慢性阻塞性肺部疾病新的治疗方法课件

慢性阻塞性肺部疾病全球倡议 及新的治疗方法 1、简介 慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmon- ary disease，COPD）是全球性引为关注的一种慢性 呼吸系疾病，是危害公众健康的主要病种之一。 COPD的命名是由美国胸科协会（American Thoracic Society）概括的，是指由于慢性支气管炎 或肺气肿导致气流阻塞为特征的一类疾病。 气流阻塞常常进行性发展，可能伴随气道高反应 性，也可能存在部分可逆性1。 并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为COPD，只有 当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理生理特征 时，才可称为COPD。 支气管哮喘气流阻塞具有很大的可逆性，目前认为不 属于COPD。 某些慢性哮喘患者在疾病发展过程中，因气道慢性非 特异性炎症导致气道重建，也可发展为不可逆性气流 阻塞，或当慢性支气管炎与哮喘重叠存在时，亦可视 为COPD。 COPD是一种小气道疾病。 4 6 3 21 5 肺气肿 COPD 支气管哮喘 慢性支气管炎 内为气流阻塞COPD COPD内涵示意图 包括： 1）具有气流阻塞的慢性支气管炎； 2）具有气流阻塞的肺气肿； 3）具有气流阻塞的慢支合并肺气肿； 4）气流阻塞为不可逆的支气管哮喘： 包括 支气管哮喘合并慢支； 支气管哮喘合并肺气肿； 支气管哮喘合并慢支和肺气肿。 COPD是一全球性的疾病； 极高的发病率和病死率； 病程迁延，反复发作急性加重； 最终演变成呼吸残疾； 严重危害人们的健康，给社会生产和经济带 来巨大损失。 近年来它是引起死亡的第5大病因； 估计到2020年，它将上升到第3位； 并将会成为全球第五位的疾病负担。 最主要的危险因素是吸烟，估计80- 90%的COPD病人有吸烟史。 其它危险因素包括：被动吸烟、有害粉 尘污染、感染、1抗胰蛋白酶的缺乏、 职业因素、性别、种族和社会经济状态 等。 表、COPD严重程度分级 级别 0：危险期 I：轻度COPD II：中度COPD III：重度COPD 特点 l 肺功能正常 l 慢性症状（咳嗽、咳痰） l FEV1/FVC短效）。 缺点：耐受性； 反跳性支气管收缩； 心血管副作用大； 增加支气管对组胺的敏感趋势 -药物治疗（GOLD） M受体阻滞剂： 优点：支气管舒张作用最强； 维持时间长； 安全性高，对心血管影响小。 缺点：起效慢。 -药物治疗（GOLD） 茶碱： 优点：与M受体阻滞剂在COPD中 有协同作用。 缺点：舒张支气管作用弱。 -药物治疗（GOLD） 稳定期COPD中的支气管舒张剂应 用 支气管舒张剂在COPD症状治疗中起主要作用； 首选吸入疗法； 选择2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或 合用取决于药物的供应和个人对治疗的反应（症状 和副作用） 支气管舒张剂可以按需给药以预防或减轻症状； 长效支气管舒张剂使用更方便； 与单独增加一种支气管舒张剂的剂量相比，联 合用药可提高疗效和降低副作用 规律使用吸入性糖皮质激素仅用于： 有症状且经肺功能测定证实对糖皮质 激素治疗有反应的COPD患者； FEV19.3Kpa,70mmHg)和 /或严重的/进行性加重的呼吸性酸中毒(pH25次/分; *排除标准(有任一条): 呼吸停止; 心血管情况不稳定(低血压、心律失常、心机梗塞)； 嗜睡、精神状态受损、不能配合的病人； 有高误吸危险，气道分泌物多或粘稠； 近期有面部或胃、食道手术史； 头面部外伤，固有的鼻咽部异常； 极度肥胖。 -GOLD诊疗 有创机械通气的指征 严重的呼吸困难伴有辅助呼吸肌动用和反常腹部呼吸运动 呼吸频率35次/分； 危及生命的低氧血症（PaO28.0Kpa,60mmHg); 呼吸停止; 嗜睡,神志障碍; 心血管系统合并症(低血压,休克,心衰); 其它合并症(代谢紊乱,菌毒血症,肺炎,肺栓塞,气压伤, 大量胸积液); NIPPV治疗无效. -GOLD诊疗 新型支气管扩张剂 -GOLD（新型药物治疗） 新型抗胆碱能药物 长效2-受体激动剂 新方法的结合 -GOLD（新型药物治疗） 抗炎治疗 皮质类固醇激素 化学趋化因子抑制剂（chemokine inhibitors） 白三烯B4（LTB4）抑制剂 粘附分子抑制剂 磷酸二脂酶抑制剂 表面活性剂 p38激酶抑制剂 -GOLD（新型药物治疗） 抗蛋白酶 中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂 组织蛋白酶抑制剂 基质金属蛋白酶 1-抗胰蛋白酶 分泌性白细胞蛋白酶抑制剂（secretory leukoprotease inhibitor, SLPI） -GOLD（新型药物治疗） 肺血管扩张剂 内皮素拮抗剂 血管紧张素拮抗剂 前列腺环素类似物 一氧化氮供体 -GOLD（新型药物治疗） 介质拮抗剂 抗氧化剂 前列腺素抑制剂 -GOLD（新型药物治疗） 粘液调节剂 速激肽拮抗剂 感觉神经肽释放抑制剂 介质和酶抑制剂 MUC基因抑制剂 粘液溶解剂 大环内酯类抗生素 -GOLD（新型药物治疗） 冠心病社区防治建议 首都医科大学附属复兴 医院 杜雪平 前言 冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严 重影响着人民群众的身体健康和生命质 量，国内外实践经验均表明改变不健康 生活方式和控制发病危险因素可以有效 地减轻和延缓冠心病发生和发展。 在社区卫生服务机构，开展冠心病社区 综合防治，有利于预防发病，减少冠脉 事件、防止并发症及降低医疗费用。 目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社 区防治方面的指南和规范，难以在社区 卫生服务机构对冠心病人的有效管理。 冠心病的分型与诊断 关于冠心病的诊断问题 目前冠心病诊断的“金标准”虽 然是冠状动脉造影，但是对于 社区医师来说，临床表现（包 括病史）与心电图是非常重要 的。 在社区卫生机构鉴别诊断的重 要性很大。 心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。 （一）稳定型心绞痛(stable angina)。 （二）不稳定型心绞痛(unstable angina) 。 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome ，ACS) 急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非 ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌 梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的 粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。 冠心病的辅助检查 心电图（ECG） /社区站 动态心电图/社区卫生服务中心 心电图运动负荷试验 超声心动图 放射性核素心脏显脏显 像 冠状动动脉造影术术 社区卫生服 务指导中心 冠心病的社区治疗 一 冠心病教育 社区医生应让冠心病患者掌握以下知识： 1什么是冠心病？ 2冠心病的危险因素有哪些？ 3冠心病的主要症状 4冠心病的危害： 5冠心病的治疗方案有： （1） 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠 心病，控制危险因素（社区） （2） 药物治疗（社区） （3） 介入治疗（上级机构） （4） 手术治疗（上级机构） （5） 心理教育（社区与上级机构共同） 二冠心病的社区管理 1建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见 附录） 2建立随访制度 （1） 冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。 （2） 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一 次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月 随访一次。 （3） 与患者预约下次复诊时间 1、非药物治疗/干预 纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗 三冠心病的社区干预 2、药物治疗 /干预 阿司匹林 （75-325mg/日） 噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立维） 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类 冠心病治疗的ABCDE A：阿斯匹林和ACEI B：受体阻滞剂 C：他汀类药物与戒烟 D：饮食与控制血糖 E：健康教育与锻炼 冠心病的社区预防与转诊 冠心病的一级预防 冠心病的一级预防即对危险因素的 干预。 冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做 出早期检出和诊断，并采用药物和非药 物的手段，预防病情发展以及并发症的 发生。包括对患者及其家属的健康教育 。 冠心病的三级预防： 主要针对后期的冠心病患者进行合理、 适当的康复治疗措施，预防严重并发症 ，防止伤残的发生。包括：必要的心理 康复指导，坚持服药，定期复查。 冠心病人的双向转诊 （技术路径 ） 1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科 1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄； 3）、需作运动试验检查； 4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病； 5）、每半年一次的专科随访； 6）、治疗无效或效果不佳； 7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因 素者； 8）、病人不服从全科医生的治疗； 9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。 1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ； 3）、症状不典型，需要进一步确诊 ； 4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有 多种高危因素 诊断明确 后 稳定心绞 痛 不稳定心绞 痛 急性心梗 治疗有效，症状消 失，进行总体评估 后。 肌钙蛋白（-），治疗有 效，症状消失。 肌钙蛋白（+），治疗有 效，症状消失3-5天。 酶学指标得到控制10- 14天，或介入治疗后7- 10天。 社区医师 专科到社区 专科医生 填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗 及复查建议，并注明医生姓名和联系电话 电话通知社区 医生 病人独自或在家人陪护下，自带转诊单 社区 （社区康复请见下一页） 出院后的冠心 病病人 （出院后）冠心病人的社区康 复 一、 冠心病病人出院后的定期随访。 出院后第2周、第1月、第2月、第3月、 第6月、第12月要定期随访 二、心功能的康复 出院后首先由全科医师进行心功能的评 价（NY分级），然后在社区全科医师的 指导下逐渐增加活动量。 三、心理的康复 四、 改变不良行为 出院后首先进行冠心病人危险因素的评 估： 可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血 脂异常等 不可改变的危险因素：如年龄等。 附录（一） 流程图 伴咳嗽 伴吞咽 困难 伴咯血伴呼吸 困难 气管、 支气管 疾病 食道疾 病 肺炎 肺结核 肺癌 肺栓塞 肺炎 气胸 胸膜炎 相应处理 怀疑或 确诊 AMI 心血管专科 （门诊或病房） 除外冠心病冠心病确诊 症状不 典型 疑为不 稳定心 绞痛 疑为慢性 稳定心绞 痛有家族 史或多种 高危因素 可疑胸痛 非心源胸痛 心源胸痛 问诊查体ECG等 心血管专科 （门诊或病房） 低危组 高危组 1-2个月随访 一次 1个月随访一次 冠心病二、三级预防 非药物和药物治疗 冠心病病人 建立健康档案并进行登记 不稳定心绞痛 稳定心绞痛 疑似ACS的病人 12导联的心电图 ST段抬高 ST段下降或动态T波改变正常或无变化 20-30分钟后 再做心电图 怀疑ST段抬 高心梗，吸氧 和Aspirin/肝 素并叫救护车 （开放静脉通 道） 怀疑ST段不抬 高心梗，吸氧 和Aspirin/肝素 并叫救护车（ 开放静脉通道 ） 有变化无变化 随诊相应处理 同左 社区管理路径 附录（二） 1、心梗病人出院后社区管理路径 时间管理内容 第1周 第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估 、做ECG、行为干预、病人教育等）。 第2-3周 第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专 科复查，社区医师可电话随访）。 第4周 第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用 抵克立得/波立维应随访血常规结果）。 第5-12周 每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、 行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社 区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应 随访血常规结果）。 第3-6个月 每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、 行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、 血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并 根据结果调整治疗方案。 其他说明6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管 理路径（见下面），如出现特殊情况应及时与专 科医生联系，按专科医生意见执行。 2稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表） （2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档 （3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等） （4）二级预防性治疗计划（ABC用药） （5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖） （6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次； （7）必要时可转诊（见转诊路径） 随访内容随访时间 病史、查体（BMI）、行为干 预、健康教育 每月一次 ECG每1-2月一次 服用抵克立得/波立维应随访血 常规 每1-2月一次 血生化、血脂每6月一次 UCG必要时 谢谢 欢迎参加12月8日到12月11日的中美全科医学高级论坛 （地点：首都医科大学附属复兴医院） 冠心病社区防治建议 首都医科大学附属复兴 医院 杜雪平 前言 冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严 重影响着人民群众的身体健康和生命质 量，国内外实践经验均表明改变不健康 生活方式和控制发病危险因素可以有效 地减轻和延缓冠心病发生和发展。 在社区卫生服务机构，开展冠心病社区 综合防治，有利于预防发病，减少冠脉 事件、防止并发症及降低医疗费用。 目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社 区防治方面的指南和规范，难以在社区 卫生服务机构对冠心病人的有效管理。 冠心病的分型与诊断 关于冠心病的诊断问题 目前冠心病诊断的“金标准”虽 然是冠状动脉造影，但是对于 社区医师来说，临床表现（包 括病史）与心电图是非常重要 的。 在社区卫生机构鉴别诊断的重 要性很大。 心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。 （一）稳定型心绞痛(stable angina)。 （二）不稳定型心绞痛(unstable angina) 。 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome ，ACS) 急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非 ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌 梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的 粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。 冠心病的辅助检查 心电图（ECG） /社区站 动态心电图/社区卫生服务中心 心电图运动负荷试验 超声心动图 放射性核素心脏显脏显 像 冠状动动脉造影术术 社区卫生服 务指导中心 冠心病的社区治疗 一 冠心病教育 社区医生应让冠心病患者掌握以下知识： 1什么是冠心病？ 2冠心病的危险因素有哪些？ 3冠心病的主要症状 4冠心病的危害： 5冠心病的治疗方案有： （1） 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠 心病，控制危险因素（社区） （2） 药物治疗（社区） （3） 介入治疗（上级机构） （4） 手术治疗（上级机构） （5） 心理教育（社区与上级机构共同） 二冠心病的社区管理 1建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见 附录） 2建立随访制度 （1） 冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。 （2） 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一 次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月 随访一次。 （3） 与患者预约下次复诊时间 1、非药物治疗/干预 纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗 三冠心病的社区干预 2、药物治疗 /干预 阿司匹林 （75-325mg/日） 噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立维） 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类 冠心病治疗的ABCDE A：阿斯匹林和ACEI B：受体阻滞剂 C：他汀类药物与戒烟 D：饮食与控制血糖 E：健康教育与锻炼 冠心病的社区预防与转诊 冠心病的一级预防 冠心病的一级预防即对危险因素的 干预。 冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做 出早期检出和诊断，并采用药物和非药 物的手段，预防病情发展以及并发症的 发生。包括对患者及其家属的健康教育 。 冠心病的三级预防： 主要针对后期的冠心病患者进行合理、 适当的康复治疗措施，预防严重并发症 ，防止伤残的发生。包括：必要的心理 康复指导，坚持服药，定期复查。 冠心病人的双向转诊 （技术路径 ） 1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科 1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄； 3）、需作运动试验检查； 4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病； 5）、每半年一次的专科随访； 6）、治疗无效或效果不佳； 7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因 素者； 8）、病人不服从全科医生的治疗； 9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。 1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ； 3）、症状不典型，需要进一步确诊 ； 4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有 多种高危因素 诊断明确 后 稳定心绞 痛 不稳定心绞 痛 急性心梗 治疗有效，症状消 失，进行总体评估 后。 肌钙蛋白（-），治疗有 效，症状消失。 肌钙蛋白（+），治疗有 效，症状消失3-5天。 酶学指标得到控制10- 14天，或介入治疗后7- 10天。 社区医师 专科到社区 专科医生 填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗 及复查建议，并注明医生姓名和联系电话 电话通知社区 医生 病人独自或在家人陪护下，自带转诊单 社区 （社区康复请见下一页） 出院后的冠心 病病人 （出院后）冠心病人的社区康 复 一、 冠心病病人出院后的定期随访。 出院后第2周、第1月、第2月、第3月、 第6月、第12月要定期随访 二、心功能的康复 出院后首先由全科医师进行心功能的评 价（NY分级），然后在社区全科医师的 指导下逐渐增加活动量。 三、心理的康复 四、 改变不良行为 出院后首先进行冠心病人危险因素的评 估： 可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血 脂异常等 不可改变的危险因素：如年龄等。 附录（一） 流程图 伴咳嗽 伴吞咽 困难 伴咯血伴呼吸 困难 气管、 支气管 疾病 食道疾 病 肺炎 肺结核 肺癌 肺栓塞 肺炎 气胸 胸膜炎 相应处理 怀疑或 确诊 AMI 心血管专科 （门诊或病房） 除外冠心病冠心病确诊 症状不 典型 疑为不 稳定心 绞痛 疑为慢性 稳定心绞 痛有家族 史或多种 高危因素 可疑胸痛 非心源胸痛 心源胸痛 问诊查体ECG等 心血管专科 （门诊或病房） 低危组 高危组 1-2个月随访 一次 1个月随访一次 冠心病二、三级预防 非药物和药物治疗 冠心病病人 建立健康档案并进行登记 不稳定心绞痛 稳定心绞痛 疑似ACS的病人 12导联的心电图 ST段抬高 ST段下降或动态T波改变正常或无变