第七章器质性精神障碍病人的护理课件

*1 第七章 器质性精神障碍病人的护理 学习目标 l1.描述器质性精神障碍的主要临床特点。 l2.描述谵妄综合征的主要临床特点。 l3.描述痴呆综合征的主要临床特点。 l4.描述器质性精神障碍治疗指针。 l5.能针对器质性精神障碍患者的病情特点制 定相应的护理措施。 l6.具备解决器质性精神障碍患者生理、心理 问题的专业护理能力。 *2 *3 第一节 概 述 l概念 器质性精神障碍（ Organic Mental Disorders）是指由于 严重脑部或躯体器质 性损伤引起的心理或 行为功能异常，可导 致认知功能障碍。它 可分为脑器质性精神 障碍和躯体疾病所致 精神障碍。 *4 分类 中国精神疾病分类与诊断标准第3版（ CCMD-3）将器质性精神障碍分为： l1. 阿尔茨海默病 l2. 脑血管病所致精神障碍 l3.其他脑部疾病所致精神障碍 l4. 躯体疾病所致精神障碍 精神障碍：器质性精神障碍 功能性精神障碍 器质性精神障碍: 脑器质性精神障碍 躯体疾病所致的精神障碍 。 *5 *6 脑器质性精神障碍是指直接由脑部病理或病理 生理改变引起的精神障碍。 躯体疾病所致精神障碍是指脑以外的躯体疾病 引起机体水电解质代谢异常、血液内毒性物质 增加、内分泌紊乱，内脏器官疾病等导致大脑 功能紊乱而引起的一类精神障碍。 *7 指脑部有明确的病理或病理生理 学的改变 以此与所谓功能性 精神病相区别 脑器质性精神障碍 *8 指脑部以外的各种躯体疾病有关的 精神障碍 躯体疾病所致的精神障碍 分类 *9 *10 第一节 器质性精神障碍的特点 器质性精神障碍的临床特征 临床特征与原发疾病之间无特异性的关系 病情进展与器质性原发病变的进展呈正相关 症状常以综合征形式出现 可出现谵妄、痴呆、遗忘综合征 治疗原则以病因治疗和对症治疗相结合 患者都具有明显的躯体体征和实验室阳性结果 *11 病因与发病机制 （一）器质性疾病 l 1. 脑器质性疾病 所有能导致中枢神经系统发生 病理或病理生理变化的原因均可作为脑器质性精 神障碍的病因，使中枢神经系统发生以下变化： 病变直接作用于或破坏脑组织，使脑组织发生 变性、坏死、功能丧失；使脑组织供血供氧障 碍，进而发生功能变化；作用于神经递质或受 体，使神经功能失调；神经元的兴奋性发生变 化等。 *12 （一）器质性疾病 l 2. 躯体疾病 包括心、肺、肝、肾疾病、内分泌 功能紊乱、代谢和营养障碍、急性或慢性感染性 疾病时所伴发的精神障碍。 病因与发病机制 *13 (二) 中毒 l 重金属、医用药物、农药、食物中毒以及致幻植 物（如大麻）和嗜好物质（酒）等均可引发精神 障碍。 （三）年龄因素 l 儿童与少年病人易发生谵妄状态；壮年以后易发 生遗忘综合或痴呆；老年人可有不同程度的大脑 皮层细胞损害。 病因与发病机制 *14 （四）个体素质倾向 l 研究发现具有精神分裂症或抑郁症症状的脑肿瘤 病人，其家族中精神分裂症及抑郁症患病率高于 一般居民。肿瘤本身并不导致精神分裂症和抑郁 症，但某些精神症状的出现与脑肿瘤增强了遗传 倾向的外显性有关。 （五）心理社会因素 l 心理社会因素及文化背景对器质性精神障碍症状 发展及严重程度有影响作用。 l （六）感染 病因与发病机制 急性与慢性器质性精神综合症的区别 *15 一、谵妄综合症 l急性、一过性、广泛性的认知障碍，以意 识障碍为主要特征。 *16 起病急、病程短、发展快 又称急性脑病综合症 acute brain syndrome 谵妄三联征：意识障碍、兴奋躁动、感知觉障碍 一、谵妄综合症 l 是急性脑器质性反应重最常见的表现。 关键症状：意识障碍 必备条件：生物学病因（颅内病变、内科疾病、 药物及其他物质中毒） 易感条件：年龄（婴幼儿、老年）、使用成瘾物 质者、过度疲劳或紧张、单调环境、恐惧。 *17 *18 *19 谵妄的发生率 l 内、外科病房患者中为5-15%； l 内科重症监护病房（ICU）为15-25%； l 外科ICU为18%-30%； l 严重烧伤为20%-30%； l 老年病房住院患者为10%-60%。 【临床表现】 l 谵妄是一过性病程，一般可持续数小时或数天， 一般不超过1周。 l 昼轻夜重或“落日效应” *20 【临床表现】 l 1.意识障碍 清晰水平下降，定向力障碍。 l 3.注意力缺陷：增强和减弱，注意力涣散、不集中。 l 4.情绪和行为障碍 焦虑、抑郁、情绪不稳、激 动恐惧、无目的摸索、喊叫、刻板动作性。 l 5.广泛性认知功能障碍：感知觉障碍 感觉过敏、 错觉、幻觉、片段妄想（以视错觉、视幻觉常见）内 容常带恐怖性。记忆障碍（记忆全过程都有障碍包括 识别-保持-记忆-再识， 新信息保存困难）思维障碍 注意力松散、凌乱；思维不连贯，推理和解决问题能 力受损，语无伦次。 *21 时间-地点-人物-自我定向力障碍 【临床表现】 l 6.不自主运动 震颤、扑翼样运动 l 7.自主神经功能障碍自主神经功能障碍 皮肤潮 红或苍白、多汗或无汗、瞳孔扩大或缩小，血压 升高或降低，心跳加快或减缓，体温过高或过低 ；恶心、呕吐、腹泻等 l 8.睡眠节律紊乱 睡眠倒错，白天嗜睡，夜晚 失眠 *22 *23 临床分期 *24 治疗措施 1. 谵妄的治疗 l （1）病因治疗：指针对原发脑部器质性疾病的治 疗。 l （2）支持治疗：一般包括维持水、电解质平衡， 适当补充营养。 l （3）对症治疗：针对病人的精神症状给予精神药 物治疗。 l （4）控制兴奋：抗精神病药物（氟哌啶醇） l （5）注意安全，防止意外：（伤人、毁物、自伤 等） 预后 l与那些因素有关？ l1.持续时间 l2.严重程度 l3.诱因和躯体易感性。 l4.年龄（老年人死亡率高） *25 *26 l 病例 10天前患感冒，伴有咳嗽，体温37.6C，病 人并没有引起注意。10天后体温升高到39C，突 然表情恐惧，极度不安，心跳加快，呼吸急促，颤 抖，情绪高昂，多话，语无伦次，注意力难以集中 ，容易受惊吓。隔日出现幻听、错觉、无法辨认家 人及朋友、失去定向力等症状。并有恐怖性的幻觉 和妄想，例如：看见一只大老虎向他扑来；或一条 眼镜蛇正对他吐鲜红的舌头；或幻觉有虫子从身上 爬过；或感觉有强盗在窗外，并因此感到非常的恐 惧，入院后病人情绪一直处于兴奋不安状态，砸东 西打人，不合作。 二、阿尔茨海默病 阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD ）阿尔茨海默病（AD）是一种起病隐匿的 进行性发展的神经系统退行性疾病。临床 上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空 间技能损害、执行功能障碍以及人格和行 为改变等全面性痴呆表现为特征，65岁以 前发病者，称早老性痴呆；65岁以后发病 者称老年性痴呆。 阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型，占 痴呆总数的6070%，其发病率与年龄呈正 相关，女性约为男性的23倍，世界各国 有关痴呆患病率的调查数据较接近，65岁 以上的老年人中，痴呆的患病率约为5%， 80岁以上老人患病率可高达20%。 *27 病因 l 本病的病因目前尚未阐明。 l 比较公认的于本病有关危险因素有年龄、家族遗 传史（AD患者的家庭成员患AD的危险性比一般人 群高3-4倍）、脑外伤和先天愚型。 l 高龄女性、丧偶、教育水平低、独身、生活贫困 等因素的相互联系、互为因果，构成本病的发病 诱因。 l AD病理改变主要是脑皮质弥散性萎缩，沟回增宽 ，脑室增大。 *28 *29 在世界范围内总的痴呆患病率 l65岁以上为2.2%-8.4%； l75岁以上为10.5%-16%； l85岁以上为15.2%-38.9% 。 l在美国，每年死于AD超 过10万人，占引起死亡 的第四位。女性高于男 性。 临床表现 l 1.记忆障碍 l 2.言语障碍 l 3.失认和识用 l 4.智力障碍 l 5.人格改变 l 6.进食、睡眠和行为障碍 l 7.精神障碍 l 8.灾难反应 *30 临床特点 第一期（早期） 一般持续l3年，以近记忆障碍、学习新知识 能力下降、视空间定向障碍、缺乏主动性为主要 表现,对自己疾病有自知力，故易出现焦虑、苦恼 、易激惹等心理反应,个性变化,缺少活动、兴趣 下降、对周围漫不关心、不注重仪表等。 *31 临床特点 第二期（中期） （210年），远期记忆和近期记忆均受损，随 着病情进展，远记忆也逐渐受损，但瞬间记忆受 损较晚记不住自己的生辰、家庭住址和生活经历 等 l 理解、判断、计算、定向力均受损。思维失去条 理性、明晰性电报式语言、缺少形容词、思维 内容贫乏；可出现错构和虚构症 l 智能、个性缺损严重：错误判断、妄想； l 行为变笨、不守规矩、控制力下降（性犯罪、偷 盗）。 *32 临床特点 第三期（晚期） （812年），智力严重衰退，记忆力极差,呈 明显痴呆状态，生活完全不能自理,言语理解与表 达严重受损，甚至失语；行为刻板或职业性刻板 动作；预后不良，部分患者病情进展较快，最终 常因营养不良、褥疮、肺炎等并发症或因衰竭死 亡。 *33 诊断标准 l 1症状标准 l (1)记忆减退 l (2)以思维和信息处理过程减退为特征的智力损害 l (3)情感障碍 l (4)意志减退 l (5)其他高级皮质功能受损，如失语、失认、失用或人 格改变等 l (6)无意识障碍 l (7)实验室检查：如CT、MRI检查对诊断有帮助，神经病 理方面有助于确诊。 *34 诊断标准 l 2严重标准 l 日常生活或社会功能受损。 l 3病程标准 l 符合症状标准和严重标准至少已6个月。 l 4排除标准 l 排除假性痴呆（如抑郁性痴呆）、精神发育迟滞、归 因于社会环境极度贫乏和教育受限的认知功能低下，或药 源性智力损害痴呆的流行病学研究。 *35 痴呆与老年抑郁的鉴别 *36 l 原则：改善认知、控制精神症状、防治并发症和支持疗法 l 1.改善认知或促智药物 l 多奈哌齐（donepezil）艾斯能（exelon） l 哈伯因（haboyin） l 2.促进脑代谢药 l 氢化麦角碱（hydrogenated）其他药物 l 3.对症治疗 l 抗焦虑药物抗抑郁药物抗精神病药物 l 做好生活技能的康复训练 l 4.预防 加强健康宣教，早期发现早期治疗 *37 第二节 器质性精神障碍的护理 *38 l 潜在问题 l 1.生理功能方面 （1）睡眠紊乱 （2）体液平衡的潜在紊乱 （3）排便障碍 l 2.心理功能方面 （1）感知觉障碍 （2）思维过程障碍 （3）焦虑 （4）恐惧 （5）潜在的暴力行为 第二节 器质性精神障碍的护理 *39 l 潜在问题 l 3.社会功能方面 （1）语言沟通困难 （2）社交能力受损 （3）社会隔离状态 （4）自我概念紊乱：如角色功能失调 （5）自我照顾能力缺陷：进食、洗澡、穿衣、修饰、 上厕 （6）身体活动能力受损 （7）持家能力受损 （8）家庭功能受损 谵妄的护理措施 （一）一般护理 1. 按时监测生命体征、意识、瞳孔、颅内压。 2.满足患者生理需求：补充营养、水分、电解质 等，纠正或防止出现体液失衡；必要时静脉给予 。 *40 谵妄的护理措施 l （二）保证睡眠：背部按摩、喝温牛奶、轻声交 谈；家属陪伴、去除房间暗影、夜间开小灯；正 常作息时间内治疗和活动 l 慎用安眠药，以免掩盖病情。 *41 谵妄的护理措施 l （三）护士的感觉与反应 尽管病人有时表现出 格，感觉让人不能容忍，但仍要保持冷静并细心 看护病人，最大限度地使病人了解现实，有助于 减轻焦虑与恐惧。 l （四）建立良好的沟通关系 用平稳、关心的态 度与其沟通，通过语言、非语言的沟通方式，使 病人理解护理人员愿意照顾他。 *42 谵妄的护理措施 l （五）安全护理 l . 安全护理 处于谵妄状态的病人，对周围环境的 认知功能差，在幻觉、错觉以及妄想的影响下， 病人可表现情绪激动、恐惧，还可能因此而产生 冲动或逃避的行为，常会导致自伤、伤人的后果 。 *43 *44 阿尔茨海默病护理措施 l1. 护士的感觉与反应 病人严重的精神错 乱、躁狂的精神病状态、暴力和攻击行为 会使护士感到十分烦恼。 *45 阿尔茨海默病护理措施 l 3基础护理 持续评估病人病情的进展情况。 l （1）维持正常的营养 l （2）排泄护理 l （3）睡眠护理 l （4）生活护理 l 鼓励自理生活，制定针对性护理方案。、 l ：做好晨晚间护理； l 定期督促或协助病人洗澡、更衣、理发、剃须 、修剪指（趾）甲等； l 根据天气变化及时给病人增减衣物； *46 阿尔茨海默病护理措施 l 教会病人使用必要的生活用具（如牙刷、牙膏、 毛巾、干净衣服等），并锻炼独立穿脱衣服等； l 对生活自理困难的病人，应有专人照顾； l 对长期卧床病人，要做到定时翻身、按摩，进行 肢体功能活动； l 病人要尽量保持规律性生活方式。 l （5）饮食护理 为病人提供无骨、无刺、易吞咽、 易消化、营养丰富的低盐低脂饮食，必要时给予鼻 饲流汁，不要让病人吃黏性食品，允许病人选择个 人喜好的食物。 *47 阿尔茨海默病护理措施 l 2. 安全护理 评估病人可能受伤的危险因素， 减少或防止危险因素发生。 l （1）建立舒适安全的环境，让患者有安全感和 舒适感。 l （2）增加现实感：不随意变换室内物品。 l （3）建立好护患关系，尊重患者原有生活习惯 。 l （4）环境安全，防止跌倒等。 l （5）专人陪护，佩戴身份识别卡 *48 阿尔茨海默病护理措施 l 3.主要问题的护理 (1)定向力训练：定向力的指导范围包括时间、 地点、人物，应尽可能随时纠正或提醒其准确的 人、时间、地点的概念，使病人减少因定向力错 误而引起恐慌、不安。 (2)沟通技巧：与病人谈话时应由病人选择主题 ，或是由他/她远期记忆的事情开始谈起，并注意 面对面接触，语速要慢、清楚、简单易懂，这样 沟通会进行的比较顺利，病人常可由谈到过去的 事情而获得愉悦。 阿尔茨海默病护理措施 l 4.心理护理 l （1）与其交谈时要态度和蔼、亲切，用句简单 ，吐字清晰，语速缓慢，尊重病人，以耐心、热 情、接纳态度建立良好的病护关系。 l （2）减低激动 *49 阿尔茨海默病护理措施 l5.健康教育 l（1）指导患者及家属生活照顾技巧。 l（2）教育家属正确认识疾病。 l（3）合理休息 l（4）自我照顾技巧及社交训练。 *50 *51 习题 l 每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案， 请从中选择一个最佳答案。 1. 老年病人远记忆受损，智能活动全