急性心力衰竭诊断和治疗指南解读活性药物治疗课件

急性心力衰竭诊断和治疗指南解读 活性药物治疗 北京协和医院 朱文玲 急性心力衰竭诊断和治疗指南背景 n急性心衰药物进展缓慢，有价值的新药寥 寥无几；缺少大样本前瞻随机对照试验， 治疗证据匮乏；治疗缺少规范，死亡率高 居不下。 n我国部分医院调查：心衰占住院CVD的 16.3%-17.9%；病因多为冠心病；慢性心 衰加重为主；入院时心功能III级为多。 急性心衰的临床分类 n急性左心衰竭 (1) 慢性心衰急性失代偿 (2) 急性冠脉综合征 (3) 高血压急症 (4) 急性瓣膜功能障碍 (5) 重症心肌炎和产后心肌病 (6) 严重心律失常 n急性右心衰竭 n非心原性急性心衰 高心排出量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合证） 严重肺动脉高压 大块肺梗死 急性心衰血液动力学紊乱 n心输出量（CO），血压， n外周组织和器官灌注不足，脏器功能和末 稍循环障碍 n严重时心源性休克 nLVEDP，PCWP,急性肺水肿 n右室舒张压升高，体循环静脉压升高、水 钠滞留，循环淤血 急性心肌梗死Killip分级 n级：无心衰 n级：心衰，两肺中下部有湿啰音， 占肺野下1/2，奔马律， X线胸片有肺淤血 n级：严重心衰，肺水肿，细湿啰音 遍布两肺（超过肺野下1/2） n级：心源性休克、低血压 （SBP90mmHg）、紫绀、出汗、 少尿 急性心肌梗死Forrester分级 PCWP CI 外周灌注状态 mmHg L/（minm2） 级 18 2.2 无肺淤血及外周灌注不良 级 18 2.2 有肺淤血 级 18 2.2 有周围组织灌注不良 级 18 2.2 有肺淤血和组织灌注不良 心源性休克诊断标准 n SBP90mmHg/平均动脉压下降 30mmHg/高血压患者SBP较原来下降 60mmHg，且至少持续30min n PCWP15mmHg n 心排指数（CI）2.2L/minm2 n 组织和脏器低灌注状态，如神志改变、肢 体湿冷、紫绀、尿量减少（0.5ml/kgh ） 急性心衰的治疗目标 n 基本病因及急性心衰诱因治疗 n 缓解呼吸困难 n 稳定血流动力学状态， 维持SBP90mmHg n 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 n 保护重要脏器，防止功能损害 n 降低死亡危险，改善近期和远期预后 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心电图 胸部X线检查 超声心动图 动脉血气分析 常规实验室检查 心肌坏死标志物： 心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI） 肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB） 肌红蛋白 BNP/NT-proBNP n (1）用于心衰诊断鉴别诊断 （2）危险分层 （3）预后评估 nBNP400ng/L, NT-proBNP1500ng/L ：心衰可能性很大 急性左心衰竭的处理流程 一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、 毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监 测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、 正性肌力药物、缩血管药物等 根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内 球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助 通气和血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整 治疗方案 初始治疗 进一步治疗 急性心衰血管活性药物的选择应用 收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法 100mmHg 有 呋塞米+血管扩张剂 90100 mmHg 有 血管扩张剂（或） 正性肌力药物 90 mmHg 无，亦无颈静脉充盈 快速补充血容量 90 mmHg 有 1.血流动力学监测 （PCWP应18mmHg） 2. 正性肌力药物：多巴胺或 （和）多巴酚丁胺 3. 去甲肾上腺素 心源性休克提倡血流动力学监测，作为治疗的依据 SBP85mmHg，PCWP18mmHg： n多巴胺升压 n效果欠佳时合用左西孟旦/多巴酚丁胺 n升压正性肌力药物和补充血容量后SBP90mmHg，伴灌注不足时 用去甲肾上腺素 应用升压药后SBP85mmHg，PCWP18mmHg： n血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠； n利尿剂 经升压药，正性肌力药和血管扩张剂应用后， 心功能和组织低灌注，外周微循环状态改善不显著： n加用磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农） nIABP 正性肌力药 拟交感神经药和其他 n 洋地黄甙 n儿茶酚胺类 （多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素） n钙增敏剂 （左西孟旦） n磷酸二酯酶抑制剂 （米力农，氨力农） 急性心衰常用的正性肌力药物 药 名 应用方法和剂量 多巴胺 1.急性心衰伴低血压和低尿量，以增加肾血 (IIa, C) 流和利尿作用，2g/kgmin 静滴 2.急性心衰伴低血压（正性肌力作用） 2g/kgmin 静滴 多巴酚丁胺 24g/kgmin 持续静滴 (IIa, C) 左西孟旦 首剂1224g/kg 静注（大于10min） (I,B) 继以0.1g/kgmin 静滴， 米力农 首剂2550g/kg静注（大于10min） (IIb, C) 继以0.250.5g/kgmin 静滴 氨力农 首剂0.50.75mg/kg 静注（大于10min） (IIb, C) 继以510g/kgmin 静滴 毛花甙丙 0.4mg/+ 5% GS 20ml IV (2周内没用过） (IIa,C) 2-4h后(必要时)，西地兰0.2mg/0.4mg 用法同前 拟交感神经药拟交感神经药 儿茶酚胺类作用机制 多巴胺 多巴酚丁胺 1(心肌兴奋） + + 2（血管扩张） + 弱 （血管收缩） + + 多巴胺受体 + _ (血管扩张） 作用 升压,强心 强心,心力衰竭 心源性休克,心衰 剂量过大 心率加快,血管收缩 心率加快 剂量 3-5g/kg/min 3-5g/kg/min 正在应用受体阻滞剂患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺 去甲肾上腺素 n兴奋外周血管受体具有血管收缩作用，使血压 升高； n兴奋心脏1受体具有正性肌力作用 n适用于心源性休克，但不是首选，在多巴胺治 疗效果不满意时用 n静脉滴注，剂量8-12g/min（0.5-30 g/min )， 半衰期为3分钟 n不良反应：头痛，心动过速，血压升高和血管 过度收缩等 肾上腺素 n兴奋1和 2受体，正性肌力/变时性 n大剂量介导受体，正性肌力/血管收缩 n用于心脏骤停 n0.5-1mg 中心静脉内注射 n不良反应：心动过速，心律失常 n禁忌：晚期妊娠（诱导子宫收缩） 异丙肾上腺素 n受体激动剂（ 1 2） n正性肌力/扩血管 n用于阻滞剂过量或先前用阻滞剂的患者 心脏手术后 n不良反应：心动过速，心律失常，加重心 肌缺血 n禁忌：心肌缺血 左西孟旦(levosimendan) n钙增敏剂和K-ATP通道开放剂，既有正性 肌力和扩血管双重功能 n不增加心肌cAMP浓度，不增加心肌细胞 钙浓度，而是增加心肌肌丝钙反应性 nATP依赖性K通道开放作用使血管扩张 左西孟旦提高钙的反应性使钙紧密与肌钙蛋白C结合而增强心肌收缩力。 左西孟旦药代动力学 n静脉用药 n自身半衰期1小时，活性代谢产物的清除 半衰期75-80小时，结束静脉用药后活性 代谢产物的血浆达峰时间为2天 n静滴左西孟旦24小时后，其作用可持续7- 9天 左西孟旦药临床试验 nLIDO试验（Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure) nCASINO试验（Calcium Sensitizer or Inotrope or None in Low-Output HF study) nREVIVE试验（The Randomized multicenter Evavluation of IntraVenous levosimendan Efficacy vs Placebo in the short-term treatment of decompensated HF) nSURVIVE试验（The SURVival of patients with HF in Need of IntraVEnous Inotropic Support) LIDO：双盲双模拟，左西孟旦 vs dobutamine, 严重低心排心衰患者203例， 主要终点：静滴结束时CO增加30，PCWP下降25的患者百分数 LIDO短期血液动力学疗效 LIDO 30天和180天生存曲线 CASINO：299例失代偿低心排心衰患者，左西孟旦 vs 多巴酚丁胺 vs 安慰剂 主要终点：死亡、因心衰恶化再住院的联合终点 试验进行到6个月，左西孟旦生存显著获益，停止试验 REVIVE I 试验：24h和第5天心衰改善左西孟旦优于安慰剂， 无改变和恶化也优于安慰剂 血浆BNP和Cr与安慰剂比较显著下降 (n=100) 左西孟旦SURVIVE试验 死亡率（%） 左西孟旦组与多巴酚丁胺组比较无统计学差异 P=0.401 左西孟旦小结 n左西孟旦已用于治疗3000多例心衰患者，欧洲心衰指南建议左西孟 旦可用于继发于心肌收缩功能障碍的低排心衰患者（IIa, B) n正性肌力和扩血管双重作用，钙增敏正性肌力作用，不增加死亡率 n用于低心排，左室充盈压高的失代偿心衰，改善血液动力学和症状 ，更适用于缺血性心脏病和使用阻滞剂的患者 n推荐剂量：12-24g/kg IV (10min) 0.1-0.2 g/kg /min 静脉滴注 24h 适于严重失代偿心衰患者短期用药 治疗效果：CO增加，PCWP和全身阻力下降 n不良反应：低血压、头痛、头晕、恶心 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 调钙蛋白 磷酸二酯酶抑制剂米力农(milrinone) 作用机制 n抑制心脏和外周血管平滑肌的cAMP降解 cAMP致心肌收缩增加，外周血管扩张 不影响心率和血压，不增加心肌耗氧量 ncAMP增加可诱发室性心律失常 米力农 OPTIME-CHF试验 n949例慢性心衰急性加重患者接受试验 n与安慰剂比较，米力农没有进一步获益 反而引起更多并发症，如新发生房颤，持 续低血压，全因死亡率无获益 米力农 n美国，英国批准米力农静脉注射用于急性 心衰治疗 n应用米力农大于48小时缺乏有效性和安全 性证据 n长期口服增加室性心律失常和死亡率 米力农适应症 n心脏移植前的终末期心衰 n心脏手术后的急性心力衰竭 n难治性心力衰竭 米力农用法和剂量 n50ug/kg 缓慢IV （10min)， 0.375-0.750ug/kg/min静滴 12-48h n全天最大剂量1.13mg/kg n肾衰时减量，剂量根据肌酐清除率 肌酐清除率20ml/min/1.73m2 米力农剂量 0.28ug/kg/min 米力农禁忌症 nAMI n主动脉瓣狭窄 n肥厚型梗阻型心肌病 2009ACC/AHA心衰指南 难治性终末期心衰患者可考虑持续静脉滴注 正性肌力药以减轻症状 I I I IIaIIaIIaIIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIaIIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIaIIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIaIIbIIb IIb III IIIIII 难治性终末期心衰患者不推荐常规间断静脉 滴注血管活性药物和正性肌力药 2009ACC/AHA心衰指南 正性肌力药 当前或既往症状性心衰，低EF患 者长期静脉应用正性肌力药可能有 害，不推荐使用。 除非晚期心衰患者标准药物治疗不 能稳定病情需要缓解症状时可以使 用静脉正性肌力药。 急性心衰常用的血管扩张剂 药 名 应用方法和剂量 硝酸甘油 起始剂量为5-10g/min，最大可达 (I,B) 150g/min静滴 二硝酸异山梨酯 起始剂量1mg/h，最大剂量可达8mg/h 硝普钠 起始剂量10g/min，逐渐增加至 (I,C) 50250g/ min 奈西立肽 可采用下列二种方法： (IIa,B) 首剂12g/kg静注，继以0.005 0.02g/kgmin静滴维持，根据血压 和症状每3h增加剂量0.005g/kgmin，最大剂量 0.03g/kgmin 固定剂量0.010.03g/kgmin持续静滴 乌拉地尔 28g/kgmin静滴，最大剂量12 g/kgmin； (IIa,C) 伴严重高血压者，可先缓慢静注，25mg稀释至10 ml 如血压下降不明显，再次静注12.5 mg，尔后继以静滴。 可与多巴胺合用 Nitroglycerin 硝酸甘油 适应证 n早期急性心衰 n慢性心衰急性失代偿 用法 n静脉（5-10g/min， 以0.1-0.2g/kg/min 递增) n舌下含 n喷雾 n血液动力学效应 扩张静脉减轻心脏前 负荷 n减少心肌耗氧量 n减低冠状血管阻 力 n增加心内膜灌注 注意 n剂量大 BP 心率 n持续静滴致耐药 n低容量时不用 Nitroprusside 硝普钠 n用于急性心衰及慢性心 衰加重 n机制：产生NO和亚硝基盐 cGMP 平滑肌松弛，强 有力扩张动脉静脉，减轻心 脏前后负荷 n60-90S起作用，停药20- 30min扩血管作用消失 n0.1-0.2g/kg/min渐增至4- 5g/kg/min n应用不72h (避免氰化物中 毒） n检测BP，血气 n血液动力学效应 外周阻力（SVR 1000- 1200） LV充盈压及容量（ PCWP18-20mmHg) SV CO 瓣膜关闭不全减轻 n心肌耗氧量 n冠脉血管阻力 灌注 压使冠脉血流及心 肌灌注改善 重组人B型利钠肽(rhBNP） 奈西立肽（nesiritide） nDNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种 n32个氨基酸、分子量：3464 Da n与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、生物活性和空间立 体结构，因此具有相同的作用机制 D R I M K R G S S S S G L G F C C S S G S GQ V M K V L R R H KP S 重组人B型利钠肽(rhBNP） 奈西立肽（nesiritide） 机制 n心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP 值的升高，升高的程度与心室扩张和压力 超负荷成正比 nBNP和内皮和平滑肌细胞表面的NPR-A结 合,使cGMP增加，血管扩张 n抑制RAS n抑制近曲小管钠重吸收