神经症及癔症_2课件

神 经 症（neurosis） 重庆医科大学附属永川医院 神经内科 犀 利 哥 教学目标: 1.掌握神经症包括哪些疾病及其共同 特点。 2.掌握焦虑症、强迫症及癔症的临床 表现、诊断、鉴别诊断和防治原则 。 3.熟悉病因和发病机制。 4.了解疑病症、恐怖症的临床特点。 History nWilliam.Cullen （1710-1790） 在1769年首先 提出了“神经症”的 概念。 History nH.Bemhelm（1840-1919） 在1884年提出精神神经症 (Psychoneurosis)一词，认为神经症不仅 是心因性的，而且实际上是一种精神障碍 。 神经症的共性： n起病常与心理社会因素有关； n患者病前常有一定的易患素质和人格基 础； n症状没有相应的“器质性病变”为基础； n一般没有明显或持续的精神病性症状； n对疾病的痛苦体验； n一般自知力完好 ，有求治要求。 n病程大多持续迁延。 患病率 n我国1982年-1989年的流行 病学调查提示患病率在1.3- 2.2%； n国内近两年地区性的流行病 学调查提示发病率可达20% 左右； n精神科门诊50%，综合医院 门诊10%。 神经症分类： nPhobia 恐惧症 nPanic disorder 急性焦虑障碍 nGeneral anxiety disorder 广泛性焦虑障碍 nObsessive-compulsive disorder 强迫障碍 nSomatoform disorder 躯体形式障碍 nNeurasthenia 神经衰弱 nHysteria 癔症 nOther 其他 焦虑症（Anxiety neurosis） n定义：持续性的精神紧张或发作性惊恐状态。 n是一种不确定的带有恐惧、恐怖的心理反应。 n常伴躯体反应（如心跳加快、出汗、肌肉无力 、口干、头昏、呼吸困难等）。 n曾被称为心脏神经官能症。 正常人的焦虑 n是一种提高机体应急能力的自我防御机制，是 一种“心理警告信号”； n在威胁或引起焦虑的因素过去以后，焦虑就随 之消失； n有明确的指向，持续时间较短； n对当事人不会造成过大的工作或生活的影响（ 甚至有促进其取得成功），可以被常人理解。 异常的焦虑或焦虑障碍 n患者往往没有明确的指向； n焦虑的程度与引起焦虑的对象明显的不 符合； n焦虑持续的时间长（在威胁或引起焦虑 的因素过去以后，焦虑还持续的存在） ； n严重影响患者的工作和生活。 发病机理-生物学因素 n遗传 n生化 n生理 n躯体健康状态 n感染 发病机理-心理因素 n人格特征 n应激 n认知模式的歪曲 n心理防御机制过度 临床表现： n心理症状：担忧、紧张、着急、烦躁、害怕 、不祥预感等焦虑情感为主，伴有注意力不 能集中、警觉性增高、记忆障碍等。 n躯体症状：主要为交感兴奋的表现，如出汗 、瞳孔扩大、血压升高、心悸、气促、胸闷 、尿频、排尿困难、腹泻及性功能障碍等。 n运动症状：震颤、小动作增多、静坐不能、 徘徊及激越等。 焦虑症的临床形式： 急性焦虑-惊恐障碍 (Panic disorder) 慢性焦虑-广泛性焦虑 (General anxiety disorder) 惊恐障碍发作(急性焦虑)临床表现： n 在没有客观危险的环境下发作，或发作无 明显而固定的诱因，以致发作不可预测。 n 发作时突然出现强烈恐惧，出现濒死感或 失控感。 n 同时伴有众多躯体症状：心悸，胸闷，胸 痛，气急、窒息感，以及显著植物神经症状 ，如过度换气、头晕、多汗、面部潮红或苍 白、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等，也可 有人格解体、现实解体等体验。 惊恐障碍发作 n 60%的患者由于担心发病时得不到帮 助而产生回避行为，如不敢单独出门，不 敢到人多热闹的场所，渐渐发展为广场恐 惧症。 惊恐障碍发作的诊断 1、符合神经症性障碍的共同特点； 2、符合以下4项： 发作无明显诱因、无相关的特定情境； 两次发作的间隙期除害怕再发作外可无任何症状； 发作时有强烈的恐惧、焦虑，伴有自主神经症状； 发作突然，10分钟内达到高峰；发作时意识清晰， 事后能回忆发作的经过。 3、患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦； 4、1个月内至少有过3次（3）惊恐发作，发首次发 作后因害怕再次发作而产生的焦虑持续1月。 5、排除其他精神障碍和躯体疾病。 惊恐障碍发作的鉴别诊断 n 1、躯体疾病（心脏疾病、甲亢、癫痫） ； n 2、广场恐惧、社交焦虑障碍等；只有不 可预测的惊恐发作才作出惊恐障碍的诊断 。 n3、惊恐障碍可继发于抑郁障碍，如果同 时符合抑郁障碍的诊断标准，不把此病作 为主要诊断。 惊恐障碍发作的治疗 n1、药物治疗 苯二氮类药物（BZD），如阿普唑 仑、氯硝西泮等； SSRIs（氟西汀、帕罗西汀等）和 SNRIs（文拉法辛）； 三环抗抑郁药（TCAs），如丙咪嗪、 阿米替林； n2、认知行为治疗 广泛性焦虑临床表现 n1、缺乏明确对象和具体内容的紧张不安（ 浮动性焦虑）或对现实生活中的某些问题 过分担心或烦恼为特征。 n2、有显著的自主神经症状、肌肉紧张；如 心慌、胸闷、气急、头晕、多汗、面部潮 红或苍白、口干、胃部不适、恶心、腹痛 、腹涨、腹泻、尿频等植物性焦虑；常有 易惊吓，注意力集中困难，难以入睡和容 易惊醒和易激惹等； 有的可出现阳萎、早泄、月经紊乱和 性欲缺乏等性功能障碍；病人难以忍 受又无法解脱。 n3、躯体性焦虑 运动性不安：表现搓 手顿足、紧张不安、来回走动、不能 静坐，称焦虑的运动性表现。 广泛性焦虑的诊断 1、符合神经症性障碍的共同特点； 2、持续的原发性焦虑为主，符合下列2项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧 伴有自主神经症状或运动性不安。 3、社会功能受损，患者因难以忍受又无法解脱而 感到痛苦； 4、临床症状至少已6个月； 5、排除其他精神障碍和躯体疾病引起的焦虑。 广泛性焦虑的鉴别诊断 n1、躯体疾病 n2、药源性焦虑 如可卡因、咖啡因，长 期运用激素、镇静催眠药、抗精神病药 n3、精神疾病所致焦虑 如精神分裂症、 抑郁症等所致焦虑 广泛性焦虑的治疗 n1、药物治疗 苯二氮类药物（BZD），如阿普唑仑、氯硝 西泮等； SSRIs（氟西汀、帕罗西汀等）和SNRIs（文拉 法辛）； 三环抗抑郁药（TCAs），如丙咪嗪、阿米替林 ； -肾上腺素能受体阻滞剂，减轻躯体症状 n2、认知行为治疗 n焦虑是一种病 标清.flv 强迫症（强迫症（obsessive-compulsive obsessive-compulsive disorderdisorder,OCD,OCD） 重庆医科大学附属永川医院重庆医科大学附属永川医院 神经内科神经内科 共同特点： n以强迫症状为主要临床相的一类神经症。 n有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突 使患者感到焦虑和痛苦。 n病人体验到观念和冲动来源于自我，但违反自己 的意愿，需极力抵抗，但无法控制。 n病人能够意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱 。 n病程迁延者可表现为仪式动作为主而精神痛苦减 轻，但社会功能严重受挫。 病因与发病机制病因与发病机制 n遗传：不肯定； n生化：5-HT功能异常；DA及胆碱能系统可能 也参与了部分强迫症患者的发病； n脑病理学：额叶和基底节的神经回路异常； n心理学理论：一种对特定情境的习惯性反应； n生活事件和人格特征可能对发病起作用。 临床表现 n发病年龄20岁左右 n患病率0.3-0.5，国内外相近 n部分患者在一年内缓解，病情超过一 年者通常为持续波动的病程。 n症状严重或伴有强迫人格特征及持续 遭遇较多生活事件者预后差。 临床表现：临床表现： n强迫观念 n强迫思想：地震 n强迫性穷思竭虑：究竟是先有鸡还是先 有蛋？ n强迫怀疑：门窗是否关好？ n强迫联想：对立性质的联想，如和平-战 争 n强迫回忆 n强迫意向：看到异性就想拥抱 临床表现： n强迫动作和行为 n强迫检查 n强迫洗涤 n强迫性仪式动作 n强迫询问 回避行为 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1、符合神经症的标准，以强迫症状为主，且至少 具有下列一项： n以强迫思想为主 n以强迫行为为主 n上述的混合形式 n病人称强迫症状起源于自己内心，而非外界强加 n症状反复出现，病人因之痛苦且抵抗，但无意义 2、严重标准：社会功能受损 3、病程标准：至少3月 4、排除标准：排除其它精神障碍和脑器质性疾病 所致者 治疗治疗 n心理治疗：暴露疗法、反应预防 n药物治疗：氯米帕明、SSRI（氟西 汀、帕罗西汀等） 分离性障碍分离性障碍 既往又叫癔症（既往又叫癔症（hysteriahysteria） 概述 癔症原意为“心意病也”，也称为歇斯底里 n患者多具有易受暗示性，喜夸张，感情用事和高度自 我中心等性格特点，常由于精神因素或不良暗示引起 发病。 n可呈现各种不同的临床症状，如感觉和运动功能有障 碍，内脏器官和植物神经功能失调以及精神异常。这 类症状无器质性损害的基础，它可因暗示而产生，也 可因暗示而改变或消失。 n在综合医院的心理咨询门诊中占0.3。 n病前常已有情感丰富，富于幻想，善于模仿，易受暗 示，自我中心等人格特点。 n发病年龄1630岁之间，女性远多见于男性。 n预后较好，60%80%的患者在一年余缓解。 病因与发病机制病因与发病机制 n病因 n遗传：不肯定 n心理社会因素：是发病的主要原因 急性重大心理应激 幼年期的创伤性经历（虐待等） 表演型人格特征 n社会文化因素：文化程度较低的个体比 文化程度高的个体更易患病 临床表现临床表现 n癔症的临床表现极为复杂多样，可类似多种疾病 的症状，几乎占据了医学临床各科的所有疾病的 症状表现。 n“癔症的症状包括整个医学的内容”。 n法国夏克称本病患者为“伟大的模仿者”，也有人称 患者是“不好的演员，各种角色都可扮演”、“调皮 孩子，恶作剧 ”等，这都说明癔症的表现千奇百怪 ，无奇不有，哪一位医生也无法完全的描述癔症 的全部症状。 症状可归纳为三类症状可归纳为三类 n癔症性精神障碍，又称分离型障碍。 n情感爆发：受精神刺激后突然出现以尽情发泄为特征的临 床症状。嚎啕痛哭，又吵又闹，以极其夸张的姿态向人诉 说所受的委屈和不快，但意识障碍不明显。发作持续时间 的长短与周围环境有关。 n意识障碍：意识朦胧状态或昏睡；癔症性朦胧状态；癔症 性神游症；癔症性梦行症；癔症性假性痴呆。 n癔症性精神病：患者表现情绪激昂，言语零乱，短暂幻觉 、妄想，盲目奔跑或伤人毁物，历时35日即愈。 n癔症性神鬼附体：常见于农村妇女，发作时意识范围狭窄 ，以死去多年的亲人或邻居的口气说话，或自称是某某神 仙的化身，或称进入阴曹地府，说一些“阴间”的事情，与 迷信、宗教或文化落后有关。 n癔症性躯体障碍，又称转换型癔症。 n感觉障碍：感觉缺失，其特征是不按解剖部位分布，不能用 神经病理学的知识加以解释；感觉过敏；感觉异常；视觉障 碍，患者什么也看不见，但行走时可避开障碍物；听觉障碍 ，突然双耳失去听力，但来自背后的声音可引起瞬目反应， 睡眠中可被叫醒，客观检查无阳性发现；心因性疼痛，但客 观检查未发现相应的器质性病变。 n运动障碍：抽搐发作，常因心理因素引起。瘫痪，以单瘫或 截瘫多见，有时可四肢瘫，起病较急，瘫痪程度可轻可重。 轻者可活动但无力，重者完全不能活动。客观检查不符合神 经损害特点。失音，患者保持不语，常用手势或书写表达自 己的意见。 诊断要点诊断要点 n多见于年轻女性。 n起病急，常有强烈的精神因素或痛苦体验等诱因 n具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特征 ：可有精神症状、运动障碍、感觉障碍及植物神 经功能障碍等临床症状多，体征少特征。 n有心理致病的证据：发病者大多受精神因素或暗 示起病或使症状消失 n体格检查和化验检查常无异常发现。 n除外器质性疾病和其他精神病、诈病 n社会功能受损 鉴别诊断鉴别诊断 n 癫痫大发作：一般无精神因素，意识完全丧失， 痉挛时四肢呈有规则的抽搐，大小便失禁，病理反射 阳性，暗示治疗无效，脑电图检测有特征变化。 n 反应性精神病：病程较久，常有强烈精神创伤史 ，症状不呈阵发性，动作杂乱而无目的，暗示治疗一 般无效等可助鉴别。 n 诈病：有明确的目的性。 治疗治疗 n暗示治疗