元大量变性、丢失 投射至外侧苍白球 的纹状体传出神经 元较早受累 舞蹈症的基础 随疾病进展，投射至内侧苍白球的纹状体 传出神经元也遭殃及，是导致肌强直及肌 张力障碍的原因 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 第十二章运动障碍性疾病 生化改变 -氨基丁酸、乙酰胆碱及其合成酶 多巴胺 神经调质脑啡肽、P物质 生长抑素和神经肽Y增加 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 第十二章运动障碍性疾病 u起病隐袭，缓慢进展，无性别差异 u绝大多数有阳性家族史 早发现象 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 u本病好发于3050岁 u5%10%的患者发病于儿童和青少年 u10%在老年 患者的连续后代中有 发病提前倾向 第十二章运动障碍性疾病 1.锥体外系症状 全身性，程度轻重不一 典型表现为手指弹钢琴样动作和面部怪异表 情，累及躯干可产生舞蹈样步态，可合并手 足徐动及投掷症 随着病情进展，舞蹈样不自主运动可逐渐减 轻，而肌张力障碍及动作迟缓、肌强直、姿 势不稳等帕金森综合征渐趋明显 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 以舞蹈样不自主运动最常见 第十二章运动障碍性疾病 2.精神障碍及痴呆 u精神障碍 u痴呆 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 情感、性格 人格改变 行为异常 注意力减退、记忆力降 低 认知障碍及智能减退 呈进展性加重 第十二章运动障碍性疾病 3.其他 快速眼球运动（扫视）常受损 伴癫痫发作 体重明显下降 睡眠和/或性功能障碍常见 晚期出现构音障碍和吞咽困难 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 第十二章运动障碍性疾病 基因检测 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 CAG重复序列拷贝数增加，大于40具有 诊断价值 该检测若结合临床特异性高、价值 大，几乎所有的病例可通过该方法确诊 电生理检查 脑电图呈弥漫性异常，但无特异性 第十二章运动障碍性疾病 影像学检查 CT及 MRI显示大脑皮质和尾状核萎 缩，脑室扩大；MRI的 T2加权像示 壳核信号增强 MR波谱（MRS）示大脑皮质及基底 节乳酸水平增高 18F氟-脱氧葡萄糖PET检测显示尾 状核、壳核代谢明显降低 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 第十二章运动障碍性疾病 发病年龄 慢性进行性舞蹈样动作 精神症状和痴呆 结合家族史 基因检测可确诊，可发现临床前期病例 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 第十二章运动障碍性疾病 小舞蹈病 良性遗传性舞蹈病 发作性舞蹈手足徐动症 老年性舞蹈病 肝豆状核变性 迟发性运动障碍 棘状红细胞增多症并发舞蹈症 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 第十二章运动障碍性疾病 u目前无有效治疗 多巴胺受体阻滞剂：氟哌啶醇等 中枢多巴胺耗竭剂：丁苯那嗪 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 诊断/鉴别诊断 病理/生化改变 第三节 亨廷顿病 舞蹈症状可选用： 第十二章运动障碍性疾病 第四节 肝豆状核变性 Hepatolenticular Degeneration,HLD 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 又称威尔逊病(Wilsons disease， WD)是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝 硬化和以基底节为主的脑部变性疾病 第十二章运动障碍性疾病 临 床 特 征 锥体外系症状 精神症状 肝硬化 肾功能损害 角膜色素环 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 WD 致病基因 13q14.3 表达 产物 P型铜 转运 ATP酶 肝细胞Golgi体 P型铜 转运 ATP 酶 负责肝细胞内 的铜转运 金属离子 结合区 跨膜区 ATP酶功 能区 基因 突变 位点 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 u铜作为辅基参与多种重要生物酶的合 成 u铜蓝蛋白具有氧化酶的活性，因呈深 蓝色而得名 u循环中的铜大约90%95%结合在铜蓝 蛋白上,约70%的铜蓝蛋白存在于血浆中 ，其余部分存在组织中,多余的铜主要以 铜蓝蛋白的形式从胆汁排出体外 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 P型铜转运ATP酶缺陷 铜进入 血液 致病 沉积在脑 、肾、角 膜 过量铜在肝细胞聚集 铜转运到Golgi体 肝细胞坏死 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 病理改变主要累及肝、脑、肾和角 膜 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 外表及切面均可见大小不等的结节或假小 叶，病变明显者似坏死后性肝硬化，肝细胞 常有脂肪变性，并含铜颗粒 电镜下可见肝细胞内线粒体变致密，线粒 体嵴消失，粗面内质网断裂 肝脏 第十二章运动障碍性疾病 脑部以壳核最明显，壳核最早发生变性， 其次为苍白球及尾状核，大脑皮质亦可受累 。壳核萎缩，岛叶皮质内陷，壳核及尾状核 色素沉着，严重者可形成空洞 镜检可见壳核内神经元和髓鞘纤维显著减 少或完全消失，胶质细胞增生。其他受累部 位镜下可见类似变化 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 大脑 第十二章运动障碍性疾病 角膜边缘后弹力层及内皮细胞质， 有棕黄色的细小铜颗粒沉积 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 角膜 第十二章运动障碍性疾病 多于青少年期起病，少数可迟至成年 期，发病年龄4050岁 以肝脏症状起病者平均年龄约11岁， 以神经症状起病者平均年龄约19岁 少数可以急性溶血性贫血、皮下出血 、鼻出血、关节病变、肾损害及精神障 碍为首发症状 起病多较缓慢，少数可由于外伤、感 染或其他原因而呈急性发病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 神经系统症状 舞 蹈 样 动 作 手足 徐动 样动 作 肌 张 力 障 碍 怪 异 表 情 震 颤 肌 强 直 运 动 迟 缓 构音 障碍 吞咽 困难 屈曲 姿势 慌张 步态 20岁之前起病常以肌张力障碍、帕金 森综合征为主，年龄更大者常表现震颤 、舞蹈样或投掷样动作 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 神 经 损 害 皮质功能损害 小脑损害 锥体系损害 下丘脑损害 进行性智力减退、注意 力散漫等,晚期可发生幻 觉等器质性精神病症状 肥胖、持续 高热及高血 压，少数患 者可有癫癎 发作。 症状常缓慢发展，可有阶段性缓解或加 重，亦有进展迅速者，特别是年轻患者 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 肝脏症状 非特异性慢性肝 病症状群 倦怠、无力、食欲不 振、肝区疼痛、肝肿 大或缩小、脾肿大及 脾功能亢进、黄疸、 腹水、蜘蛛痣、食道 静脉曲张破裂出血及 肝昏迷等 10%30%的患者发生慢性活动性肝炎， 少数患者表现无症状性肝、脾肿大，或 转氨酶持续升高而无任何肝症状 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 眼部损害 K-FK-F环环 95%98%患者有K-F环。 K-F环是本病最重要的体征绝大多数 见于双眼，个别见于单眼 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 图12-1 角膜K-F环 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 皮肤色素沉着,尤以面部及双小腿伸侧明 显 出现肾性糖尿、蛋白尿、氨基酸尿 骨质疏松、骨和软骨变性 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 其他 第十二章运动障碍性疾病 血清铜蓝蛋白及铜氧化酶活性 u血清铜蓝蛋白降低是重要诊断依据之一 u但应注意血清铜蓝蛋白降低还可见于肾病综 合征、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化 、某些吸收不良综合征、蛋白-热量不足性营 养不良 u血清铜蓝蛋白值与病情、病程及驱铜治疗效 果无关 u铜氧化酶活性：可间接反映血清铜蓝蛋白含 量，其意义与直接测定血清铜蓝蛋白相同 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 人体微量铜 血清铜 14.720.5mol/L 90%患者血清铜降低 诊断意义较铜蓝蛋白略低 与病情、治疗效果无关 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 尿铜 24小时尿铜含量 服用排铜药物后尿铜 体内蓄积铜大量排出 后,尿铜含量 这些变化可作为临床排铜药物剂量调整的参考指标 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 口服青霉胺后正常人和未经治疗的患者尿铜均明 显增高，但患者比正常人更显著，可作为本病的 一种辅助诊断方法 第十二章运动障碍性疾病 肝铜量 u诊断Wilson病的金标准之一 u绝大多数患者肝铜含量在250g/g 干重以上(正常50g/g干重) 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 肝肾功能 u肝损害：不同程度的肝功能异常如 血清总蛋白降低、-球蛋白增高 u肾功能损害：尿素氮、肌酐增高及 尿蛋白 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 影像学检测 u CT显示双侧豆状核区低密度灶，大 脑皮质萎缩 u MRI显示双侧豆状核区T1低信号、 T2高信号 u X线平片可见骨质疏松、骨关节炎 或骨软化，最常见受损部位在双腕关 节以下 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 离体皮肤成纤维细胞培养 基因诊断 利用常规手段不能确诊的病例，或对 症状前期患者或基因携带者筛选时， 可考虑基因检测 经高浓度铜培养液传代孵育的患者皮肤 成纤维细胞，其胞质内铜/蛋白比值远 高于杂合子及对照组，结果无重叠 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 肝病史或肝病征/锥体外系病 征 血清铜蓝蛋白显著降低或/及 肝铜增高 角膜K-F环 阳性家族史 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 诊断标准 第十二章运动障碍性疾病 u符合或可确诊Wilson 病 u符合很可能为典型Wilson病 u符合很可能为症状前Wilson病 u符合4条中的2条则为可能Wilson病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 鉴别诊断 急性、慢性肝炎、肝硬化 小舞蹈病 亨廷顿病 原发性肌张力障碍 帕金森病 精神病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 治疗原则 u低铜饮食 u用药物减少铜的吸收，增加铜的 排出 u治疗愈早愈好，对症状前期患者 也需及早治疗 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 u1.低铜饮食 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 应尽量避免食用含铜多的食物 高氨基酸、高蛋白饮食能促进尿 铜的排泄 第十二章运动障碍性疾病 u2.阻止铜吸收 锌剂 四硫钼酸铵 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 硫酸锌 醋酸锌 葡萄糖酸锌 第十二章运动障碍性疾病 u3.促进排铜 药物均为铜络合剂，通过与血液及组 织中的铜形成无毒的复合物从尿排出 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核变性 第十二章运动障碍性疾病 概述 病因/发病机制 临床表现 辅助检查 治疗/预后 诊断/鉴别诊断 病理 第四节 肝豆状核