内科学课件心力衰竭_1

心心 力力 衰衰 竭竭 Heart Failure 定 义： 各种心脏疾病导致的心功能不全的综合征 大多情况：心肌收缩力下降 少数情况：心肌收缩力正常 心力衰竭心力衰竭(Heart Failure)(Heart Failure) 心力衰竭心力衰竭(Heart Failure)(Heart Failure) 一：基本病因 （一）原发性心肌损害 1、缺血性心肌损害 2、心肌炎或心肌病 3、心肌代谢障碍性疾病 病病 因因 （PathogenyPathogeny) ) （二）心脏负荷过重 1、压力负荷过重 2、容量负荷过重 1）瓣膜关闭不全 2）分流性先心病 病病 因因 （PathogenyPathogeny) ) 二、诱因： 1、感染：呼吸道最常见，亚细易漏诊 2、心律失常：房颤多见 3、血容量增多：摄盐、补液 4、过度劳累或情绪激动：妊娠 5、治疗不当： 6、原发病加重 病病 因因 （PathogenyPathogeny) ) 一、代偿机制 1.Frank-Starling机制 2.心肌肥厚 3.神经体液代偿机制 病理生理(pathophysiology) 心肌损害，心肌重塑 血流动力学异常 神经内分泌激活 心钠素、血管加压素、缓激肽 二、舒张功能不全 1、主动舒张功能障碍: 见于：冠心病心肌缺血，供氧不足时 2、心室肌顺应性减退及充盈障碍 见于：心室肥厚（高血压病或肥厚型心肌病） 病理生理(pathophysiology) 1.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 2.按病程：急性心衰、慢性心衰 3.按时期：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭 4.心功能不全程度判断： （1）NHYA心功能分级 （2）6min步行试验 （3）液体潴留及其严重程度判断 （4）其他：有创 Holter 心衰类型（Category) 西方： 我国： 流行病学(Epidemics) 一、左心衰竭：肺淤血+心排量减少 症状：1.呼吸困难 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.头昏乏力、疲倦、心悸 4.少尿及肾功能损害 体征：1.肺部湿性罗音 2.心脏：原发基础疾病心脏体征 心脏大、P2亢、S3（病理性） 临床表现 二、右心衰竭：体循环淤血 症状：1.消化道症状 2.劳力性呼吸困难 体征：1.水肿 2. 颈静脉征 3.肝大，晚期心源性肝硬化、黄疸、腹水 4.心脏体征 三、全心衰竭 临床表现 一.X线检查：提供心脏及肺部的信息 二.超声心动图：可诊断心包、心肌、心瓣膜疾病 三.放射核素检查： 四.心-肺吸氧运动试验： 五.心电图： 六.冠状动脉造影： 实验室检查 胸片后前位（左图）示两肺郁血,两肺门大而模糊,心脏如梨状,心尖 位于横膈之上,肺动脉段及左心耳段均膨出,主动脉球大小如常。左侧 位（右图）示食管左心房段有明显压迹,食管与心后缘间有一透亮三 角区,表明无左心室增大。 充血性心力衰竭 X线检查 心包大量积液。胸片 示心影明显向两侧扩 大，心脏呈烧瓶样。 肺源性心脏病。胸片示肺气肿 ，肺纹增多,心脏主要为右心室 增大,肺动脉段明显膨出,肺门 动脉明显增粗,周围血管纤细, 有鼠尾状改变。 一、诊断： 病因、病史、症状、体征、检查 二、鉴别：支气管哮喘 心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化伴腹水 诊断与鉴别诊断 1.防止初始的心肌损伤： 控制病因：血压、血糖、血脂、戒烟等 2.防止心肌进一步损伤： AMI-心肌再灌注治疗（溶栓，PTCA） ACEI、阻滞剂、Asprine 3.防止心肌损伤后恶化： ACEI尽早使用 预 防 一、原则与目的 1、提高运动耐量，改善生活质量 2、防止心肌损害进一步加重 3、降低死亡率 治 疗 1、基础病因治疗： 降压、降糖、降脂、介入、瓣膜手术 2、诱因治疗： 抗感染、抗心律失常、纠正贫血、甲亢 3、改善生活方式： 戒烟、戒酒、减肥，适当进行症状限制性 有氧运动 二、方法（一）病因治疗 1、标准药物 （1）利尿剂 （2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） （3）受体阻滞剂 （4）洋地黄制剂 （二）药物治疗 2、其他药物 （1）醛固酮拮抗剂 （2）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） （3）钙拮抗剂 （4）cAMP依赖性正性肌力药 （5）血管扩张剂 （二）药物治疗 是对有液体潴留的心衰患者必不可少的 治疗策略。 机 制:通过抑制肾小管特定部位Na+、 Cl-重吸收遏制水钠潴留,减轻肺 淤血,降低前负荷 利尿剂 特 点: 1.可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血） 2.唯一能控制心衰患者的液体潴留 3.合理应用是关键 利尿剂 不良反应：1.干扰电解质与尿酸代谢 2.神经内分泌激活 3、低血压与氮质血症 用 法：小剂量始，逐渐加量，小剂量维持。 代表药物：噻嗪类、保钾类、袢利尿剂 利尿剂 已作为心衰治疗的基石和首选药物 机 制：1.扩血管； 2.抑制醛固酮； 3.抑制交感神经兴奋性； 4.改善重构。 ACEI 适应证： 所有LVEF3mg/dl 3.高血钾：K+5.5mmol/L 4.低血压：SBP90mmHg ACEI 不良反应： 1.与AngII 制剂有关: 2.与缓激肽积聚有关： 用 法：小剂量始，逐渐递增至目标剂量或 最大耐受量，终身使用。 代表药物：含巯基、含羧基、含磷酸基 ACEI 阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑。 适应证：所有NHYA心功能、级患者病情稳定， LVEF40%,均须用,适用于慢性心衰 的长期治疗（无液体潴留者） 禁忌证：支气管痉挛性疾病， 心动过缓(HR60次/分)或及以上AVB 阻滞剂 阻滞剂 应用中等剂量ACEI时，及早加 用受体阻滞剂，既易于使临床稳 定，又能早期发挥阻滞剂降低猝 死以及两者的协同作用 ACEI与受体阻滞剂，孰先孰后并不重要 关键是:二药合用才能发挥最大的益处 用法： 极低剂量始,2-4W加倍,达到个人最大耐受量 不良反应：低血压 液体潴留 心衰加重 心动过缓或AVB 阻滞剂 代表药物： 非选择性（心得安，氨酸心安） 1高选择性（倍他乐克） 1、2、1受体阻滞剂（卡维地洛） 阻滞剂 不良反应： 主要见于大剂量时，有心律失常， 胃肠道症状、神经精神症状等 用法：与ACEI、利尿剂、阻滞剂合用， 不主张早期使用 洋地黄制剂 特别在： 低钾、低镁、甲低或合用用药（奎尼丁、维拉 帕米、 胺碘酮、普罗帕酮等）时易中毒 代表药物：地戈辛、西地兰、毒K 洋地黄制剂 醛固酮 保钠排钾致低钾，低镁 心肌重塑心肌纤维化加重心衰 长期应用ACEI，存在“醛固酮逃逸现象”，在 ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一 步抑制醛固酮的有害作用 醛固酮拮抗剂 用 法： 螺内酯（安体舒通） 20mg Qd 使用于近期或目前IV级心功能患 者，在轻、中度心衰患者中的有 效性、安全性尚有待确定 醛固酮拮抗剂 阻断经ACE和非ACE途径产生的AngII 和AngII1受体结合 代表药物：氯沙坦，缬沙坦 ARB 1.治疗慢性心衰有效，但是否相当或优于ACEI尚 未定论，不宜取代ACEI广泛应用于心衰治疗 2.可用于不能耐受ACEI不良反应的心衰患者,亦可 致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用 3.患者对阻滞剂禁忌时，可予ARB+ACEI ARB 这类药物不宜用于治疗心力衰竭 它不改善心衰患者的症状长期使用可使心衰 患者心功能恶化及死亡危险性增加。长效或缓 释剂型可减少对心力衰竭的恶化作用 代表药物: 短效-心痛定、尼群地平 长效-非洛地平、氨氯地平 钙拮抗剂 通过升高细胞内cAMP水平而增强心肌收缩力 ，兼有扩张外周血管作用，短期应用有良好的血 流动力学效应，长期应用不能改善症状或临床表 现，反而增加死亡率 分2类: -肾上腺素激动剂:多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂:米力农、氨力农(已禁用) cAMP依赖正性肌力药 小静脉扩张剂：扩张静脉可减少有效循环血量, 减轻肺淤血,例：硝酸甘油 小动脉扩张剂：降低周围循环阻力,改善左室射 血功能,提高射血分数与心排量, 例:酚妥拉明,肼苯达嗪 动、静脉扩张剂：硝普钠 血管扩张剂 不同NHYA心功能分级心衰患者的治疗 I级：控制危险因素、ACEI II级: ACEI,利尿剂,阻滞剂,地戈辛用或不用 III级：ACEI，利尿剂，阻滞剂，地戈辛 IV级：ACEI，利尿剂，地戈辛、醛固酮受体拮 抗剂，病情稳定者，慎用阻滞剂 心力衰竭治疗建议概要 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 （左室扩大，LVEF40%） 去除或缓解基本病因和诱因 （瓣膜病手术、冠心病血管重建） 判断液体潴留情况 有液体潴留症状或体征 无液体潴留症状或体征 利尿剂 ACEI （NHYA II、III级）阻滞剂 地戈辛 （NHYA IV级） 醛固酮受体拮抗剂 心力衰竭治疗流程图 对策： 寻找病因、诱因（风湿活动,感染性心 内膜炎,贫血,甲亢,电解质紊乱,洋地黄过 量,肺梗塞等） 对于不可逆心衰：心脏移植 顽固性心力衰竭治疗 难治性终末期心衰治疗控制液体潴留: 超滤,血透 静脉应用正性肌力药物或血管扩张剂 机械和外科治疗: 心脏移植,右室辅助装置 对于不可逆心衰：心脏移植 难治性终末期心衰 急急 性性 心心 力力 衰衰 竭竭 acute heart failure 急性心脏病变心排量急骤下降 组织器官灌注不足，急性淤血综合征 急性右心衰仅见于大面积肺梗死。 概述 1、与冠心病有关 2、感染性心内膜炎 3、血压变化,心律失常,输液过多过快等。 病生基础：心收缩力下降心排量减少 LVEDP升高肺淤血。 病因与发病机制 症状：突发呼吸困难，端坐呼吸，大汗， 咯粉红色泡沫痰，重者因脑缺氧 而神志模糊。 体查：肺部满布湿罗音，哮鸣音，心尖部 奔马律，P2亢进。 临 床 表 现 支气管哮喘与心原性哮喘 诊断与鉴别诊断 1、坐位，双腿下垂 2、吸氧，高流量加压，50%酒精滤过 3、吗啡，老年人酌减 4、利尿，速尿推注 5、血管扩张剂： 6、洋地黄：AMI者24小时内不宜用 7、氨基碱：解痉，正性肌力，扩血管利尿 其他：四肢轮扎 治 疗 思考题： 课后小结 心力衰竭心力衰竭( heart failure) 心心 力力 衰衰 竭竭(Heart Failure)(Heart Failure) 是非题 1.临床上常见的心衰是舒张性心力衰竭。（ ） 2.纠正心力衰竭时的血流动力学异常、缓解症状的 治疗可改善患者的长期预后和降低死亡率。（ ） 3.顽固性心力衰竭就是不可逆心力衰竭。（ ） 4.非洋地黄类正性肌力药在慢性心衰加重时应用有 助于改善心衰，但仅限于短期静脉应用。 （ ） 心心 力力 衰衰 竭竭(Heart Failure)(Heart Failure) 左心衰患者出现右心衰之后，下列哪项 症状可有所减轻（ ） A 水肿 B 呼吸困难 C 消化道症状 D 肝大 E 少尿 心心 力力 衰衰 竭竭(Heart Failure)(Heart Failure) 心衰患者用洋地黄和利尿剂治疗， 出现恶心，食欲不振，心电图为室早二 联律。下列哪一种情况最为可能（ ） A 低钾 B 心衰加重 C 风湿活跃 D 洋地黄用量不足 E 洋地黄中毒 心心 力力 衰衰 竭竭(Heart Failure)(Heart Failure) 治疗急性肺水肿时，下列哪项不妥（ ） A 西地兰 B 速尿 C 硝普钠 D 低流量氧气通过50%的酒精吸入 E 氨茶碱 心心 力力 衰衰 竭竭(Heart Failure)(Heart Failure) 下列哪种电解质紊乱易引起洋地 黄中毒（ ） A 低血钾 B 高血钾 C 高血钠 D 低血钠 E 高血钙 心心 力力 衰衰 竭竭(Heart Failure)(He