糖尿病基础知识课件_14

r Diagnostics 2009-2-26 1 r Diagnostics 什么是糖尿病 1 r Diagnostics 糖尿病的定义 糖尿病(Diabetes mellitus,DM)是一组由于胰岛素分泌缺陷 和（或）其生物学作用障碍引起的，以高血糖为主要生化特征 的慢性、内分泌-代谢疾病。 1 r Diagnostics 糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一种常见病， 临床以高血糖为主要标志， 常见症状有多饮、多尿、多食以及消瘦 等 1 r Diagnostics 糖尿病的流行病学 中国糖尿病三次全国性调查 时间 糖尿病患病率 IGT患病率 1980 0.67%(1.00) - 1994 2.51%(3.75) 3.20% 1996 3.21%(4.79) 4.72 全球糖尿病患病人数最多的前三位国家: 印度、中国、美国, 合计约7000万 2025年全球预测约 2.5 亿 我国现在有DM患者人数已有4千多万 1 r Diagnostics 不同年龄的糖尿病患病率 （已诊断与未诊断） 比例% 0 5 10 15 20 25 20-4445-5455-6465-74 已诊断 未诊断 年龄(岁) 1 r Diagnostics 糖尿病的临床分类 1 r Diagnostics 1997年，美国糖尿病协会（ADA）讨论提出： 一. 1型糖尿病：由于胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 （1）自身免疫型：急进型：儿童青少年 迟发型（LADA）：成年人 （2）特发型： 病因不明 二. 2型糖尿病：胰岛素相对缺乏 三. 特异型糖尿病 四. 妊娠期糖尿病（GDM） 1 r Diagnostics 特异型糖尿病包括 1、细胞遗传缺陷（MODY) 2、胰岛素作用遗传缺陷 3、胰腺疾病: 如胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病 4、内分泌性疾病: 如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细 胞瘤等 5、药物或化学因素诱致: 如糖皮质激素、苯妥英钠、干扰素等 6、感染: 如先天性风疹，巨细胞病毒等 7、少见的免疫介导性糖尿病:如抗胰岛素受体 8、遗传性糖尿病综合症: 如Klinefelter综合症、Turner综合症 1 r Diagnostics 糖尿病的发病机理 糖尿病的病因十分复杂，但归根到底则是由于胰岛素绝对 或相对缺乏，或胰岛素抵抗。 因此，如果 细胞产生胰岛素、 血液循环系统运送胰岛素 以及靶细胞接受胰岛素并发挥生理作用 这三个步骤中任何一个发生问题，均可引起糖尿病。 1 r Diagnostics 糖尿病的病因 伴糖尿病的遗传综合症 B细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 1型糖尿病 2型糖尿病 非常见免疫中介型糖尿病 妊娠糖尿病 内分泌腺病 胰外分泌病 药物 感染 遗传因素 环境因素 1 r Diagnostics 糖尿病诊断标准（1999 WHO ）： 1 、有糖尿病的症状（多尿、多饮及不能解释的体重下降）， ， 任何时间的静脉血浆葡萄糖浓度 11.1 mmol/L （ 200mg/dl ）。 2 、空腹（禁热量摄入至少8h）静脉血浆葡萄糖浓度 7.0 mmol/L （ 126mg/dl ）。 3 、糖耐量试验（ OGTT ）口服 75g 葡萄糖后 2 小时静脉血浆葡萄 糖浓度 11.1 mmol/L 。 以上三项标准中，只要有一项达到标准，并在随后的一天再 选择上述三项中的任一项重复检查也符合标准者，即可确诊为糖 尿病。 1 r Diagnostics 正常血糖值 空腹： 7.8 mmol/L, 但 200ug/min（尿蛋白 0.5g/24h），肾功能逐渐减退； 尿毒症期： 肾衰 1 r Diagnostics 糖尿病视网膜病变 糖尿病并发症-微血管 1 r Diagnostics 糖尿病视网膜病变 失明原因：主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变 及白内障。 分2类6级： 非增生型 微血管瘤 硬性渗出 软性渗出 增生性型 新生血管形成，玻璃体出血 有机化物增生 视网膜脱离，失明 1 r Diagnostics 糖尿病并发症-微血管 糖尿病神经病变 1 r Diagnostics 糖尿病神经病变 周围神经病变： 感觉神经肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称性、下肢比上肢 严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、 灼热或踩棉花样感觉） 肢痛- 隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重 运动神经 - 肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。 自主神经病变：胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、阳痿等。 1 r Diagnostics 糖尿病并发症-微血管 各种感染，难以愈合 1 r Diagnostics 各种感染，难以愈合 高血糖组织糖G+菌生长。 抵抗力下降(WBC吞唑运动下降) 感染 1.皮肤疖肿,提示糖尿病 2.肺结核、肺炎、肾盂炎 3.支原体、酶菌等感染 4.足和手轻度损伤感染、坏死 1 r Diagnostics 糖尿病并发症 - 微血管 糖尿病足 1 r Diagnostics 糖 尿 病 足 周围神经 病变 下肢供血 不足 细菌感染 足部疼痛皮肤溃疡 肢端坏疽 糖尿病足 1 r Diagnostics 糖尿病急性并发症 1 r Diagnostics 糖尿病急性并发症 一.酮症酸中毒（DKD） 诱 因：多见于1型。各种感染、糖尿病治疗终止、心脑血管意 外、外伤、手术、精神创伤、酗酒、饮食、妊娠等 病 理：胰岛素缺乏血糖升高脂肪分解加速大量酮体 酸中毒 症 状：早期 多尿、口渴、多饮，疲倦 恶化 嗜睡、呼吸加快、失水、尿量和血压、昏迷 治 则：去除病因；对症补液；小剂量胰岛素治疗,密切观察 1 r Diagnostics 糖尿病急性并发症 二.非酮症高渗性昏迷（DNHS） 诱 因：老年病人多见, 2/3无或有轻度糖尿病史。感染、急性胃肠 炎、心脑血管意外、透析治疗、药物(利尿药等)、误输葡 萄糖液、激素治疗、尿毒症等。 病 理：血糖升高,利尿失水血浆渗透压；胰岛素水平低下不 明显，无或仅有轻度酮症；脑细胞脱水及供血不足精神 症状 症 状：多尿、多饮、发热、恶心、呕吐、失水加重。嗜睡、幻觉 、抽搐,昏迷 治 则：去除诱因；予等渗或低渗溶液；采用小剂量胰岛素，密切 观察 1 r Diagnostics 糖尿病急性并发症 三.糖尿病乳酸性酸中毒（DLA） 诱 因：窒息、各种休克；合并肝肾功能障碍、严重感染等； 药物、毒物；先天酶缺陷 病 理：乳酸是葡萄糖在无氧状态下的最终产物，主要在肌肉 内氧化，在肝肾中糖元异生。 症 状：呼吸深快、换气过度、疲劳加重、恶心呕吐、血压下 降、意识模糊、昏迷 治 则：预防；改善微循环；纠正酸中毒 1 r Diagnostics 低 血 糖 症 1 r Diagnostics 低血糖症 定 义：血糖来源不足或利用过度使血糖浓度低于 2.8 mmol/L，同时有 临床症状。 病 因： 1.胰岛素用量过大或不足 2.磺脲类制剂用量大，如优降糖 3.某些药物的影响 4.进食量不足或空腹饮酒过量 5.糖尿病妊娠早期或分娩 6.肾病及肾功能不全，降糖药潴留 7.某些2型糖尿病人的最初症状 1 r Diagnostics 低血糖症状 自主神经兴奋 (出汗, 心悸等) 头晕 嗜睡的 昏迷 痉挛 永久性的损伤或死亡 死亡 1 r Diagnostics 低血糖症 空腹低血糖 往往进行性疾病引起的 做各种有关检查，确定病因后治疗 餐后低血糖 病情往往可以自行缓解， 较少有严重疾病（*2型糖尿病的早期） 1 r Diagnostics 糖尿病的治疗 1 r Diagnostics 治疗目的 纠正代谢异常 消除症状，防治急、慢性并发症 防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤 恢复正常体重及体力, 维持正常社会活动 1 r Diagnostics 治疗的措施 血糖监测 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病教育 糖尿病治疗必须做好糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗，加强血糖监测 1 r Diagnostics 糖尿病的治疗血糖监测 一.糖尿病首次检查项目 1.血液检查: a.空腹和餐后2小时的血糖检查 b.糖化血红蛋白 c.血脂:胆固醇、甘油三酯、脂蛋白 d.肝、肾功能 e.胰岛素功能 2.尿液检查:酮体、白蛋白、尿糖 3.眼部检查:视网膜病变 4.身高、体重、胸透、心电图、皮肤、足 1 r Diagnostics 糖尿病的治疗血糖监测 二.糖尿病治疗中需检查项目 1.血糖:根据具体情况制订监测频率 2. 尿酮体:病情加重或发生高血糖时 3. 糖化血红蛋白:23个月1次 4. 血脂/肝肾功能: 一年1次，如异常，每 三月查1次 5. 尿常规: 每年2次 6. 眼:每年1次 7. 尿微量白蛋白：每年12次 1 r Diagnostics 三. 血糖监测 必要性: 1.综合治疗中血糖监测必须贯穿于其他疗法的始终 2.治疗要求达到的目标 尽可能将血糖控制在接近正常水平（糖化血红蛋 白、血脂）；延缓或避免并发症；减少避免低血糖发生 3.利益 改善患者健康状况，延长寿命，提高患者和家人 生活质量；减少缺勤和住院天数，减少医疗费用； 协助建立健康的生活方式 糖尿病的治疗血糖监测 1 r Diagnostics Global Consensus Conference 2005 for SMBG 推荐的SMBG监测频率 The role of Self-Monitoring of blood glucose in the care of people with diabetes: Report of a global consensus conference: The American Journal of Medicine (2005) Vol 118 (9A), 1s-6s 血糖控制情况 治疗方法治疗方案监测频率备 注 未未 达达 标标 胰岛素注射每日1次注射 2次/日 每日1次胰岛素+口服 药 2次/日 每日多次注射 3 4次/日 血糖未达标或频发低血糖者应监测更多 次，包括餐前、餐后血糖。必要时监测 夜间23点时的血糖 胰岛素泵 3 4次/日 口服药物 2次/日 非药物治疗每周 1次血糖谱 达达 标标 胰岛素注射每日1次注射 1次/日，同时每周1次 血糖谱 每日1次胰岛素+口服 药 1次/日，同时每周 1次 血糖谱 每日多次注射 3 4次/日 血糖未达标或频发低血糖者应监测更多 次，包括餐前、餐后血糖。必要时监测 夜间23点时的血糖 胰岛素泵 3 4次/日 口服药物 1次/日，同时每周1次 血糖谱 非药物治疗每周 1次血糖谱 1 r Diagnostics 四.自我血糖监测 1.直接反映机体实际血糖情况 2.发现低血糖 3.提供信息, 使病人参与治疗和管理 4.监测胰岛素强化治疗的病人 5.控制生病期间的病情 糖尿病的治疗血糖监测 1 r Diagnostics 糖尿病人的血糖控制目标 2003年美国糖尿病学会临床指南 理想良好差 空腹4.4 6.1 mmol/L 7.0mmol/L 7.0 mmol/L 餐后2h4.4 8.0 mmol/L 10.0 mmol/L 1 r Diagnostics 糖尿病的治疗 - 饮食治疗 一.饮食控制目的： 1.恢复和维持正常血糖 2.使体重标准化 3.保持脂代谢正常 4.达到饮食营养平衡 5.三大食物合理搭配： 碳水化合物55%、蛋白质20%、 脂肪(不饱和为主) 小于25% 1 r Diagnostics 二. 治疗原则：控制总热量 餐次分配：1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3 正常体重简易计算法： 男性标准体重(公斤)=身高(cm)-100 女性标准体重(公斤)=身高(cm)-102 (消瘦:20%正常) 糖尿病的治疗 - 饮食治疗 1 r Diagnostics 健康食品分类：谷类、蔬菜类、水果类、肉类、 豆乳类、油脂类 6 大类 糖尿病的治疗 - 饮食治疗 1 r Diagnostics 糖尿病的治疗 运动治疗 益 处： 降低血糖、提高胰岛素敏感性 降低血脂、提高高密度脂蛋白 促进心理健康、改善机体生理功能 矫治肥胖 缓解轻中度高血压 原 则： 因人而异、循序渐进 、持之以恒、防止意外 1 r Diagnostics 运动前一定要对病人进行评估 适应证：大部分糖尿病人、尤其是2型肥胖者 禁忌证：1.血糖控制不佳(空腹血糖16.7mmol/L),尤其是1型 2.合并较严重心、肝、肾疾病 3.合并眼底出血或有出血倾向 4.血压过高(收缩压 26.7kpa,舒张压13.3kpa) 5.常发生体位性低血压或足部失去感觉 糖尿病的治疗 运动治疗 1 r Diagnostics 建议在运动前、中、后进行血糖监测，防止低血糖/高血糖发生 强 度：极轻(散步)、轻(行走、下楼)、 中(慢跑、上楼)、 重(长跑、游泳) 时 间：每次1520分钟 频 率：每周三次 糖尿病的治疗 运动治疗 1 r Diagnostics 一.口服降糖药物 - 磺脲类： 格列本脲（优降糖），格列齐特（达美康）， 格列吡嗪（优哒灵），格列美脲（亚莫利） 1.机 理：刺激胰岛素的释放，增加周围组织对胰岛素的敏感性 2.适应症：中年2型患者，经饮食和运动疗效不满意者 3.禁忌症：青少年发病的1型糖尿病；B细胞完全损害2型患者；糖尿 病急性并发症；严重感染；妊娠；对磺脲类药物过敏 4.副作用：低血糖反应、消化道反应、过敏反应 糖尿病的治疗 药物治 疗 1 r Diagnostics 一.口服降糖药 - 双胍类：如二甲双胍（格华止） 1.机 理：作用于胰岛外组织，增加胰岛素介导的周围组织 对葡萄糖的摄取和利用 2.适应症：2型饮食治疗，磺脲类药物不满意 1型胰岛素治疗病情不稳定，可减少胰岛素剂量 3.禁忌症：同上 4.副作用：胃肠道反应，头痛头晕，乳酸酸中毒 糖尿病的治疗 药物治 疗 1 r Diagnostics 一.口服降糖药 -葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平，倍欣，米格列醇 1.作用机制：减慢小肠上段对糖的吸收，形成全肠道的吸收， 餐后血糖曲线平稳。 2.临床应用：可单独或联合使用 3.不良反应：与磺脲类或胰岛素联合用时,易引起低血糖 - 其它口服降糖药： 1. 胰岛素增敏剂: 罗列格酮 2. 非磺酰脲类促胰岛素分泌药：瑞格列奈、那格列奈 2. 餐时血糖调节剂:使胰岛素快速释放。 如诺和龙 糖尿病的治疗 药物治 疗 1 r Diagnostics 二.胰岛素 分类：短效、中效、长效、混合；其它(口服、鼻用) 适应症：1.糖尿病1型：终身使用 2.糖尿病2型：a.并发急性并发症或重度慢性并发症 b.饮食控制，运动，口服降糖药失败 c.伴严重的心、肾、脑、眼并发症 d.外伤. 手术. 急性或慢性感染 e.糖尿病患者妊娠 3.继发性糖尿病：胰源性、类固醇、垂体性 4.胰岛素基因突变性糖尿病并发症 糖尿病的治疗 药物治 疗 1 r Diagnostics 二. 胰岛素 使用原则 1)先用普通胰岛素,查明剂量再改中、长效 2)胰岛素从小剂量开始(8.4.4)逐渐,找出维持量 3)任何急症都必须用普通胰岛素,(病情变,易调胰岛素 ) 4)皮下注射时间 短:餐前30,34次/日 中:餐前1h, 12次/日 长:餐前1h, 1次/日 糖尿病的治疗 药物治 疗 1 r Diagnostics 二. 胰岛素 副作用: 1) 低血糖 (用量大、未进食、运动) 表现为：心悸、多汗、手抖、饥饿感、昏迷 2) 脂肪萎缩