小儿结核性脑膜炎xpwys精要课件

Tuberculosis meningitisTuberculosis meningitis 【概概 述述】 本病为严重结核病之一本病为严重结核病之一, ,常于原发感染常于原发感染 后后6 6月月-1-1年内发病，死亡率高。抗痨药物问年内发病，死亡率高。抗痨药物问 世前死亡率几乎世前死亡率几乎100 %100 %，多于发病后，多于发病后2020天内天内 死亡。尽管现今发病及死亡率明显下降死亡。尽管现今发病及死亡率明显下降, ,但但 仍不能放松警惕。死亡多见于仍不能放松警惕。死亡多见于1-51-5岁小儿。岁小儿。 早期诊断，合理治疗是预后关键。早期诊断，合理治疗是预后关键。 【发病机理发病机理】 发病之可能如下：发病之可能如下： 全身粟粒性结核之一部分全身粟粒性结核之一部分51%51% 原发结核原发结核 血流血流 脑脑 小结核瘤小结核瘤 隐匿干酪灶隐匿干酪灶 脊椎脊椎, ,中耳中耳, ,乳突结核乳突结核直接蔓延直接蔓延 【病理变化】 1. 1. 脑膜弥漫充血水肿，脑回变小，脑膜弥漫充血水肿，脑回变小，结核结核 结节结节形成。形成。 2.2.广泛浆液纤维蛋白渗出广泛浆液纤维蛋白渗出 ( ( 脑底、延脑底、延 髓髓、桥脑、大脑脚、视交叉等、桥脑、大脑脚、视交叉等处）处） 蛛网蛛网膜下腔，脑室亦可渗出膜下腔，脑室亦可渗出 3.3.急性急性脑动脉炎脑动脉炎栓塞性动脉内膜炎栓塞性动脉内膜炎 脑软化脑软化偏瘫偏瘫 脑膜 结核性脑膜炎的颅底渗出 【病理变化】 脑膜 动眼神经麻痹动眼神经麻痹: : 患侧大部分眼外肌瘫痪 。上睑下垂，眼球斜向外 下方，不能向上、向内、 向下转动，复视，瞳孔扩 大、对光反射消失。 4.4.浆液纤维蛋白渗出压迫颅神经浆液纤维蛋白渗出压迫颅神经 【病理变化】 4.4.浆液纤维蛋白渗出压迫颅神经浆液纤维蛋白渗出压迫颅神经 脑膜 外展神经麻痹外展神经麻痹(外直肌 麻痹): 内斜视，眼球外展运 动受限或不能，伴有复视 。 【病理变化】 脑膜 面神经损伤：面神经损伤： 伤侧额纹消失，鼻唇沟变 平；口角偏向健侧，不能 鼓腮，说话时，唾液常从 口角漏出； 不能闭眼，角膜反射消失 ；听觉过敏；舌前部味觉 丧失；泌泪障碍，角膜干 燥；泌涎障碍等。 4.4.浆液纤维蛋白渗出压迫颅神经浆液纤维蛋白渗出压迫颅神经 【病理变化】 5.5.结核结核瘤（脑实质内，少见）瘤（脑实质内，少见） 脑膜 【病理变化】 6.6.脑脊液脑脊液循环循环受阻受阻脑积水脑积水脑室脑室 扩张扩张脑萎缩脑萎缩 脑膜 【病理变化】脑膜 【临床表现临床表现】 多数起病缓慢，少数急性起 病。根据临床表现大致分为二类 三期四型。 一般症状：结核中毒症状一般症状：结核中毒症状 神经精神症状神经精神症状 脑膜症状脑膜症状 颅神经损害症状颅神经损害症状 脑实质损害及刺激性症状脑实质损害及刺激性症状 颅压增高症状颅压增高症状 脊髓障碍症脊髓障碍症状状 二类为二类为 早期、中期、晚期 三期为 但各期无明显界限 一一. .早期（前驱期）早期（前驱期）历时历时1 12 W2 W 表现为：表现为： 早期症状主要为性情改变早期症状主要为性情改变 精神淡漠，表情冷淡，心烦易怒，懒动少言，精神淡漠，表情冷淡，心烦易怒，懒动少言， 低沉好哭，睡眠不安，易倦嗜睡，发呆凝视，低沉好哭，睡眠不安，易倦嗜睡，发呆凝视， 潮热盗汗，纳差消瘦，体重下降，腹痛便秘。潮热盗汗，纳差消瘦，体重下降，腹痛便秘。 头痛（先间隙后持续）婴儿？，时作呕吐头痛（先间隙后持续）婴儿？，时作呕吐 婴幼儿可急性起病：婴幼儿可急性起病： 高热，脑膜激惹，惊厥等高热，脑膜激惹，惊厥等 颅压升高，头痛呕吐加重。呕吐或为喷颅压升高，头痛呕吐加重。呕吐或为喷 射状，无恶心感，但感觉过敏射状，无恶心感，但感觉过敏 意识模糊，神智恍惚，或清醒，烦躁，意识模糊，神智恍惚，或清醒，烦躁， 昏睡间作昏睡间作 可有惊厥发作可有惊厥发作 此期表现复杂此期表现复杂 主要有：主要有： 二二. .中中期（脑膜激惹期）期（脑膜激惹期）历时历时1 12 W2 W 脑膜刺激征脑膜刺激征( (颈项强直，克氏征布氏征阳性。颈项强直，克氏征布氏征阳性。 巴氏征也常阳性巴氏征也常阳性 婴儿前囟饱满婴儿前囟饱满( (脱水则否脱水则否),),腹壁反射消失，腱反腹壁反射消失，腱反 射亢进射亢进 颅神经损害：面神经，外展神经，动眼神经。颅神经损害：面神经，外展神经，动眼神经。 脑血管病变致肢体瘫痪脑血管病变致肢体瘫痪. .甚至可出现语言不清甚至可出现语言不清, ,失失 语语, ,手足徐动及震颤手足徐动及震颤 个别病例除高热，项强外无其他症状及体征个别病例除高热，项强外无其他症状及体征 此期表现复杂此期表现复杂 主要有：主要有： 二二. .中中期（脑膜激惹期）期（脑膜激惹期）历时历时1 12 W2 W 意识意识改变改变: :朦胧朦胧半昏迷半昏迷昏迷昏迷 惊厥惊厥发作发作: :阵挛或强直阵挛或强直频繁发作频繁发作 角弓反张或去大脑角弓反张或去大脑强直强直( (抽搐抽搐) ) 中枢性中枢性呼吸衰竭呼吸衰竭( (不规则、缓慢、潮氏呼不规则、缓慢、潮氏呼 吸吸) ) 极度极度消瘦，舟状腹，便秘消瘦，舟状腹，便秘 水盐水盐代谢紊乱代谢紊乱 婴儿婴儿颅骨缝分离，头皮静脉怒张颅骨缝分离，头皮静脉怒张 大多有不可逆损害。表现为大多有不可逆损害。表现为: : 三三 晚期晚期( (昏迷期昏迷期) )历时历时1-3 W1-3 W 四型为四型为 浆液型脑膜刺激征和颅神经损害不显， CSF变化轻微 脑底脑膜炎型最常见脑膜刺激征和颅神 经损害明显，CSF变化典型 脑膜脑炎型脑血管变化明显，有瘫痪失 语，颅压高 脊髓型除脑和脑膜症状外, 尚有脊髓和 神经根症状, CSF可出现蛋白细胞分裂现 象 一一. . 病史，体征病史，体征： 【诊诊 断断】 主要强调早期诊断主要强调早期诊断 不明原因情绪改变，头痛，呕吐，嗜睡，不明原因情绪改变，头痛，呕吐，嗜睡， 颈强颈强, ,长期发热长期发热, , 腹痛便秘腹痛便秘, , 均应警惕本均应警惕本 病，应追问病史，接触史，过去史病，应追问病史，接触史，过去史 如在原发结核病，粟粒性结核基础上如在原发结核病，粟粒性结核基础上, ,出出 现上述症状时，更要考虑本病现上述症状时，更要考虑本病 压力压力 外观外观清或呈毛玻璃状，少数浑浊清或呈毛玻璃状，少数浑浊 WBCWBC 50 50500 500 少数少数 1000/mm1000/mm 分类分类 单个核单个核707080% 80% 少数少数N N50%50% 蛋白蛋白 5050200mg/dl(100200mg/dl(100300)300) 糖糖 30mg/dl(30mg/dl(与血糖关系颇大与血糖关系颇大) )平行平行 氯化物氯化物 600mg/dl600mg/dl 二二 CSFCSF常规常规： 【诊诊 断断】 主要强调早期诊断主要强调早期诊断 糖和氯化物降低糖和氯化物降低(60%)(60%)为结脑之典型改变为结脑之典型改变( (？) ) 细菌学检查细菌学检查： 二二 CSFCSF常规常规： 【诊诊 断断】主要强调早期诊断主要强调早期诊断 薄膜或沉淀涂片，荧光抗体法查结核菌薄膜或沉淀涂片，荧光抗体法查结核菌 早期诊断早期诊断 培养或动物接种培养或动物接种 后期诊断后期诊断 三三.OT.OT试验：试验：阳性有帮助，阴性不可以排除阳性有帮助，阴性不可以排除 757595% 95% 阳性率阳性率( (？) ) 四四. .胸部胸部X X线检查：线检查：评价同上。评价同上。56.756.781.5%81.5% 阳性阳性( (？) )尤粟粒性结核帮助诊尤粟粒性结核帮助诊 断意义更大断意义更大 五五. .脑脑CTCT： 脑池密度增高，模糊，钙化；脑池密度增高，模糊，钙化； 脑室扩大，脑实质改变脑室扩大，脑实质改变 【诊诊 断断】主要强调早期诊断主要强调早期诊断 CSFCSF免球测定免球测定: :结脑结脑IgG,IgAIgG,IgA为主为主 ，IgMIgM为次为次 病脑病脑 IgGIgG轻度轻度 IgA,IgMIgA,IgM正常正常 化脑化脑 IgM,IgGIgM,IgG均均 PCRPCR对结核菌的检测对结核菌的检测: :灵敏度高，假阳性多灵敏度高，假阳性多 结核抗体检测结核抗体检测：ELISA ELISA 法测法测 CSF CSF 中中PPD-IgM, PPD-IgM, PPD-IgG PPD-IgG CSFCSF髓性碱蛋白髓性碱蛋白，某些酶测定某些酶测定 六六. . 其他检查：其他检查： 【诊诊 断断】主要强调早期诊断主要强调早期诊断 七七. .眼底眼底: : 可见视神经炎和视乳头水肿可见视神经炎和视乳头水肿, ,也可也可 见粟粒结核结节见粟粒结核结节(?)(?) 【诊诊 断断】主要强调早期诊断主要强调早期诊断 八八.ESR: .ESR: 大多大多 , , WBC:WBC:可高可低可高可低, ,早期多早期多 但临床一般诊断是：但临床一般诊断是： 【诊诊 断断】主要强调早期诊断主要强调早期诊断 有下列各项既可作出诊断有下列各项既可作出诊断 有下述临床表现： 发热，头痛，呕吐, 性格改变，不明原 因便秘，腹痛脑膜刺激征，肢体瘫痪 颅外结核病灶 OT阳性 接触史 CSF典型改变 CSFCSF： 外观外观 浑浊浑浊 Cell Cell 一般一般 1000/cm31000/cm3 分类分类 以以N N为主，为主， 50%50%， 化脓菌化脓菌 难于鉴别的是难于鉴别的是: : 起病慢，起病慢，CSFCSF改变不典型者改变不典型者 非正规治疗之化脑，非正规治疗之化脑，CSFCSF不典型者不典型者 二者混和感染二者混和感染 【鉴别诊断鉴别诊断】 一一 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎： 起病绝大多数急，鲜有颅起病绝大多数急，鲜有颅N N损害，损害， CSF:CSF: 外观外观 透明，透明， CellCell 0 0200/mm3,200/mm3, 分类分类 以单个核为主以单个核为主 P P 100mg/dl 100mg/dl 氯化物一般正常氯化物一般正常 病毒病毒 分离及抗原测定阳性分离及抗原测定阳性 【鉴别诊断鉴别诊断】 二二 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎： 发病较急，无性情改变过程，病程自限发病较急，无性情改变过程，病程自限 三三. . 隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎： 比结脑更缓慢比结脑更缓慢, ,病程更长病程更长,CSF,CSF与结脑与结脑 酷似。颅压高酷似。颅压高, ,头痛剧头痛剧, , 但其他表现不明但其他表现不明 显显, ,颅神经少有损害颅神经少有损害, , 常有视力障碍有自常有视力障碍有自 行缓解倾向行缓解倾向,OT(-),OT(-),抗结核治疗无效抗结核治疗无效 CSFCSF： 涂片（墨汁）或培养检出细菌涂片（墨汁）或培养检出细菌 【鉴别诊断鉴别诊断】 治疗是否即时治疗是否即时( (早晚）早晚） 彻底治愈彻底治愈 后遗症后遗症 治疗是否合理治疗是否合理( (正确彻底）正确彻底） 治愈治愈 复发复发 治疗年龄大小治疗年龄大小 大者较好大者较好 小者较差小者较差 病期与病型病期与病型 早期，浆液型好早期，浆液型好 晚期，脑膜脑炎差晚期，脑膜脑炎差 【转转 归归】 取决于：取决于： 环节环节 ：控制炎症，控制颅压控制炎症，控制颅压 【治治 疗疗】 一一. . 一般治疗：一般治疗： 卧床休息，精心护理卧床休息，精心护理 注意卫生，保证营养注意卫生，保证营养 （一）强化治疗阶段： 二二. . 抗结核治疗：原则已如前述抗结核治疗：原则已如前述 环节环节 ：控制炎症，控制颅压控制炎症，控制颅压【治治 疗疗】 联合使用联合使用INH,RFP,PZA,SM,INH,RFP,PZA,SM,疗程疗程3-43-4个月。个月。 INH:15-25mg/KG,INH:15-25mg/KG,头头1-21-2周，静脉输入周，静脉输入一一半，半， 余量口服。好转后转为全日量口服。余量口服。好转后转为全日量口服。 RFP:10-15mg/KGRFP:10-15mg/KG PZA:20-30mg/KGPZA:20-30mg/KG SM :15-20mg/KGSM :15-20mg/KG ( (二二). ). 巩固治疗阶段：巩固治疗阶段： 二二. . 抗结核治疗：原则已如前述抗结核治疗：原则已如前述 环节环节 ：控制炎症，控制颅压控制炎症，控制颅压【治治 疗疗】 继续应用继续应用INH,RFPINH,RFP或或EMBEMB，时间为，时间为9-129-12月。抗月。抗 结核药物总疗程不得少于结核药物总疗程不得少于1212个月。个月。 目的：减轻中毒症状，减轻炎症，减少渗出， 降低颅内压，防止粘连及脑水肿 时机: 宜早不宜迟 药物: Prednison 12mg/kg/d Dexamithasone 三三 激素治疗：激素治疗： 症状改善减量 疗程2-3M 环节环节 ：控制炎症，控制颅压控制炎症，控制颅压【治治 疗疗】 1. 1. 颅压升高：颅压升高： 原因原因: :脑水肿、脑积水脑水肿、脑积水 四四 对症治疗：对症治疗： q12h-q6h7d 症状改善减量 环节环节 ：控制炎症，控制颅压控制炎症，控制颅压【治治 疗疗】 激素治疗：激素治疗：以地塞米松为宜以地塞米松为宜 0.250.250.5mg/kg/0.5mg/kg/次次 iviv 1-2W1-2W . . 脱水剂脱水剂: : 20% 20% 甘露醇甘露醇 1-2g/kg/1-2g/kg/次次 iv q4-6hiv q4-6h 利尿剂：利尿剂： 乙酰唑胺乙酰唑胺（醋氮酰胺）（醋氮酰胺） 20-40 mg/kg/d bid20-40 mg/kg/d bidtidtid数数W-W-数数m m 本药宜早期使用本药宜早期使用,(?),(?)交通性脑积水期交通性脑积水期 速尿速尿 1-2mg/kg/1-2mg/kg/次次 iv bidiv bid l l 侧脑室引流：侧脑室引流： 时机：时机： 1 1）早期：急性之脑积水，脑疝即将发生者）早期：急性之脑积水，脑疝即将发生者 2 2）晚期：阻塞性脑积水时）晚期：阻塞性脑积水时 1. 1. 颅压升高：颅压升高： 原因原因: :脑水肿、脑积水脑水肿、脑积水 四四 对症治疗：对症治疗： 环节环节 ：控制炎症，控制颅压控制炎症，控制颅压【治治 疗疗】 止痉：鲁米那止痉：鲁米那 安定安定 肢体瘫痪：肢体瘫痪： 血管扩张剂：血管扩张剂：654-2654-2、AT3AT3、低右、低右 各电介质紊乱的纠正：各