糖尿病基础知识课件_26

糖尿病 (Diabetes Mellitus) 基础知识简介 AGENDA 内容 糖尿病的定义 糖尿病的发病趋势和流行特点 糖尿病的基本概念及其分类 糖尿病的发病机制和病理生理 糖尿病及急、慢性并发症临床表现 糖尿病实验室检查和临床诊断 糖尿病的定义 u糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/或作用不足（胰岛 素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病 群； u除糖代谢外，还引起蛋白质和脂肪代谢异常。 u急性代谢性紊乱时可导致糖尿病性酮症酸中毒或糖尿病 非酮症性高渗性昏迷。 u慢性持续性高血糖可导致多脏器损害，如：眼、肾、神 经、血管等组织的慢性病变。 u遗传及环境因素共同参与了发病过程。 糖尿病的性质：终身疾病糖尿病的性质：终身疾病 uu目前糖尿病可以控制，难于根治目前糖尿病可以控制，难于根治 uu1 1型多在青少年起病，型多在青少年起病，2 2型多在成年起病型多在成年起病 uu一旦发生，将逐渐发展，伴随病人一生一旦发生，将逐渐发展，伴随病人一生 uu病情可有波动或暂时缓解病情可有波动或暂时缓解( (如如1 1型蜜月期型蜜月期) ) uu轻度轻度2 2型糖尿病饮食及运动可控制型糖尿病饮食及运动可控制 uu无临床症状不等于疾病不存在无临床症状不等于疾病不存在 uu一过性糖尿病：妊娠、创伤、药物等一过性糖尿病：妊娠、创伤、药物等 糖尿病的性质：全身疾病糖尿病的性质：全身疾病 uu糖尿病的基本病变糖尿病的基本病变 - -碳水化合物代谢异常碳水化合物代谢异常 - -引起全身性代谢紊乱引起全身性代谢紊乱 - -多器官、组织的结构和功能障碍多器官、组织的结构和功能障碍 uu急性并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏 迷迷 uu慢性并发症慢性并发症 - -大血管病变大血管病变( (心、脑、下肢血管心、脑、下肢血管) )、 - -微血管病变微血管病变( (视网膜、肾病变视网膜、肾病变) )、 - -神经病变等等神经病变等等 AGENDA 内容 糖尿病的定义 糖尿病的发病趋势和流行特点 糖尿病分类 糖尿病的发病机制和病理生理 糖尿病及急、慢性并发症临床表现 糖尿病实验室检查和临床诊断 全球糖尿病患病状况 u2079岁，患病人数约 1.5 亿 u东亚及西太平洋地区约 8 千万 u糖尿病人数最多的前3位国家： 印度、中国、美国，合计约 7 千万 u2025年全球预测约 3.33 亿 u根据 WHO 的预测，中国到 2025 年将会有 5000 万人 患糖尿病，而且大多数是2型糖尿病； 糖尿病流行病学特点 u近 20 年来糖尿病发病率显著升高 u主要为 2型糖尿病，占 9095 % u与生活方式改变明显相关，饮食总量、结构 、体力活动 u2型糖尿病起病年龄提前，40 岁以下占 30% u儿童、青少年即可起病 u糖尿病慢性并发症提早出现 华人糖尿病流行病学概况华人糖尿病流行病学概况 在旧中国，糖尿病的发病率不高在旧中国，糖尿病的发病率不高 新中国成立后，人们生活水平逐渐改善新中国成立后，人们生活水平逐渐改善 uu1979197919801980年第一次普查，成人发病率：年第一次普查，成人发病率：1 1； uu1994199419951995年第二次普查，成人发病率：年第二次普查，成人发病率：2.5%2.5%； 目目 前的粗发病率是前的粗发病率是4.37% 4.37% 另外还有糖耐量减退者约另外还有糖耐量减退者约2.52.5 克拉玛依的发病率达克拉玛依的发病率达4.54.5 北京发病率约为北京发病率约为4 4 香港和新加坡成年华人的发病率香港和新加坡成年华人的发病率8 8 毛里求斯华人高达毛里求斯华人高达1515 uu到到20102010年，中国糖尿病的患病率将达年，中国糖尿病的患病率将达1414 中国糖尿病现状中国糖尿病现状 中国发病人数愈来愈多，目前估计中国发病人数愈来愈多，目前估计四千万四千万，6060 -70%-70%的患者未诊断，并且多为的患者未诊断，并且多为2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。 uu新诊断病人已有慢性并发症，新诊断病人已有慢性并发症， 视网膜病变视网膜病变16.616.6，微量白蛋白尿，微量白蛋白尿2121 uu已诊断者疗效不理想，已诊断者疗效不理想，HbA1cHbA1c评估评估9 9占占5050， 7 7仅仅1010 7 79 9占占4040 uu慢性并发症发生率高慢性并发症发生率高(4(4千人调查千人调查) ) 下肢神经病变下肢神经病变3838，白内障，白内障4444 微量白蛋白尿微量白蛋白尿3333 严重并发症严重并发症0.20.27 7 ( (心肌梗塞、脑血管意外、肾衰、失明、截肢心肌梗塞、脑血管意外、肾衰、失明、截肢) ) 为为什什么会发生么会发生糖尿病？糖尿病？ 糖尿病的发生与遗传体制相当有关系，其他如 肥胖、情绪压力、怀孕、药物、营养失调，都会促进 糖尿病得发生。但是糖尿病绝对不是传染病，不会传 染给別人，也不会受別人的传染。 谁易得糖尿病谁易得糖尿病？ 糖尿病人的家属患有糖尿病的机会比一般人 高出5倍以上。父母皆有糖尿病时，子女得到糖尿病 的机会可高达60-70%，而双亲只有一人有糖尿病时， 子女得到糖尿病的机会则约为20-30%。 近亲有得糖尿病的人！ 谁易得糖尿病谁易得糖尿病？ 40岁以上的中、老年人。 40岁以后，100人中约有10人会患糖尿病，所以人到 中年以后应特别留意。 谁易得糖尿病谁易得糖尿病？ 体形肥胖的人。 糖尿病的初发病例中约有60%是肥胖的人。一般 当体重超过标准体重120%或身体质量比（BMI）大 于27kg/m2時，即为得到糖尿病的高危险人群。 谁易得糖尿病谁易得糖尿病？ 葡萄糖耐受性不良者（IGT）或空腹高血糖症者（ IFG）。 有妊娠糖尿病病史或曾生下4公斤以上体重之新生儿 者。 高血压患者（血压超过140/90 mmHg）。 血脂肪异常者，如高密度脂胆固醇小于35 mg/dl或三 酸甘油 酯超过250 mg/dl者 糖尿病的定义 糖尿病的发病趋势和流行特点 糖尿病的分型特点 糖尿病的发病机制和病理生理 糖尿病及急、慢性并发症临床表现 糖尿病实验室检查和临床诊断 近年来，由于对糖尿病病因、分子生物学 和免疫学研究获得大量突破性进展，于1997 年经美国糖尿病学会(ADA)委员会报告公布 ，提出了更新糖尿病分型和诊断标准的建议 ，并于1998和1999年经世界卫生组织（ WHO）咨询委员会认可。 糖尿病的分型 糖尿病的分型 1997年ADA和1999年WHO制定的糖尿病新的分型 （1）1型糖尿病 （2）2型糖尿病 （3）其他特殊类型的糖尿病 （4）妊娠糖尿病 新的分型特点 u 新的分型是根据病因学而非治疗方式确定的 u 1型糖尿病的特征是胰岛素细胞的破坏，而2型糖尿病 是胰岛素的分泌和作用过程的缺陷。 u 取消了胰岛素依赖和非胰岛素依赖型及其略语IDDM和 NIDDM的术语，保留了1型和2型糖尿病的名称，但不用 罗马数字，保留妊娠糖尿病，取消营养不良相关糖尿病。 u IGT不作为亚型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段 u 其他特殊类型的糖尿病中增加了细胞功能遗传性基因 缺陷性糖尿病。 1型糖尿病 1型糖尿病主要是胰岛细胞功能破坏，胰岛素分泌绝对不足， 临床上有两种亚型； u免疫介导糖尿病： 1、胰岛细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。 2、自身免疫反应的标记物有：胰岛细胞自身抗体（ICA）； 胰岛素自身抗体（IAA）；谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）； 酪氨酸磷酸酶自身抗体（IA-2和IA-2B ） u特发性糖尿病： 1、具有1型糖尿病的表现而无明显的病因学发现，呈不同程 度的胰岛素缺乏，频发酮症酸中毒 2、始终没有自身免疫反应的证据 2型糖尿病 2型糖尿病主要以胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素相对缺 乏，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 1、遗传易感性： 2、高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗 3、糖耐量减低（IGT） 4、临床糖尿病 其它类型糖尿病 u 胰岛细胞功能基因异常 u 胰岛素作用基因异常 u 胰腺外分泌疾病 u 内分泌疾病 u 药物或化学制剂 u 感染 u 非常见型免疫介导性糖尿病 u 其他伴有糖尿病的遗传综合征 其它类型糖尿病(2) uu其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病: : A. A. 胰岛胰岛 细胞功能基因异常细胞功能基因异常: : 染色体染色体1212 肝细胞核因子肝细胞核因子1(HNF1(HNF1)1)基因，基因， 即即MODY3MODY3基因基因 染色体染色体7 7 葡萄糖激酶葡萄糖激酶(GCK)(GCK)基因，即基因，即MODY2MODY2基因基因 染色体染色体2020 肝细胞核因子肝细胞核因子4(HNF4(HNF4)4)基因，基因， 即即MODY1MODY1基因基因 线粒体线粒体DNA DNA 常见为常见为tRNAtRNALeu(UUR Leu(UUR) )基因 基因ntnt 3243 AG 3243 AG突 突 变变 其它类型糖尿病(3) B. 胰岛素作用基因异常: A型胰岛素抵抗、小精灵样综合症、Rabson- Mendenhall综合症、脂肪萎缩性糖尿病及其他 C. 胰腺外分泌病变；胰腺炎、创伤 / 胰腺切除手 术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、 纤维钙化性胰腺病及其他 其它类型糖尿病(4) D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、胰高血糖素 瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素 瘤、醛固酮瘤及其他 ； E. 药物及化学诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘脒、烟酸、 糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能 激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠和a -干扰素及其 他 F. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他； G. 免疫介导的罕见病类：僵直综合症，抗胰岛素受体 抗体及其他; 其它类型糖尿病(5) H. 伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、 Turner综合症、Klinefelter综合症、Wolfram 综合症、Friedrich共济失调、Wuntington舞蹈病 、 Laurence-Moon-Beidel综合症、强直性肌营养 不良、卟啉病、Prader-Will综合症及其它 妊娠糖尿病(GDM) 妊娠期间发生的各种程度的糖代谢异常（IFG 、IGT、DM），不论是否需要胰岛素治疗或仅 用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续 ，均可认为GDM。 对胎儿影响：巨大胎儿、死胎 对母体影响：孕高症、产后糖尿病 各类型糖尿病特点 1型糖尿病2型糖尿病 单基因缺陷性糖尿病 MODY 线粒体糖尿病 妊娠糖尿病 胰岛B细 胞破坏或 功能缺失 导致胰岛 素绝对缺 乏所引起 糖尿病 胰岛素抵 抗为主伴 胰岛B细 胞功能缺 陷，或者 胰岛B细 胞功能缺 陷为主伴 胰岛素抵 抗。 常染色体显 性遗传，有 3代（或）以 上家系遗传 史；起病年 龄早，家族 中至少1于25 岁；确诊糖 尿病后至少 2年不需胰 岛素治疗。 母系遗传； 神经性耳聋 ；不典型2 型糖尿病； 起病2年左 右过渡到胰 岛素治疗； 可伴有其他 神经、肌肉 表现。 指妊娠期 间发现的 糖尿病或 糖耐量减 退，已知 有糖尿病 合并妊娠 者不包括 在内。 成人隐匿性自身免疫糖尿病（ LADA） u1.5型糖尿病 LADA是自身免疫性疾病，以胰岛细胞破坏为主，因此 从本质上属于1型糖尿病 u起病又具有隐匿、迟发的特点，发病初期口服降糖药 治疗有效，无需使用胰岛素，这点又符合2型糖尿病的 特点。 u联合检测GADAb与ICA能够显著提高LADA的诊断 敏感性 uLADA这种特殊类型的糖尿病约占1015 新糖尿病分型的特点(1) u 胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)、非胰岛素依赖型糖尿 病(NIDDM)及糖耐量减退(IGT)三个名称不再用于分 型。这些是糖尿病的发展过程的名称; u “1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而非 罗马数字表示; u有关“营养不良相关性糖尿病”：营养不良可能影响糖尿 病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发糖 尿病。因此，“营养不良相关性糖尿病”这一分类被摒弃， 而将“纤维钙化性胰腺病” 划入胰腺外分泌病变引起的糖尿 病 ( 属于其它特殊类型糖尿病 ) 新糖尿病分型的特点(2) u“糖耐量减退”只能被看作机体的糖稳定性减退状态，空腹 血糖水平的一个相应阶段被命名为“空腹血糖异 常 ”(impaired fasting glucose, IFG); u“妊娠糖尿病”被保留。且提议在妊娠妇女中进行有 选择 的而非普遍的葡萄糖耐量筛查; u取消了“2型糖尿病”中肥胖与非肥胖亚型上的应用; u分型更多地依赖于病因学诊断手段(如ICA，IAA，G- AD65Ab, IA-2Ab等胰岛自身免疫抗体测定以及基因诊断). 糖尿病的定义 糖尿病的发病趋势和流行特点 糖尿病的基本概念及其分类特点 糖尿病的发病机制和病理生理 糖尿病及急、慢性并发症临床表现 糖尿病实验室检查和临床诊断 糖尿病病因及发病机制 1型糖尿病2型糖尿病 单卵双胞发生糖尿病 一致率可达50%， 而父母到子女垂直传 递率很低。 单卵双胞发生糖尿病 一致率可达90%，双亲 中1人患病，子女危险 度5-10%。 遗传因素 环境因素 自身免役 病毒感染 化学物质 饮食因素 胰岛细胞自身抗体， ICA，IAA，GAD等。 肥胖（中心性肥胖） 高热量饮食 体力活动减少 2型糖尿病 胰岛素分泌缺陷 胰岛素抵抗 餐后高血糖毒性作用 糖耐量低减（IGT） 型糖尿的病理生理 胰岛细胞内葡萄糖转运体减少 胰岛细胞膜K通道异常 抑制胰岛素基因表达 减少胰岛素的合成 加 重 餐后高血糖（IGT）的重要性及防治 陈家伦.中华内分泌代谢杂志. 1998; 14: 327-329 2型糖尿病的发病过程 糖 尿 病 的 进 展 演变过程 Pre DM IGT DM 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 Kawasaki Medical School 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点 v对血糖变化不能 作出快速分泌反应 v第一时相减弱、 消失 v第二时相分泌延 缓 w第一阶 段：相对不足 。分泌量可为 正常或高于正 常，但对高血 糖而言仍为不 足 w第二阶 段：绝对不足 ，分泌量低于 正常 糖代谢异常的判断标准 项项目 静脉血糖 空腹 （mmol/L） 餐后2小时时 （mmol/L） 正常人 20mg/24hr） 12月（3月） v24小时血压监测 3月 v肾功能 12月 vEKG 12月 v眼（视力/眼底） 12月 v足（背动脉多普勒） 3月 日本人生活环境的变化与糖尿病患病人数的演变 （千kcal） 能量摄入量 30 （%） 摄入能量中脂肪的含量 20 10 0 8 汽车拥有量 6 4 0 2 （千万台） 根据卫生部指标，公民营养调查，交通部汽车拥有量月报数 1990（年）1980197019601950 0 50 100 150 200 250 （万人） 糖尿病患者总数 糖尿病患者总数 10 8 6 4 2 0 脂肪 能量 汽车 什么是糖尿病“黎明现象” u糖尿病病人在黎明时(3-8AM)出现高血糖 u主要原因是午夜过后体内血清生长激素(GH)、皮质醇 、胰高糖素及儿茶酚胺等水平等增多, 他们都是促血糖 升高激素。 u睡前加用1次短效胰岛素，或在晚餐前加用长效胰岛 素 什么是苏木杰Somogyi现象 u即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微和短暂而未被发 现，继而发生低血糖后的反应性高血糖。 u若怀疑存在这一现象时,应在清晨24时唤醒病人监测 血糖 u应减少晚餐前或睡前胰岛素剂量 糖尿病的定义 糖尿病的发病趋势和流行特点 糖尿病的基本概念及其分类特点 糖尿病病因、发病机制和病理生理 糖尿病临床表现及各种急、慢性并发症 糖尿病实验室检查和临床诊断 典型临床表现“三多一少” 多饮 多食 多尿 体重减轻 糖尿病的症状 临床表现 发病初期，大多数人都没有症状，除非做健康 检查，否则不易发现。渐渐地，病情随时间加重，血 糖逐渐升高，才有尿多、口渴、饥饿、疲劳、视力模 糊、体重减轻或伤口不易愈合等症状出现。 其他可能症状 疲倦、皮肤搔痒、外阴发痒（女）、包皮发炎 （男） 、出汗异常、视力模糊、肢体发麻、蚁爬感 、皮肤生疮、疖、伤口不愈 1型与2型糖尿病的临床表现 起病年龄及其峰值 起病方式 起病时体重 “三多一少”症群 急性并发症 慢性并发症 肾病 心血管病 脑血管病 胰岛素急C肽释放试验 胰岛素治疗及反应 1型糖尿病 2型糖尿病 多30岁，12-14岁 多40岁，60-65岁 多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭 多正常或消瘦 多超重或肥胖 常典型 不典型或无症状 酮症倾向大 酮症倾向小，50岁以上 易发生酮症酸中毒 易发生非酮症性高渗性昏迷 35%-40%，主要死因 5%-10% 较少 70%，主要死因 较少 较多 低下或缺乏 峰值延迟或不足 依赖外源性胰岛素生存 生存不依赖胰岛素， 对胰岛素敏感 应用时对胰岛素抵抗 （30%-40%） 糖尿病急性并发症 1、低血糖昏迷 2、乳酸酸中毒 3、高血糖危象 v 酮症酸中毒（DKA）：脂肪代谢失常导致有毒的酮体 增多。 v 高渗性非酮症状态（HHS）：血糖升高，体液的渗 透压急剧上升引起平衡失调。 糖尿病酮症酸中毒 多发生于青少年，多数病人有糖尿病病史， 常有感染、中断胰岛素治疗等诱因 血糖多16.7-33.3mmol/L 血酮体升高，尿酮体呈强阳性， 血渗透压正常或稍增高， pH 和 CO2 结合力：酸中毒时降低 糖尿病非酮症高渗性昏迷 多发生于老年人，常无糖尿病病史， 常有感染、中断胰岛素治疗等诱因 血酮体正常或稍增高，尿酮体弱阳性， 血糖多33.3mmol/L 血渗透压显著增高， pH 和 CO2 结合力：正常或稍低 乳酸性酸中毒 常有肝、肾功能不全、服双胍类药物病史 乳酸显著升高，pH 和 CO2 结合力：降低 糖尿病急性并发症临床特点 1. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111.1. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 2. The Hypertension in Diabetes Group. J 2. The Hypertension in Diabetes Group. J HypertensHypertens 1993; 11: 30917. 1993; 11: 30917. 视网膜病变121% 糖尿病肾病2 18.1% 勃起功能障碍120% 足背动脉搏动无法触及1 13% 足部皮肤缺血性改变16% 足部振动感受阈异常17% 糖尿病诊断时合并微血管病变的情况 发生致死性脑卒中的 危险增加23倍 3* 1. 1. WingardWingard DL DL et al. et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25.Diabetes Care 1993; 16: 1022-25. 2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. 2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. BalkauBalkau B B et alet al. Lancet 1997; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. . Lancet 1997; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, 5. Most RS, SinnockSinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91. P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91. 2型糖尿病患者合并大血管病变的情况 发生致死性心脏病的 危险增加24倍3* 高血压2 截肢的危险增加15倍4,5 7% 18% 35% 4.5% 患病率 脑血管疾病1 心电图异常2 间歇性跛行1 *与普通人群相比 糖尿病慢性并发症 1、大血管并发症： v心脏、脑及足部等部位的动脉硬化可造成冠心病、心肌梗塞 、脑中风及足 部病变或坏疽。 v成人糖尿病死因50是冠心病，中风的危险比非糖尿病高2.5倍。 v间歇跛行、足部冰冷、感觉异常、足部易感染、伤口愈合慢。约有一半的截 肢病人属糖尿病病人。 、微血管并发症： 糖尿病视网膜病变： v糖尿病是造成成人失明的主要原因，有20的2型糖尿病确诊时已有. v有白內障、青光眼、視网膜病变 糖尿病肾病： v引起水肿、蛋白尿、血压上升等症状，甚至肾功能衰竭引起尿毒症，而需要 终身透析。 、神经病变： v3070的患者有，良好的血糖控制使患病率下降6070。 v包括自主神经或周围神经的短期或长期受损。 v心悸、腹胀、便秘、腹泻、失禁、小便困难、体位性低血压、性功能障碍、 手脚发麻及刺痛、感觉迟钝。 糖尿病肾病临床表现 临