神经重症患者的血压处理课件

Preclinical and clinicl effects 神经危重症患者的血压处理 Blood pressure management in the neurocritical care patients Preclinical and clinicl effects INTRODUCTION lThe causes of acute hypertension in a variety of brain injury paradigms lThe effects of hypertension on the cerebral vasculature lThe management of acutely elevated blood pressure in neurologic disease Preclinical and clinicl effects Cerebrovascular physiology lCBF=CPP/CVR lCPP=MAP-ICP Preclinical and clinicl effects Cerebral Haemodynamics Preclinical and clinicl effects AUTOREGULATION ZONE Systemic Blood Pressure / MAP Cerebral Autoregulation 40140 Cerebral hyperperfusion Cerebral Blood Flow Adapted from: Rogers (1996) Textbook of Pediatric Intensive Care pp. 648 - 651 Preclinical and clinicl effects AUTOREGULATION ZONE AUTOREGULATION ZONE Systemic Blood Pressure / MAP Cerebral DYS-Autoregulation 40140 Cerebral hyperperfusion Cerebral Blood Flow Adapted from: Rogers (1996) Textbook of Pediatric Intensive Care pp. 648 - 651 DYS - AUTOREGULATION Preclinical and clinicl effects Preclinical and clinicl effects Hypertension in acute brain insult lPresence of chronic hypertension lSuspected IICP lAge lEtiology of hemorrhage lMultiple injury lTime since onset lPain ,anxiety, withdrawal medications and certain illicit drugs Preclinical and clinicl effects 伤后5h，GCS 13伤后6天,GCS 12分伤后第7天，GCS 4-5分 Case Preclinical and clinicl effects 伤后14天，GCS 12分 伤后21天出院 随访MRI Preclinical and clinicl effects SPECIFIC CLINICAL ENTITIES Intracerebral hemorrhage Hypertensive encephalopathy sSAH (pre/postclipping) Ischemic stroke TBI Carotid endarterectomy Preclinical and clinicl effects Blood Pressure- Recommendations lUntil ongoing clinical trials of BP intervention for ICH are completed, physicians must manage BP on the basis of the present incomplete efficacy evidence. Current suggested recommendations for target BP listed in Table 6 and may be considered (IIb-C). (Unchanged! ) lIn patients presenting with a systolic BP of 150 to 220 mm Hg, acute lowering of systolic BP to 140 mm Hg is probably safe (IIa-B). (New!) Guideline for management of spontaneous intracerebral hemorrhage STROKE 2010 Preclinical and clinicl effects Suggested Guidelines for Treating Elevated BP in s-ICH lIf SBP is 200 mmHg or MAP is 150 mmHg, consider aggressive reduction of BP with continuous i.v. infusion, with frequent BP monitoring every 5 min. lIf SBP is 180 mmHg or MAP is 130 mmHg and there is the possibility of elevated ICP, consider monitoring ICP and reducing BP using intermittent or continuous i.v. medications while maintaining a CPP60 mm Hg. lIf SBP is 180 mmHg or MAP is 130 mmHg and there is not evidence of elevated ICP, then consider a modest reduction of BP (eg: MAP of 110 mmHg or target BP of 160/90 mmHg) using intermittent or continuous i.v. medications to control BP and clinically reexamine the patient every 15 min. Preclinical and clinicl effects Aneurysmal SAH lThe relationship between hypertension and aneurysmal SAH is uncertain. However, treatment of high blood pressure with antihypertensive medication is recommended to prevent ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, and cardiac, renal, and other end-organ injury. (I-A) lBlood pressure should be monitored and controlled to balance the risk of stroke , hypertension- related rebleeding and maintenance of CPP (I-B) lMinimizing the degree and duration of intraoperative hypotension during aneurysm surgery is probably indicated (IIa-B) lOne reasonable approach to symptomatic cerebral vasospasm is triple-H therapy. Guideline for management of a-SAH STROKE 2009 Preclinical and clinical effects 高血压对重要脏器功能的影响 （一）高血压对心血管功能的影响 1、外周阻力增加 左室后负荷-心肌代偿性增厚，心脏肥大-心脏扩大心 功能不全 2、 冠状动脉细小分支管壁增厚-血流储备能力-心肌缺血，心绞痛-心肌缺 血 心梗 心肌耗氧量增加，氧供减少 - Preclinical and clinical effects 高血压对重要脏器功能的影响 高血压对脑功能的影响 1、脑血流自身调节功能：调节曲线右移，是一个自身保护反应 上限偏移调节 可防止血压急剧上升造成 的脑血流突然异常增加 下限右移调节 不利于脑血流供应，一旦 血压下降更易发生脑缺血 2、腔隙性脑梗塞发生率 3、急性脑水肿 Preclinical and clinical effects 血压水平的定义和分类 类 别收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg） 理想血压55岁,女性65岁 3.吸烟 4.总胆固5.72mmol/L 5.糖尿病 6. 早发心血管疾病家族史（发病年龄男177mmol/ L或2.0mg/dL） 血管疾病 1.夹层动脉瘤症 2.症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 1.出血或渗出 2.视乳头水肿 Preclinical and clinical effects 高血压分期 期 有高血压，无靶器官损害 期 有高血压，有一项靶器官损害，但为功 能代偿期 左室肥大（X-线、心电图、超声心动图） 眼底动脉狭窄 蛋白尿和/或轻度血肌酐升高 （ 12 20 mg/L ） 动脉粥样硬化斑块（主动脉、股动脉或颈动脉） 期 有高血压，有一项靶器官失代偿 心 心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭 脑 短暂性脑缺血发作，脑血管意外，高血压脑病 眼 眼底出血或渗出，伴或不伴视乳头水肿 肾 血肌酐 20 mg/L 动脉瘤 下肢的阻塞性动脉疾病 Preclinical and clinical effects NICU高血压处理的基本原则 有效性安全性 不减少重要器官不减少重要器官 的血流供应的血流供应 适度适度 防治低血压防治低血压 起效迅速起效迅速 可控可控 平稳降压不反跳平稳降压不反跳 Preclinical and clinical effects 亚宁定概述 【药品名称】 通用名称：盐酸乌拉地尔注射液 【规格】 5ml:25mg 每支（5ml）注射液含27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于25mg乌拉地尔）。 【适应症】 -用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。 -用于控制围手术期高血压。 22 Preclinical and clinical effects 作用机制 中枢和外周 23 中枢作用外周作用 乌拉地尔 脑干 5HT1A 受体 降低动脉收缩压和舒张压 交感神经节 乌拉地尔 刺激中枢 5羟色胺（HT）1A 受体 阻断外周 1-受体 肾脏 维持或增加 肾脏血流 NA 非反射性 心动过速 心脏 NA 交感张力 NA 5-羟色胺能神经元 放电频率 减少外周阻力 血管 11111 NA:去甲肾上腺素 Preclinical and clinical effects 24 药物代谢动力学特征 l广泛的肝脏代谢 l一种主要的无活性代谢产物和两种次要的活性代谢产物 l50 - 70% 的乌拉地尔通过肾脏清除，10 - 15%为原形 l平均T1/2 为2 - 4.8 小时 l肝功能不全: T1/2 延长 l肾功能不全: T1/2 轻微延长 l老年患者: T1/2 延长约2倍 l未发现乌拉地尔与其他抗高血压药物有临床重要的药代动力 学相互作用 l西米替西可使乌拉地尔 AUC 增加 61%，并可能使乌拉地尔 血清水平升高15%，但T1/2 无改变。应考虑减少乌拉地尔剂 量 亚宁定35分钟内既可起效 静脉注射25mg后,15分钟外周血管阻力下降18，30分钟下降30。 Preclinical and clinical effects 血液动力学作用 中枢 l对于心率无显著影响1 l降低原发性高血压和冠状动脉疾病患者的前/后 负荷，从而改善心脏输出1 l有证据显示可降低左室质量指数，并可改善心 脏功能2 外周 l降低总体外周血管阻力1 l降低肺动脉血管阻力优于系统血管阻力3 l在中度高血压且肾功能正常患者中，可增加肾 血流和降低肾血管阻力1 25 Ref. 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 900-40, 1989 (Dec) 2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun) 3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135;288-293 1987 Preclinical and clinical effects 静脉制剂的血流动力学作用 对颅内压（ICP）的作用 26 结论 在接受颅骨切除术的患者中，乌拉地尔降低血压的作用与颅内压增高无相关性。 0 20 40 60 80 100 120 051020 mm Hg (均值) 分钟 15.214.814.414.8 平均动脉压（MAP） 颅内压（ICP） N = 8 (颅骨切除术 ) 剂量: 10-75 mg 108.0 93.5 90.2 87.0 Ref. Anger C et al. , J. Human hypertension: Suppl. 2, 63-64,1988 Preclinical and clinical effects 静脉制剂的血流动力学影响 对 急性卒中治疗期间病灶平均脑血流（CBF，Cerebral Blood Flow)的作用 27 结论 与其他抗高血压药物相比，急性卒中治疗期间乌拉地尔组平均CBF变化最小。 Ref. Hartmann A. et al., Poster publication from 24 Arbeitstagung fr Neurologiche Intensiv- und Notfallmedizin, Chemnitz, 2007 -35 -30 -25 -15 -10 -5 0 乌拉地尔硝苯地平硝普钠 平均 CBF的变化百分比% -20 N: 45 (急性卒中) 剂量: 乌拉地尔: 0,2-0,3mg/kg (静推), 继 以0,0013-0,0026 mg/kg/ min 硝苯地平: 0,01-0,02 mg/kg (静推) 继以 0,00013-0,00026 mg/kg/min 硝普钠: 0,0002 mg/kg/min Preclinical and clinical effects 各类常用静脉降压药物比较-1理论上 28 Preclinical and clinical effects 29 常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较 高血压急症 合并 硝普钠（1）（3）乌拉地尔（2）尼卡地平（1）硝酸甘油（1） 脑中风 脑病 （高颅压慎用） + （处方资料示禁忌：1）颅内出 血尚未停止，2）脑中风急性期 颅内压增高） 不建议用于高血压急 症一线治疗 急性心衰/肺水 肿 +- （处方资料示禁忌：急性心功能 不全） 急性心梗/心绞 痛 心梗患者有增加死亡率 的可能 （冠脉缺血慎用） + （JNC VII 仅推荐用于 冠脉缺血患者） 急性肾衰 （氮质血症慎用） + 不建议用于高血压急 症一线治疗 1.JNC VII 21.JNC VII 2。EUSI 2003 3. Paul E, ect. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962EUSI 2003 3. Paul E, ect. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 Preclinical and clinical effects 硝酸甘油(nitroglycerin) 血管扩张剂 作用机制 主要扩张静脉，大剂量扩张动 脉 优势 扩张冠脉作用明显 缺点 1. 头痛，心动过速和低血压是首要付作用 2. 颅内压高、青光眼禁用 3. 血容量过低时谨防体位性低血压 4. 个体对剂量敏感性差别大，易耐药 应用范围：JNC VII仅推荐用于- 高血压合并心梗/心绞痛 冠脉综合症 由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNC VII 未推荐用于其它高血压急症 JNC VII. Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 JNC VII. Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 ， Andrew R., et al. Current Diagnosis and Management of Hypertensive Emergency. Seminars in Dialysis- Vol 19, No 6 (Nov.-Dec) 2006 pp.502-512Andrew R., et al. Current Diagnosis and Management of Hypertensive Emergency. Seminars in Dialysis- Vol 19, No 6 (Nov.-Dec) 2006 pp.502-512 Preclinical and clinical effects 硝普钠(nitroprusside sodium) 血管扩张剂 作用机制：硝普钠中的亚硝基是它的扩血管基团，可分解为NO引起血 管扩张。由于NO极不稳定，停止滴注12min血压即回升 优势 1. 起效很快，作用时间短 2. 降压作用强 3. 降压反应率高95-100%（3） 应用范围：大部分高血压患者 1 1。 Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 2Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 2。 。 William J., et al. Management of William J., et al. Management of Hypertensive Crises. Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492 3Hypertensive Crises. Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492 3。Michael M. Hirschl. Guidelines for the drug treatment of hypertensive Michael M. Hirschl. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drugs 50(6): 991-1000,1995crises. Drugs 50(6): 991-1000,1995 Preclinical and clinical effects 拉贝洛儿（Labetalol) lAlpha 1 and nonselective beta-blocker Preclinical and clinical effects 肼苯哒嗪(hydralazine) lIntracerebral shunting-IICP Preclinical and clinical effects 可乐定（CLONIDINE） lAlpha 2adrenergic agonist acts on inhibitory neurons in the medullary vasomotor center causing a decrease in sympathetic outflow to the periphery, and resultant vasorelaxalation in both resistance and capacitance Preclinical and clinical effects 35 艾司洛尔（esmolol） 1受体阻滞剂 n是心脏选择性的短效阻滞剂。 n静脉注射60s内起效，作用持续1020min。 n用法：首次负荷量500g/kg于1min内注射，接着2550g/（kg.min） 持续静脉滴注，可以每1020min增加25g/（kg.min），直至血压满意 控制，最大剂量可达300g/（kg.min）。 n副作用有乏力、低血压、心动过缓、多汗等。 Preclinical and clinical effects 尼卡地平(nicardipine) 双氢氢吡啶类钙啶类钙 通道阻滞剂剂（CCB） 作用机制 通过抑制血管平滑肌收缩扩张 外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动 脉。 优势 ：1. 降压作用快速、明显 2. 对冠脉的扩张 比外周血管更强 3. 与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌及传导 系统无抑制作用 4. 增加肾血流量 缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右 心功能不全并狭窄者禁用；当出现颅 内高压或脑出血时禁用 禁忌：1.颅内出血尚未完全止血的患者 2.脑中风急性期颅内压增高的患者 3.急性心功能不全患者 Preclinical and clinical effects Barbiturates lAllosteric activation GABA receptor lPeripheral venodilation and pooling of blood due to decreased sympathetic nervous system outflow from CNS. Preclinical and clinical effects 38 推广描述应对 亚宁定缓和安全第一时间，第一选择 硝普钠经典放在最后的选择 硝酸甘油只推荐用于扩冠 佩尔1.目标血压最佳选择方案，迅捷稳定的 安全通道 2. 心脑肾保护的最佳解决方案 3. 有效缓解脑外科术后血管痉挛 禁忌：1）颅内出血尚未停止，2）脑中风急性期颅内压 增高 3）某些急性心功不全 2. 心率快，增加心肌耗氧 3.放在亚宁定之后 合贝爽高血压急症安全有效1.主要用于快速心律失常（室上速） 2.指南中未推荐用于高血压急症 3.解痉与降压剂量不同，用于降压时需考虑心肌抑制 Preclinical and clinical effects 高血压危象 /急症 各国对于亚宁定的指南推荐2 指南推荐 39 指南推荐推荐的级别 中国高血压防治指南（2005） 推荐高血压急症的静脉用药 中国脑血管病防治指南（2005） 脑梗死高血压处理的首选, 建议静脉给药最好使用微量输液泵 中国急性心衰诊断和治疗指南（2009） 推荐乌拉地尔作为常用的血管扩张剂 (IIa C) 欧洲卒中促进会（EUSI）卒中治疗建议 （2003） 乌拉地尔是唯一被推荐用于初始治疗的-受体阻断剂 欧洲卒中组织（ESO）缺血卒中及TIA的 管理指南（2008） 乌拉地尔静脉制剂作为血压控制策略里的重要选择 Preclinical and clinical effects 40 亚宁定治疗高血压 4. Ref. Anger C et al. , J. Human hypertension: Suppl. 2, 63-64,1988 Preclinical and clinical effects 静推亚宁定针剂 12.