急性呼吸窘迫综合征的研究现状及其进展课件

急性呼吸窘迫综合征 及其防治策略 山东省千佛山医院山东省千佛山医院 解建解建 ARDS基本概念 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指心源性 以外的各种肺内外致病因素导致的急性、 进行性呼吸困难、顽固性低氧血症及胸部X 线显示双肺弥漫性浸润为特征。 叶任高，陆再英主编叶任高，陆再英主编 内科学内科学 6 6版版 3 ARDS主要病因 肺直接损伤损伤肺间间接损伤损伤 胃内容物误误吸脓脓毒症 肺部感染胸部以外多发伤发伤 、烧伤烧伤 胸部创伤创伤休克 吸入性损伤损伤 （热热、蒸汽 、烟雾雾、有毒气体） 重症胰腺炎 放射线线大量输输血、输输液 淹溺手术术 肺栓塞药药物中毒 ARDS流行病学 1、发病率 ALI：1886/10万（儿童：2.955.5/10万）； ARDS：13.558.7/10万（儿童：2.2/10万）。 2、死亡率 ALI总死亡率：1827%； 未发生ARDS的死亡率为311%； 发展为ARDS的死亡率为2950%。 ARDS高危因素与发发病率 严严重感染：2550 大量输输血：40 多发发性创伤创伤 ：1125 严严重误误吸：926 5 ARDS流行病学 JAMA. 2012;307(23):2526-2533 组织细胞损伤 MODS 感染性因素非感染因素内毒素 单核/巨噬细胞 炎性介质 激活中性粒细胞，损伤内皮细胞 释放氧自由基、 脂质代谢产物、 溶酶体酶等 Sepsis 微循环障碍 凝血机制紊乱细胞凋亡 ALIARDS ARDS发病机制-失控性炎症反应学说 1、急性期(渗出期) 发病后15d，主要 表现为肺间质和肺泡水肿，大量炎细胞浸润 。渗出液中蛋白的含量非常高，表明肺毛细 血管通透性增高(毛细血管渗漏综合征)，约 40%的患者可有胸膜腔渗液。 ARDS病理生理分为三期 ARDS病理生理 2、亚急性期(增生期) 发病后510d 。病变主要累及肺间质，出现进行性加重 的纤维性肺泡炎。间质中成纤维细胞和胶 原纤维明显增多，使肺间质变厚，毛细血 管减少，血液和淋巴回流受阻，肺泡萎陷 。 ARDS病理生理 3、慢性期(纤维化期) 始于发病后始于发病后101014d14d ，肺泡间隔和肺间质纤维组织沉积并发生纤纤维组织沉积并发生纤 维化，维化，肺有不同程度的损坏，形成肺气肿和 肺血管阻塞。由于肺水肿及肺泡表面活性物 质的缺乏，出现广泛的微小肺不张。 ARDS病理生理 欧美ARDS诊断标准（AECC） 急性起病 氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg(不管PEEP水平) 正位X线片显示双肺浸润影 PAWP18mmHg，或无左心房压升高的 临床证据 ARDS的诊断 Bernard GR,Artigas A, Brigham KL,et al .The American-European consensus conference on ARDS:definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-824. AECC诊诊断标标准的局限性 AECC DefinitionAECC Limitations 发发病急性起病未定义义具体起病时间时间 ALI /ARDS 氧合指数为为界从ARDS中分出ALI实则实则 没 有必要 氧合指数氧合指数40次/min或50mmHg或pH7.25）； 血气正常不是最重要目标，应将稳定生命 体征及避免肺损伤放在主要位置。 肺的保护性通气策略 RM-使萎陥的肺组织复张，以改善肺 功能，避免机械通气相关性肺损伤。 2、RM Open up the lung and keep the lung open B. B. LachmannLachmann Dept. of Anesthesiology, Erasmus University Dept. of Anesthesiology, Erasmus University Rotterdam, The NetherlandsRotterdam, The Netherlands (1992) 18:319-321 (1992) 18:319-321 肺保护性通气策略 1、PEEP RM主要方法 3、俯卧位通气 2、简易呼吸器 肺保护性通气策略 Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:A218 结果， PEEP12cmH2O，特别是16cmH2O, 28d生存率明显改善 根据PEEP的不同水平将53名患者分为4组 1、PEEP是肺复张的最重要手段 PEEP16cmH2O 肺保护性通气策略 PEEP40cmH2O，保 持40秒，然后再回到 基础PEEP，根据情 况每天做34次 2、简易呼吸器 肺保护性通气策略机理 仰卧位通气 俯卧位时 胸部CT 1、积极治疗原发病 3、减轻肺和全身损伤 4、恰当的液体复苏、消除肺水肿 2、改善组织氧供，纠正低氧血症 5、合理使用血液净化技术 ARDS的治疗 6、增强抗病能力 4、糖皮质激素 2、沐舒坦 5、活化蛋白C 应用药物干预，主要包括以下几类：主要包括以下几类： 减轻肺和全身损伤 3、肺泡表面活性物质 6、鱼油（-3脂肪酸） 1、血管扩张剂 病 变 血 管 痉 挛 血 管 炎 性 病 变 靶向扩张病变血管、 缓解炎性病变 1、血管扩张剂前列腺素E1 减轻肺和全身损伤 2、沐舒坦-作用机制 调节肺组织浆液与粘液的分泌 增强肺纤毛摆动 刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质 抗炎及抗氧化 与部分抗生素有协同作用 减轻肺和全身损伤 肺泡表面活性物质减少，易引起肺泡塌陷。因此 ，补充肺泡表面活性物质可能成为ARDS的重要治 疗手段。但目前肺泡表面活性物质的应用仍存在 许多尚未解决的问题，如用药剂量、给药时间等 。因此，还不能将其作为ARDS的常规治疗手段。 3、肺泡表面活性物质 减轻肺和全身损伤 糖皮质激素不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗 作用，下列情况可以考虑应用糖皮质激素 过敏原因导致的ARDS 感染性休克并发ARDS，并有肾上腺皮质功能不全 推荐意见：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。( 推荐级别：B级) 4、糖皮质激素 中华华医学会重症医学分会急性肺损伤损伤/急性呼吸窘迫综综合征诊诊断和治疗疗指南(2006) 减轻肺和全身损伤 抗炎作用，减轻炎症反应 减轻血管渗透性，治疗毛细血管渗漏 稳定细胞作用，维持肺泡II型细胞分泌 表面活性物质的功能 缓解支气管痉挛，减轻肺组织纤维化 糖皮质激素的作用 减轻肺和全身损伤 具有抗血栓、抗炎和纤溶特性，期临床试验证实 ，持续静脉注射活化蛋白C24 ug/(kgh)96h可以显 著改善严重感染患者(APACHE25)的预后。对 于严重感染导致的重度ARDS患者，如果没有禁忌 证，可考虑应用活化蛋白C。 5、活化蛋白C 中华华医学会重症医学分会急性肺损伤损伤 /急性呼吸窘迫 综综合征诊诊断和治疗疗指南(2006) 减轻肺和全身损伤 肠内营养补充鱼油，可以明显改善氧合，并可缩短 机械通气时间与ICU住院时间，减少新发的器官功 能衰竭，降低28d病死率。此外，肠外补充鱼油也 可缩短严重感染患者ICU住院时间，并有降低病死 率的趋势。 推荐意见：补充鱼油，有助于改善ARDS患者氧合 ，缩短机械通气时间。(推荐级别：c级) 6、鱼油（-3脂肪酸） 中华华医学会重症医学分会急性肺损伤损伤 /急性呼吸窘迫 综综合征诊诊断和治疗疗指南(2006) 减轻肺和全身损伤 1、积极治疗原发病 3、减轻肺和全身损伤 4、恰当的液体复苏、消除肺水肿 2、改善组织氧供，纠正低氧血症 5、合理使用血液净化技术 ARDS的治疗 6、增强抗病能力 肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关，与非限制 液体相比，限制液体的患者氧合指数明显改善，肺 损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。 因此，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下， 限制液体对ARDS患者是有利的 消除肺水肿 中华华医学会重症医学分会急性肺损伤损伤 /急性呼吸窘迫 综综合征诊诊断和治疗疗指南(2006) 限制液体与非限制液体病死率无明显差异 推荐意见：在保证组织器官灌注前提下，应实 施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的 氧合和肺损伤。(推荐级别：B级) 推荐意见：存在低蛋白血症的ARDS患者，可通 过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于 实现液体负平衡，并改善氧合。(推荐级别：c级) 中华华医学会重症医学分会急性肺损伤损伤 /急性呼吸窘迫 综综合征诊诊断和治疗疗指南(2006) 消除肺水肿 血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细血管 通透性增加 蛋白漏出，水流出增加 组织水肿 ARDS与毛细血管渗漏 正常毛细血管 异常毛细血管 白蛋白 用白蛋白进行液体治疗 Voluven 用羟乙基淀粉进行液体治疗 1、积极治疗原发病 3、减轻肺和全身损伤 4、恰当的液体复苏、消除肺水肿 2、改善组织氧供，纠正低氧血症 5、合理使用血液净化技术 ARDS的治疗 6、增强抗病能力 清除功能 不仅限于清除代谢废物，而 且对炎症介质、毒素、变性蛋白等有较好 的清除能力 血液净化的主要功能 液体平衡功能 维持水、电、酸、碱 平衡，稳定血流动力学 合理应用血液净化技术 1、积极治疗原发病 3、减轻肺和全身损伤 4、恰当的液体复苏、消除肺水肿 2、改善组织氧供，纠正低氧血症 5、合理使用血液净化技术 ARDS的治疗 6、增强抗病能力 免疫调节治疗 主要包括胸腺肽1 、人体丙种球蛋白、白细胞介素、粒 细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-巨 噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和 巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）。 增强抗