禽流感诊疗与处理规范课件

禽流感诊疗与处理规范 衢州市疾控中心 方春福 主要内容 n人禽流感诊疗方案（2005版修订版） 人禽流感诊疗方案 n人禽流行性感冒（以下称人禽流感）是由禽甲型流感 病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病 n早在1981年，美国即有禽流感病毒H7N7感染人类引 起结膜炎的报道。1997年，我国香港特别行政区发 生H5N1型人禽流感 ,导致6人死亡，在世界范围内引 起了广泛关注。近年来，人们又先后获得了H9N2、 H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据，荷 兰、越南、泰国、柬埔寨、印尼及我国相继出现了人 禽流感病例。 概述 n尽管目前人禽流感只是在局部地区出现， 但是，考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏 免疫力、人类感染H5N1型禽流感病毒后的 高病死率以及可能出现的病毒变异等，世 界卫生组织（WHO）认为该疾病可能是对 人类存在潜在威胁最大的疾病之一。 n当然全国疫情分布情况 一、病原学 n 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。 禽甲型流感病毒呈多形性，其中球形直径80 120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链 RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶 （N）蛋白抗原性的不同，目前可分为16个H 亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。 禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪 、马、水貂和海洋哺乳动物。到目前为止，已 证实感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2 、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的 患者病情重，病死率高。 n禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均 敏感。常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、 稀酸、卤素化合物（漂白粉和碘剂）等都能迅 速破坏其活性。 禽流感病毒对热比较敏感，但对低温抵抗力 较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟 以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1 周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一 定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存 活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1 年以上。 n裸露的病毒在直射阳光下4048小时即 可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅 速破坏其活性。 二、流行病学 n （一）传染源 主要为患禽流感或携带禽流 感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类。野禽在禽流感的 自然传播中扮演了重要角色。 目前尚无人与人之间传播的确切证据。 n（二）传播途径 经呼吸道传播，也可通过密 切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污 染的物品和水等被感染，直接接触病毒毒株也 可被感染。 （ n(三）易感人群 一般认为，人类对禽流感病毒 并不易感。尽管任何年龄均可被感染，但在已 发现的H5N1感染病例中，13岁以下儿童所占 比例较高，病情较重。 （四）高危人群 从事家禽养殖业者及其同 地居住的家属、在发病前1周内到过家禽饲养 、销售及宰杀等场所者、接触禽流感病毒感染 材料的实验室工作人员、与禽流感患者有密切 接触的人员为高危人群。 三、临床特征 n （一）临床表现 1、潜伏期 根据对H5N1亚型感染病 例的调查结果，潜伏期一般为17天， 通常为2-4天。 n2、临床症状 不同亚型的禽流感病毒感染人类 后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的 患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分 患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患 者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为 H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期 表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多 持续在39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、 咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者 可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症 状。 n重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几 乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现 急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器 功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种 并发症。可继发细菌感染，发生败血症。 n 3、体征 重症患者可有肺部实变体征等。 n（二）胸部影像学检查 H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润 。胸部影像学检查可表现为肺内片状影 。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片 状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期 为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液 。 n三）实验室检查 1、外周血象 白细胞总数一般不高或降低。 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并 有血小板降低。 n2、病毒抗原及基因检测 取患者呼吸道标本采 用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感 病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）、 禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测 禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。 n3、病毒分离 从患者呼吸道标本中（如 鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物 或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。 4、血清学检查 发病初期和恢复期双 份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍 或以上升高，有助于回顾性诊断。 n（四）预后 人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关。感 染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多预后良 好，而感染H5N1者预后较差，据目前医学资 料报告，病死率超过30%。 影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础 性疾病、是否并发合并症以及就医、救治的及 时性等有关。 四、诊断与鉴别诊断 n（一）诊断 根据流行病学接触史、临床表现及实验室检 查结果，可作出人禽流感的诊断。 1、流行病学接触史 （1）发病前1周内曾到过疫点。 n（2）有病死禽接触史。 （3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物等 有密切接触。 （4）与禽流感患者有密切接触。 （5）实验室从事有关禽流感病毒研究。 2、诊断标准 n （1）医学观察病例 有流行病学接触史，1 周内出现流感样临床表现者。 n对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当 及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行 7天医学观察。 （2）疑似病例 有流行病学接触史和临床 表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感 病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸 检测阳性者。 n（3）临床诊断病例 被诊断为疑似病例，但无 法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据 ，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例 ，并能够排除其它诊断者。 n（4）确诊病例 有流行病学接触史和临床表 现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本 中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感 病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初 期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体 滴度4倍或以上升高者。 n流行病学史不详的情况下，根据临床表 现、辅助检查和实验室检查结果，特别 是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本 中分离出特定病毒，或采用其它方法， 禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳 性，或发病初期和恢复期双份血清禽流 感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高 ，可以诊断确诊病例。 （二）鉴别诊断 n 临床上应注意与流感、普通感冒、细 菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS） 、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒 感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团 菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行 鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检 查。 n 五、治疗 略 （七）出院标准 1、13岁（含13岁）以上人员，原则上同时具备 下列条件，并持续7天以上： n（1）体温正常。 n（2）临床症状消失。 n（3）胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。 n2、12岁（含12岁）以下儿童，应同时具备上 述条件，并持续7天以上。如自发病至出院不 足21天的，应住院满21天后方可出院。 六、预防 n （一）尽可能减少人，特别是少年儿童与禽 、鸟类的不必要的接触，尤其是与病、死禽类 的接触。 n（二）因职业关系必须接触者，工作期间应戴 口罩、穿工作服。 n（三）加强禽类疾病的监测。动物防疫部门一 旦发现疑似禽流感疫情，应立即通报当地疾病 预防控制机构，指导职业暴露人员做好防护工 作。 n（四）加强对密切接触禽类人员的监测。与家 禽或人禽流感患者有密切接触史者，一旦出现 流感样症状，应立即进行流行病学调查，采集 病人标本并送至指定实验室检测，以进一步明 确病原，同时应采取相应的防治措施。有条件 者可在48小时以内口服神经氨酸酶抑制剂。 n（五）严格规范收治人禽流感患者医疗 单位的院内感染控制措施。接触人禽流 感患者应戴口罩、戴手套、戴防护镜、 穿隔离衣。接触后应洗手。具体的消毒 隔离措施和专门病房的设置应参照执行 卫生部传染性非典型肺炎（SARS）诊 疗方案的相关规定。 n（六）加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株 的管理，严格执行操作规范，防止实验室的感 染及传播。 （七）注意饮食卫生，不喝生水，不吃未熟 的肉类及蛋类等食品；勤洗手，养成良好的个 人卫生习惯。 （八）可采用中医药方法辨证施防。应用中 药预防本病的基本原则：益气解毒，宣肺化湿 。适用于高危人群，应在医生指导下使用。 人禽流感流行病学调查方案 n一、调查目的 n1.为核实病例诊断提供流行病学证据； n2.调查可能的传染源、传播途径及其影响因素 ，为疫情的预防控制提供科学依据； n3.为研究人禽流感自然史，积累个案资料，描 述、分析流行现状； n4.发现人传人的线索、并寻找其证据，为及时 做好流感大流行应对准备提供依据。 二、调查对象 n人感染高致病性禽流感为法定按甲类管理的乙 类传染病，县（区）级疾病预防控制机构接到 相关疫情报告后，均要及时开展流行病学调查 。调查对象为： n1不明原因肺炎病例； n2人禽流感待查病例、临床诊断病例、确诊 病例； n3出现发热等异常临床表现的密切接触者； n4其他需要排除人禽流感的病例。 三、调查内容和方法 n（一）调查内容 n1. 个案流行病学调查 n内容包括：病例基本情况、发病经过和 就诊情况、临床表现、实验室检查、暴 露因素、密切接触者情况、诊断和转归 情况等。详见附表“人禽流感病例个案调 查表 2. 标本采集 n在进行现场流行病学调查时，要注意采 集相关标本，标本采集种类、时限和方 法参见人禽流感标本采集及实验室检 测技术方案（附件4）。 3. 其他调查 n（1）动物疫情背景调查 n收集与人禽流感发生有关的动物疫情情况。 n当地家禽饲养业的状况：家禽种类，饲养方 式、饲养规模、禽流感疫苗免疫接种等。 n当地禽类、鸟类交易情况：交易种类、货物 来源、交易方式(有无活禽集市、现场屠宰及 防护情况等)。 n当地近年，尤其是近12月内发生禽流感或 发生禽鸟类病（死）情况：发生时间，动物发 病表现，动物发病、死亡的种类、数量和分布 （波及的时间、地区），当地动物疫情监测结 果（包括农业/林业部门开展的实验室诊断的 健康带毒调查）。 n候鸟迁徙情况、近期异常死亡情况、禽流感 监测情况。 n（2）病例间流行病学联系调查 n发现聚集性人禽流感病例及其他不能排 除人传人的病例的线索，要仔细调查， 寻找人暴露的证据，评估人传人可能性 大小。 n发现人间传播的线索： nA.出现聚集性人禽流感病例； nB.人禽流感病例密切接触者中发生病例 情况； nC.医务人员感染人禽流感病例 nD其他没有禽类接触史的病例。 重点探寻暴露的证据 nA.发病前1周内与人禽流感病例的接触情 况，最后接触时间、接触方式、接触频 率、接触地点、接触时采取防护措施情 况等的深入调查核实。 nB.发病前1周内与病死禽类的接触及防护情况 n-饲养、贩卖、屠宰、加工病（死）禽； n-捕杀、处理病（死）禽； n-直接接触病（死）禽及其排泄物、分泌物等。 nC.发病前1周内有无其它接触可疑禽流感病毒 污染物（如实验室污染）的情况 nD. 发病前10天的活动情况，是否到过禽流感 疫区或曾出现病（死）禽的地区旅行。 n病例的密切接触者调查，参照禽流 感密切接触者的判定和处理原则。 （3）环境因素调查 n可能受到禽流感病毒污染的工作、居住环境调 查，必要时可采集环境拭子标本检测禽流感病 毒核酸，了解可能的感染来源或污染情况。 n住宅情况（居民楼、合住院落、独立房屋、 集体宿舍）及人均居住面积； n住宅附近农贸市场； n住宅附近禽鸟类动物养殖场所； n其他，如近期到医院就诊或探访病人情况。 n（4）分析性研究 n为探索病例的可疑暴露因素，可开展人 禽流感病例的病例对照等的专题研究。 （二）调查方法 n1.调查者 n应由经过培训的县（区）级疾病预防控制机构 专业人员进行。现场调查者应做好个人防护， 个人防护参照“人禽流感消毒、隔离和个人防 护技术方案”执行。 n现场调查时，应尽可能直接对病人进行访视和 询问。如因病人病情较重、死亡或其他原因无 法直接调查，或必要时，可通过其亲友、医生 、同事或其他知情者进行调查核实或补充 2.调查时间 n流行病学调查应在上述调查对象报告后 迅速开展。病例个案调查表填写内容要 完整，对标本实验室检测、病人转归等 情况要及时进行补充，完善调查表中的 相关信息。 n3动物疫情资料来源 n禽鸟类动物及其发病情况资料可通过与 农业、林业、工商等部门的协调获取， 必要时可进行现场补充调查得到。 四、资料的管理和利用 n1.在疫情调查处理进程中或结束后，应 及时完成流行病学调查报告并及时上报 上级疾控机构和同级卫生行政部门。各 省疾控中心同时将人禽流感病例流行病 学调查表和流行病学调查报告报中国疾 控中心疾病控制与应急处理办公室。 n2.流行病学调查原始资料、汇总分析结 果、调查报告及时整理归档。 n3定期对积累的流调资料进行分析。 禽流感密切接触者判定标准和 处理原则 n一、判定标准 n（一）禽流感病或死禽密切接触者 n1饲养、贩卖、屠宰、加工病禽或死禽 的人员； n2捕杀、处理病或死禽，未按相应规范 采取防护措施的人员； n3直接接触病或死禽及其排泄物、分泌 物等其他相关人员 n（二）人禽流感疑似病例或确诊病例的 密切接触者 n与出现症状后的病例或疑似病例共同生 活、居住、护理或直接接触过病例的呼 吸道分泌物、排泄物和体液的人员。 二、处理原则 n1医学观察期限暂定为7天（参照人流 感潜伏期，自最后接触病禽、死禽或确 诊病例、疑似病例之日算起），观察期 间不限制医学观察对象的活动，但观察 对象活动范围需在动物禽流感疫区范围 内（疫点周围半径3公里）。 n2. 告知禽流感的临床特点、传播途径及 相关防治知识。 n3观察期间，由当地卫生行政部门指定的医 疗卫生人员每日对密切接触者测试1次体温， 了解其身体健康状况，填写禽流感密切接触 者医学观察登记表（附表1），并按禽流 感密切接触者医学观察统计日报表（附表2 ）每日上报到县级疾控机构。各级疾控机构每 日按禽流感密切接触者医学观察每日统计汇 总表（附表3）汇总，报上级疾病预防控制 中心和同级卫生行政部门。省级卫生行政部门 每日12时将前1日附表3上报卫生部。 n4对出现异常临床表现（体温38伴 咳嗽或咽痛等症状）的，应进行流行病 学调查（见人禽流感流行病学调查方 案），并按照人禽流感诊疗方案 进行诊断治疗。 n5当出现禽流感疫情在人与人之间传播 时，对密切接触者应进行隔离医学观察 。 人禽流感标本采集及实验室检 测技术要点(12月2日) n近期，我中心在处理湖南、安徽3例人感 染高致性禽流感病例的过程中，对人禽 流感病例标本的采集及实验室检测技术 有几点体会，供大家参考。 n一、尽早采集病人的呼吸道标本 n要及时、规范的采集不明原因肺炎或可疑人禽 流感病例的呼吸道标本。最佳采集时间为发病 后3天内，如错过最佳时间，仍应尽早采集， 一般采集7天内标本。如果第一份标本核酸检 测阴性，应立即再次采集呼吸道标本。上呼吸 道包括鼻拭子、鼻咽拭子、鼻咽抽提物、鼻洗 液、咽漱液；下呼吸道标本包括呼吸道吸取物 、支气管灌洗液、肺组织活检标本。下呼吸道 标本最有利于分离到禽流感病毒。 n标本采集后要在病人床旁或现场分装成 一式三份，以防止交叉污染，其中两份 送中国疾病预防控制中心进行检测、备 份与复核。 标本采集的方法（广东省） n 4.1病毒分离标本 n 应采集发病后3天内相关标本进行分离病 毒。标本采集后应立即放入适当的采样液中低 温保存，常用的采样液为：普通肉汤，pH7.4- 7.6的Hanks，Eagles或水解乳蛋白液。在采样 液中需加入抗菌素，抗菌素多用青、链霉素（ 1000U/ ml），庆大霉素（其终浓度为每ml采 样液中加入0.1 ml的10mg/ ml）和制霉菌素（ 终浓度为50ug/ ml）。主要的采集样本的方法 有以下几种： n1）鼻拭子：将棉签轻轻插入鼻道内鼻腭 处，停留片刻后缓慢转动退出。以同一 拭子拭两侧鼻孔。将棉签浸入4-5 ml采 样液中，尾部弃去。 n 2）咽拭子：用棉签擦拭双侧咽扁桃 体及咽后壁，同样将棉签头浸入4-5 ml 采样液中，尾部弃去。 n3）鼻咽抽取物：用与负压泵相连的收集器从 鼻咽部抽取粘液。先将收集器头部插入鼻腔， 接通负压，旋转收集器头部并缓慢退出。收集 抽取的粘液，并用采样液涮洗收集器3次。 n 4）鼻洗液：患者取坐姿，头微后仰，用 移液管将1-1.5 ml洗液注入一侧鼻孔，嘱患者 同时发K音以关闭咽腔。然后让患者低头使洗 液流出，用平皿或烧杯收集洗液。重复此过程 数次。洗两侧鼻孔最多可用10-15 ml洗液。 n5）漱口液：用10 ml洗液漱口。漱时让患者头 部微后仰，发“噢声”，让洗液咽部转动。然后 ，用平皿或烧杯收集洗液。 n 注：取鼻洗液和漱口液时，需预先了解患 者是否对抗菌素有过敏史，如有洗液和含漱液 中不应含有抗菌素。 n 6) 肺活检材料：肺活检组织在无菌条件下 ，用灭菌过的乳钵磨碎，用生理盐水配成20% 悬液，2000rpm离心10min，取上清加入上述 提到的抗菌素。 n7）粪便标本：采集10-20g粪便（或用塑 料杆人造纤维头的肛拭子两支）放入含 有10ml PBS或生理盐水无菌的50ml有螺 旋盖的塑料瓶内，密封，4条件下立即 送至有关实验室 二、血清标本（接国家） n如果没采集到用于核酸检测和病毒分离 的急性期标本，人禽流感病例的诊断或 排除需双份血清，急性期血清在发病后7 天内采集，恢复期血清在发病后第2、3 、4周采集。如未能采集到急性期血清， 仍应尽早采集第一份血清，并在间隔2 4周后采集第二份血清。采集量要求5ml ，以空腹血为佳。 n三、对于死亡的可疑人禽流感病例尽可 能获得尸检标本 n若病人死亡，依据传染病防治法， 做好病人家属的思想工作，同时提前做 好准备，尽早进行解剖，采集肺、气管 、肝脏等多器官组织标本。 n四、开展人禽流感标本采集和检测工作 要达到相应的生物安全要求 n采集病人的标本要采取二级防护措施， 人禽流感标本的处理、实验室检测要在 生物安全二级或三级实验室操作。 n五、采取适宜的实验室检测方法 n具备资质的各省级实验室首先应用RT- PCR或RealTime PCR，对采集的上呼 吸道、下呼吸道和尸检标本进行禽流感 病毒核酸检测。有条件的省份可进行病 毒的分离、鉴定和微量中和试验。 六、标本的保存和送检 n用于病毒分离和核酸检测的标本应尽快 在24小时内进行检测，24小时能检测的 标本可置于4保存，如不能于24小时内 接种的标本则应置于-70或以下保存。 血清可在4存放3天，-20以下长期保 存。标本应避免反复冻融。标本的包装 上要注明样本编号、姓名及采样日期。 符合上送要求的标本要在24小时内送中 国疾控中心。 禽流感职业暴露人员防护指导 原则 n禽流感职业暴露人员指捕杀、处理病、 死禽的人员，在禽流感疫区进行相关工 作的医务人员和疾病预防控制等有关职 业暴露人员。 一、防护用品 n禽流感职业暴露人员使用的防护用品应符合国 家的有关标准。 n1.防护服：一次性使用的防护服应符合医用 一次性防护服技术要求GB19082-2003。 n2.防护口罩：应符合医用防护口罩技术要求 GB19083-2003。 n3.防护眼镜：视野宽阔，透亮度好，有较好的 防溅性能，弹力带佩戴。 n4.手套：医用一次性乳胶手套或橡胶手套。 n5.鞋套：为防水、防污染鞋套。 n6.长筒胶鞋 n7医用工作服 n8医用工作帽 n二、防护用品的穿脱顺序 n1穿戴防护用品顺序 n步骤1：戴口罩，一只手托着口罩，扣于 面部适当的部位，另一只手将口罩带戴 在合适的部位，压紧鼻夹，紧贴于鼻梁 处。在此过程中，双手不接触面部任何 部位。 n步骤2：戴帽子，戴帽子时注意双手不接 触面部。 n步骤3：穿防护服。 n步骤4：戴上防护眼睛，注意双手不接触 面部。 n步骤5：穿上鞋套或胶鞋。 n步骤6：戴上手套，将手套套在防护服袖 口外面 n2脱掉防护用品顺序 n步骤1：摘下防护镜，放入消毒液中。 n步骤2：脱掉防护服，将反面朝外，放入 黄色塑料袋中。 n步骤3：摘掉手套，一次性手套应将反面 朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放 入消毒液中。 n步骤4：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻 摘，反面朝外，放入黄色塑料袋中。 n步骤5：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套反面朝 外，放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消 毒液中。 n步骤6：摘口罩，一手按住口罩，另一只 手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中， 注意双手不接触面部。 n三、分级防护原则 n各级医务人员、疾病预防控制机构及其 他有关人员在医院或疫点、疫区进行禽 流感防治工作时，应遵循以下防护原则 ： n1一级防护 n1）适用范围 n对禽流感疑似或确诊病例的密切接触 者及病死禽的密切接触者进行