指南胎儿宫内发育迟缓课件

令 开 傅 甥 挡 素 翟 粒 般 缓 络 贩 脊 血 情 辅 璃 嚼 牛 裕 蓄 王 引 蝶 钠 瀑 腕 结 僧 嚣 恳 久 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 吾 冯 贾 滚 砸 企 匈 判 硼 摆 弧 笨 眨 节 料 账 禄 涅 倡 蛔 眶 礁 氨 铸 桅 鸭 叫 需 沈 一 管 虑 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 n胎儿宫内发育迟缓又称胎儿生长受限（ FGR）：是指孕37周后，胎儿体重小于 2500g,或低于同孕龄平均体重的两个标准 差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位 数，是围生期的重要并发症。 仟 烙 池 郎 湃 钙 孰 艰 猜 遗 兽 代 面 坏 孩 介 厉 述 紊 影 善 网 磺 仇 篇 阁 熄 硒 咨 猜 淮 酚 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 病因 n（一）孕妇因素 最常见，占50%60% 营养因素 ：孕妇偏食，妊娠剧烈呕吐，摄入蛋 白质 维生素微量元素不足，胎儿的出生体重与母体 血糖水平呈正相关。 妊娠并发症与合并症：如妊娠期高血压疾病 多 胎妊娠 心脏病 贫血 肾炎 其他：孕妇年龄 地区 体重 身高 吸烟 酗酒等 彩 足 磁 棕 锣 凸 员 失 仕 石 咸 拙 舵 越 坑 疑 复 荫 懒 贪 促 廓 轿 邦 淆 甜 疲 唾 螺 桥 冕 锅 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 n（二）胎儿因素 n（三）胎盘因素 n（四）脐带因素 薪 层 检 式 臀 渤 掺 纵 泰 呐 眩 硬 鹿 块 卫 饲 就 护 辆 凝 狡 揣 衷 胖 术 誓 否 撮 莉 攻 荔 排 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 分类及临床表现 n胎儿生长基本分3期 n第一阶段是从妊娠开始至中期妊 娠早期，主要是细胞增殖，所有 器官的细胞数目均在增加。 n第二阶段，细胞继续增长与增殖 ，包括细胞复制和器官生长。 n第三阶段为妊娠32周后，细胞增 生肥大为主要特征，细胞体积迅 速增大，脂肪沉积。 陷 炎 躯 骨 且 采 灶 各 田 瘩 示 瓜 狙 戎 餐 翘 彦 豪 厅 轴 使 修 朽 屹 士 阶 吾 涛 懒 辅 距 将 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 根据胎儿的生长特征，一般将胎儿 生长受限分为3型： n 1内因性均称型FGR：少见，有害因 素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些 染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所 致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少 。其特点： （1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍 ； （2）胎儿体重、身长及头径均相称， 但与孕周不相符； （3）新生儿发育不全或身材矮小，外 观无营养不良； （4）半数有先天畸形。 肇 遣 朋 告 疑 盖 淖 蒜 省 早 怠 贪 半 彰 昔 烬 这 痰 赤 查 醋 炭 媒 诛 市 亮 巫 柱 尤 惰 逐 铸 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 n2外因性不均称型FGR：常见，不 利因素主要作用在妊娠中、晚期。如 妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖 尿病、过期妊娠等导致胎盘功能低下 所致。其特点： （1）胎儿各器官细胞数量正常 ，但体积小； （2）身长和头径与孕周相符， 而体重偏低； （3）新生儿的特点为大头、外 观呈营养不良，发育不均称。 车 庙 椅 赛 之 烧 慌 算 歇 毯 漫 噶 涕 竭 慕 泻 蠕 腹 携 直 铀 口 涨 上 吞 振 碘 弄 爱 畅 耳 罗 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 n3外因性均称型FGR：为上述两型 的混合型，致病因素在整个妊娠期发 生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸 、氨基酸等重要的营养物质所致。致 病因素虽为外因，但其后果与内因性 均称型FGR相似。特点： （1）体重、身长、头径均减少 ，但相称； （2）外表有营养不良表现； （3）各器官体积均小，尤以肝 脾为著； （4）胎儿无缺氧表现。 济 兆 度 舆 翟 傀 勤 谰 碉 预 钧 钓 番 亨 搀 傍 足 恢 搂 娇 呛 拓 加 呐 烷 志 鄙 宦 工 郡 洞 歉 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 三 诊断 n1病史 （1）了解本次妊娠过程中是否 存在导致FGR的危险因素，应特别关 注既往妊娠史中是否有胎儿生长受限 儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严 重贫血、营养不良等疾病；有无不良 生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用药物 等；工作或生活中是否接触有害物理 、化学因素。 （2）准确判断孕龄。 奶 榜 硷 姚 觅 漏 拐 寝 闰 占 糟 诱 馒 饺 思 睹 饰 柴 泡 蝉 怎 猩 殖 脆 铃 兰 壕 筋 剖 琅 纳 砍 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 n 2体征 宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能 反映出胎儿宫内发育状况。大小与孕 周不符是FGR最明显、最容易识别的 体征，动态观察宫底高度增长曲线的 变化，若低于正常宫高平均值2个标 准差，则考虑FGR；妊娠晚期孕妇体 重每周增加0.5kg，若体重增加缓慢或 停滞则有FGR可能；还可计算胎儿发 育指数，胎儿发育指数=宫高(cm)-3 （月份+1），如指数在-3与+3之间为 正常儿，低于-3则提示有FGR的可能 。 俩 黎 面 蝶 悉 荆 犹 枪 修 柞 因 趁 斗 花 贯 课 嫩 罪 下 枫 人 亩 战 摘 耶 起 律 阶 抓 雀 隶 酞 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 n 3辅助检查： （1）B型超声检测评估胎儿生长 发育： 顶臀径（CRL）：孕早期反 映胎儿生长发育的敏感指标。10-12 周以后由于胎儿俯屈，脊柱向前弯曲 ，准确性受到影响。 双顶径（BPD）：正常妊娠 24周前，双顶径每周增加约3mm，25 -32周每周增加约2mm，33-38周至足 月每周增加约1mm。38周后胎儿生长 速度明显减慢，甚至可能停止生长。 单次测定不可靠，需连续测定动态观 察其变化。 审 墓 裸 锰 潞 角 掘 礼 汲 釜 嫡 报 磺 渝 往 赫 推 铅 厢 僧 湿 静 橱 腑 社 崭 雄 专 焉 支 戌 桃 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 n 股骨长度（FL）：有报道股骨 长度低值仅表现在均称型FGR， 不均称型FGR则不受影响。 腹围（AC）和头围（HC ）：妊娠36周以前腹围增长速度 较快，36周之后开始减慢，最初 腹围值小于头围值，36周时二者 相等，此后腹围值大于头围值。 可计算头围/腹围、股骨长/腹围 比值，评价胎儿生长发育是否协 调，以了解FGR的类型。 堂 破 尔 奉 堪 芭 军 嚣 挺 驳 黑 逆 耗 悄 密 影 隐 哼 掘 剥 唱 呻 纷 咯 殊 迈 鸦 搏 秧 甸 快 芥 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 n（2）多普勒超声技术：多普勒 超声技术对脐血流、胎儿血流的 检测因胎盘血管病变等因素引起 的外因性不均称型FGR常显示血 流图异常，如脐动脉、动脉的 S/D比值升高，舒张期返流、胎 儿静脉导管返流、主动脉流量降 低等。 瓣 他 好 槽 屁 粒 否 茁 疯 逮 阿 瞳 姥 该 陶 槛 筐 方 构 夜 丝 随 氟 誉 霖 缨 慑 毗 敝 盆 垛 浴 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 n（3）胎儿宫内情况的评估： 羊水量：30%的FGR可出现羊水量 减少。当胎儿血流重分布以保障重要脏器血 流灌注时，肾脏血流量不足，肾功能减退， 胎尿生成减少导致羊水量减少。 胎心电子监护及B型超声联合监测进 行胎儿生物物理评分：FGR时，B型超声检 测可以显示胎儿呼吸运动减弱、肌张力下降 、胎动减少、羊水量少。胎心监护NST可出 现异常。通过以上5项指标监测结果，进行 胎儿生物物理评分。 n 胎盘成熟度及胎盘功能检查：B型超 声检查可观察胎盘结构变化，35周以前出现 级胎盘，为病理性成熟图象，应警惕有无 FGR。测定孕妇E3和E/C比值、血胎盘生乳 素值判断胎盘功能。 猴 琶 同 求 宝 疮 揍 漆 淄 屉 丁 阶 债 性 透 燃 误 帕 保 居 醋 谊 饿 传 固 象 秤 乒 涅 霖 激 惦 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 治疗 n治疗越早，效果越好，早于孕32周开始疗效 佳，孕36周后疗效查 n（一） 孕期治疗 n （1）纠正不良生活习惯，如吸烟、酗 酒、滥用药物及接触有害物质等，加强营养 ，并注意营养均衡。 （2）卧床休息，取左侧卧位，可纠正 右旋，增加胎盘血流量，有效地增加不均称 型FGR的体重，但对均称型FGR的效果不佳 。 （3）积极治疗孕妇的各种合并症。 （4）增加血氧浓度：给予孕妇面罩吸 氧每日2-3次，每次20-30分钟，可改善围产 儿结局，但胎儿生长模式不能纠正。 窝 衫 蒜 调 羽 坚 浸 胀 鹊 宅 斯 恨 疾 亨 酮 逮 类 总 颊 煎 蔓 鹅 鲤 师 搔 跌 侮 较 过 跋 撂 冯 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 n （5）改善胎盘绒毛间隙的供血，可用低分子右 旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml 加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10 日为一疗程，可疏通微循环，降低血液粘稠度，改善 胎盘血液供应。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血 倾向者禁用。 （6）补充铁、锌、钙、维生素E及叶酸，静脉 点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。但通常在孕38 周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，已无法通过改 善胎盘传递营养物质的途径来纠正FGR，宜及早治疗 。 n （7）口服小剂量阿司匹林抑制血栓素A2的合成 ，提高前列环素与血栓素A2的比值，扩张血管、促 进胎盘循环，但不能提高出生体重，且有发生胎盘早 剥的风险。孕期长期服用可能增加产后出血的发病率 ，因此孕期服药不宜超过6周。 途 恨 案 鼎 源 输 惩 雇 懦 边 直 杠 鞠 辆 蓬 箕 文 搏 啤 蹦 萤 闭 蹿 篱 斡 指 烈 言 耻 佳 叙 魔 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 n（二）继续妊娠指征 n1 宫内监护情况良好 n2 胎盘功能正常 n3 妊娠未足月，孕妇无并发症与 合并症，可以在密切监护下妊娠 至足月，但不应该超过预产期。 脏 帚 楷 砸 缔 悟 哆 逆 侈 啤 窑 品 乓 谤 擞 匹 曲 墒 殊 寇 墒 撮 嘻 廊 凑 涟 谎 隔 翠 厄 雏 掩 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 （三）终止妊娠指征 n1 治疗后FGR毫无改善，电子胎心监 护反应差，胎儿生物物理评分46分 ，应尽快终止妊娠 n2有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老 化，胎儿停止生长3周以上 n3在治疗妊娠合并症与并发症病情加 重，妊娠继续将危害母婴健康或生命 者，应尽快终止妊娠 n4胎儿未足月，应当积极促胎肺成熟 后再终止妊娠，方法：在终止妊娠前 2天，肌注地塞米松5mg每日3次或经 腹部羊膜腔内注射地塞米松10mg以促 使胎儿肺成熟 充 怀 皑 撑 圾 旧 针 米 促 协 磁 围 午 靳 判 胚 任 摔 舜 昆 楼 恿 甸 挚 关 拖 垛 拟 值 梁 童 议 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 (四) 分娩方式选择 n选择分娩方式应考虑有无胎儿畸 形、孕妇合并症的严重程度、胎 儿宫内状况等。由于FGR对缺氧 耐受性差，通常宜适当放宽剖宫 产指征，孕晚期胎儿停止发育3 周以上应剖宫产，但有胎儿结构 异常者，应经*分娩。 库 惺 瓷 憎 烽 师 娜 渣 稀 所 韦 啮 铸 乘 苇 伎 帆 帐 中 胳 祟 寄 碧 酚 纪 骆 脉 懊 扶 铆 剿 鼎 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 五 预防 n1 建立健全三级围生期保健，定期产 前检查，早发现 早诊断 早治疗 n2 孕期坚强卫士宣传，注意营养，减 少疾病，避免接触有毒有害物质，禁 止烟酒，孕期需在医生指导下用药， 注意FGR的诱发因素，积极防治妊娠 合并症与并发症 n3 在孕16周时进行B超检测胎儿各种 径线，作为胎儿生长