脑出血的护理_1课件

脑出血的护理 概念： 脑出血是指非外伤性脑实质内的动脉 、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占 全部脑卒中2030，本病好发于5070 岁，男女发病率相近，年青人患高血压可 并发脑出血。是一种致命的或致残率很高 的疾病，作为一种突发性脑疾病，它正在 被越来越多的人所关注。 通常所说的脑出血是指自发性原发性 脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用 力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者 意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐 。 一、病因 大约半数是因高血压所致，以高血压 合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑 动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉 畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先 天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶 栓治疗等。 1、高血压 高血压是脑出血最重要的病因及危险 因素。发病机理一般认为是由于微动脉破 裂所致。高血压患者，当有其他诱发因素 时，血压骤增导致出血。在一组脑出血病 人中，有近 65%的有高血压病史。 2.动脉硬化 也是脑出血的主要因素。还可由感 染、药物、外伤及中毒等所致。另外， 颅内肿瘤出血如原发性肿瘤(多形性胶质 细胞瘤)，或继发性肿瘤(绒毛膜上皮瘤) ，或者脑型肺吸虫病等均是引发脑出血 的原因。 诱 因： 虽然脑出血一般起病较急，但发病还 是有一定规律可循的。 1、明显的季节转换时，发病率较高。 特别是冬春和秋冬季节交替，昼夜温差大 ，天气多变，一冷一热很容易诱发脑出血 ； 2、 用药控制血压的依从性差，特别 是“三高”患者，由于长期与疾病相伴，经 过数年的治疗以后，心理上开始麻痹大意 ，或者不再认为高血压是多么严重的疾病 ，降压药记得起来就吃，忘了也就算了， 或者图省事两顿并一顿，血压控制不稳定 ，也会诱发脑出血； 3、劳累、情绪变化大，特别是长假前 后，为休假加班加点干活，疲劳过度，或 者假日期间，难得朋友相聚，大吃大喝， 大喜过望，都会诱发脑出血； 4、饮酒是引起脑出血的另一危险因素 。尤其酗酒，可引起血压增高或凝血机制 改变和脑血流加速而促发脑出血。许多人 往往并不是酗酒，就是逢年过节或遇高兴 事，比平时多饮一些，可能就此危及性命 或留下终身残疾。在一组脑出血病人中， 就有近 55%的是因不同程度饮酒而引起 的。 5、情绪激动是脑出血的又一重要诱 因。在一组病人中，有近 25%的病人是 因生气、情绪激动导致脑出血。这主要 是由于情绪激动时心跳加快、血压突然 升高所致。 6、腹压过度增高可引发脑出血。 发生在卫生间的病人，多是由于腹压过 度增高所引起的。尤其是有高血压病伴 便秘者，排便时过度屏气使腹压骤然增 高而引发脑出血。 7、洗热水澡引起脑出血，也是常发生 在卫生间的事，可能由于洗热水澡时，血 管扩张、脑血流加速所致。 8、长期吸烟可促发动脉硬化，使血管 脆性增加。在特殊情况下，大量吸烟可引 起心血管和神经等系统的变化，从而引发 脑出血。 或多或少出现的一些先兆症状，如突 然感到一侧身体麻木、无力、活动不便， 手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不稳；与 人交谈时突然讲不出话来，或吐字含糊不 清，或听不懂别人的话；暂性视物模糊， 以后可自行恢复正常，或出现失明；突然 感到头晕，周围景物出现旋转，站立不稳 甚至晕倒在地。 这些表现可以短暂地出现一次，也可 以反复出现或逐渐加重。一旦出现这些先 兆表现，就预示着脑出血即将发生，或已 是脑出血的前驱阶段。这时如能仔细观察 ，及时发现异常，并到医院争分夺秒地进 行治疗，就能控制疾病发展。 绝大多数患者发病当时血压明显升 高，导致血管破裂，引起脑出血。 近年来，随着生活水平的不断提高 ，生活节奏加快，脑出血日趋年轻化。 病例一： 38岁的王先生，是个年轻有为的生意 人，平常工作繁忙，有空时，喜欢喊上三 五好友搓搓麻将，放松一下心情。没想到 ，夜里和了一把自摸“清一色”，大喜过 望，竟然嘴巴歪了，胳膊也僵了，只会瞪 眼，不能说话，还直流口水,幸好被牌友及 时送到医院，由于脑子里出血量不多，经 治疗后康复出院。只是王先生现在笑起来 ，还能看得出嘴巴有点歪，发病时僵掉的 胳膊拿东西时明显有点笨拙。 病例二： 70来岁的刘老太，身体一直很好，不 仅没有高血压、糖尿病，行动起来也是手 脚麻利。可是昨天晚上弯腰拎热水壶时， 突然半边身子不能动弹、讲不出话来。送 去急救，诊断为脑出血。这称为“非高血压 性脑出血”。刘老太就是这种情况，因为年 龄大引起了动脉硬化，加上最近寒冷刺激 ，以及弯腰拎东西时憋劲，导致血压瞬间 升高，从而脑血管破裂出血。 病例三： 刚满40岁的张先生一家三口外出游玩 ，先去了上海观看世博会，然后一路玩到 南京。前天中午，一家人游览夫子庙，张 先生突然倒地，意识模糊，呼吸急促。在 路人的帮助下被送往南京市中医院，但不 幸的是途中已经停止呼吸，后被诊断为脑 出血，经抢救无效身亡。张先生的爱人痛 苦不已，她告诉医护人员，丈夫自己开了 家公司，就是平时很忙，外出应酬很多 经常忙到深夜回家。但身体一直很健康， 平时小毛小病都很少。假期前这段时间工 作也特别忙，他老喊累，但是想到好不容 易有了假期，他仍然坚持和家人出游。 长时间负荷工作，身体一直处以虚亏 状态，加上外出旅游的劳累，过度疲劳会 造成心脑功能紊乱，增加了猝死的可能性 。 二、临床表现 多数有高血压、头痛病史，寒冷季节 发病率高。起病常突然而无预感，少数患 者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体 麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血 压增高有关。多在体力活动或精神激动时 发病，大多在数小时内发展至高峰。 急性期常见的主要表现有头痛、头晕 、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失 语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显 的血压升高，一般在170/110 mmHg（ 23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激 征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可 见动脉硬化、出血，常有心脏异常体征。 幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼向出血侧 偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷 、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩 大。 三、辅助检查 1.CT检查 是临床确诊脑出血的首选检查。发病 后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均 匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位 、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围 有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移 位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导 治疗。 2.MRI检查 急性期对幕上及小脑出血的价值不如 CT，对脑干出血优于CT，病程45 w后不 能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可 区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管 畸形的流空现象。MRI较CT 更易发现血管 畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。 3.数字减影脑血管造影（DSA） 怀疑脑血管畸形，Moyamaya病（烟雾 病）、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压 正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防 复发。 四、治疗 1.保持病室安静，卧床休息，减少探 视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等 生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼 吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道 分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧 ，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切 开。 2.保持水、电解质平衡和营养。病后 每日入液量可按尿量500 ml计算，如有 高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液 量，维持中心静脉压512 cmH20，防止低 钠血症，以免加重脑水肿。 3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血 后脑水肿约在48 h达高峰，维持35 d后 逐渐消退，可持续23 w或更长。脑水肿 可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响 脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可 采取下列措施： （ 1）头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等 。 （2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动 脉血二氧化碳分压。 （3）脱水剂：快速静滴20甘露醇125 ml， 每68 h一次，也可使用10甘油果糖500 ml静滴，或加速尿2040 mg交替使用，激 素与上述药物合用可增加降压效果，减少 反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水 剂20人血白蛋白。 4.控制高血压，根据患者年龄、病前 有无高血压、病后血压情况等确定最适度 血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不 用降压药，180/105 mmHg宜选用卡托普利 、倍他乐克等降压药。 5.手术治疗：开颅清除血肿手术和微 创锥颅手术。 五、护理 1 .不能进食者给予鼻饲，发病12d内禁食 。 （1）急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生 素、高热量饮食。 （2）限制钠盐摄入（少于3 g/d），钠盐过 多储留会加重脑水肿。 （3）食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水 或喂食不宜过急， 遇呕吐或返呛时应暂停 片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入 性肺炎。 4）昏迷不能进食者鼻饲流质饮食，45次 /d，每次200300 ml，如牛奶、豆浆、藕 粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液， 观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。 2. 急性期应绝对卧床休息46周，不 宜长途运送及过多搬动，翻身应保护头部 ，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15 30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿 。生命体征平稳后开始被动运动训练，从 床上到床边到下床活动，循序渐进，时间 由510 min开始，渐至每次3045 min， 如无不适可23次/d，失语者进行语言康 复训练。 3. 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压 、瞳孔、意识等变化。根据病情进行脑科监 护，直至病情稳定为止。若血压升高，脉搏 减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，密切注 意神志、瞳孔变化，发现异常立即报告医生 进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。 脑疝 1.概念 当颅腔内某一分腔有占位性病变时， 该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组 织从高压区向低压区移位，导致脑组织、 血管及神经等重要结构受压和移位，有时 被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起 一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。 2.表现 （1）颅内压增高的症状，表现为剧烈 头痛及频繁呕吐，伴烦躁不安。 （2）意识障碍，出现嗜睡、昏迷， 对外界刺激反应迟钝或消失。 （3）瞳孔改变：两侧瞳孔不等大， 光反应迟钝，以后逐渐散大，后期出现双 侧瞳孔散大，光反应消失。 （4）运动障碍：肢体自主活动减少或消 失。 （5）生命体征紊乱：出现血压波动、呼 吸不规则；可有面色潮红、大汗淋漓，也 可面色苍白和汗闭；高烧或体温不升；最 后呼吸停止，终致血压下降，心脏停搏。 4. 保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫 生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁， 每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩 骨突及受压处，预防褥疮。 5.神志不清、躁动及合并精神症状者 加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给 予少量镇静剂。 6. 舌根后坠明显时，取侧卧位；及时 清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度 改变时，做好气管插管或气管切开的准备 ，确保呼吸道通畅。 7. 保持瘫痪肢体功能位置，足底放托 足板或穿硬底鞋，防止足下垂。 8. 保持大便通畅。便秘者使用缓泄剂 ，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力 过度和憋气，导致再次发生脑出血。 9.预防并发症 9.1 肺部感染：在脑出血病人中肺部感染 的发生率和病死率均高，尤其是老年病人 ，由于其心肺代偿能力差、抵抗力低、机 体耐受能力差等生理特点，加上长期卧床 ，呼吸道分泌物坠积于肺底，极易并发肺 部感染。 因此，在积极给予抗感染的同时，应鼓励 清醒者咳嗽、排痰，对昏迷较深、痰多粘 稠者应尽早行气管切开，保持气道通畅， 并给予充分的气道湿化治疗，常使用庆大 霉素、地塞米松、糜蛋白酶作雾化吸入， 3次/d；同时要保持病房内清洁，空气流通 ，定时紫外线消毒，减少病室人员流动， 合并心血管病和糖尿病者应积极监测和治 疗，保持心功能及血糖水平正常。 9.2 消化道出血：消化道出血是脑出血较 常见的并发症，常由应激性溃疡所致，可 使用H2受体阻断剂和质子泵制剂预防和治 疗。同时鼓励清醒者尽早进流质饮食，昏 迷者应尽早予鼻饲饮食，一旦出现呕血、 黑便情况，应密切观察并记录大便的颜色 、性质、量，遵医嘱及时给予止血药物及 输血。 9.3 压疮：脑出血病人最易发生压疮，因老 年病人病情重，肢体活动受限，恢复时间 长，不同程度的营养障碍，加上受压部位 皮肤、骨突出部位微循环差等因素而发生 压疮，因此要定时给病人翻身，受压部位 皮肤及骨突部位经常用热毛巾或红花乙醇 按摩，保持全身皮肤清洁干燥，保持床铺 整齐，加强营养，以减少褥疮发生。 9.4 深静脉血栓：老年高血压脑出血病人 多伴有动脉硬化、高血脂症、高粘血症， 甚至糖尿病。由于长期卧床，肢体活动受 限，血流缓慢易致下肢深静脉血栓形成， 血栓一旦脱落易致肺栓塞。因此，为减少 下肢深静脉血栓形成，每34 h进行肢体 自动或被动运动1次，每次持续1015 min，适当进行肢体肌肉按摩， 必要时抬 高下肢，促进血液回流，适时给予抗凝药 物如速避凝0.4 ml，腹部皮下注射，12 次/d，持续1周. 10加强心理护理，稳定病人情绪. 急性期家属及病人的注意力在抢救生 命上，而在康复期则往往急于功能恢复， 要求很快自理，甚至去工作，有部分病人 表现悲观、失望，精神抑郁。 因此，要多鼓励病人树立战胜疾病的 信心，解除患者不安、恐惧、愤怒、抑郁 等心理，保持心情舒畅。术后意识清醒病 人，由于失语、偏瘫，生活不能自理，易 产生急躁、焦虑和恐惧心理，由于住院时 间长，恢复不理想，其家属亦会产生失望 、 厌烦情绪。 所以，还要多与病人家属沟通 ，做好其思想工作。同时针对病人的顾虑 和关注的问题给予耐心的解释和指导，认 真做好每一项护理工作，并在生活上给予 协助与照顾，防止因病人情绪激动而致再 出血。 锥颅术后护理 1.病情观察 进入神经外科监护病房观察，严密监 测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温 及肢体运动的变化，及时发现颅内再出血 及脑疝先兆症状，特别是注射尿激酶后的 2448 h。由于老年高血压脑出血病人发 病前可能就已存在其他伴发病如糖尿病、 冠心病等，因此还需监测其心电图、血清 电解质、血糖、肝、肾功能等。 2.血肿腔引流管的护理 立体定向锥颅血肿排空术后均置引流 管接无菌引流袋，引流袋宜低于头部 1520 cm并固定，引流袋过高引流压力 不够，且易导致管内液体倒灌入颅引起颅 内感染；位置过低会使血肿腔内负压过大 发生再出血可能，在护理过程中要注意： 保持病人头部相对固定，以防引流管拔 出脱落，同时观察并记录引流液量、颜色 、性质。 穿刺部位每天更换无菌敷料1次，每日更 换引流袋并注意无菌操作。病人需外出 检查时，先夹管，以防引流液反流入颅内 。拔管前先做闭管试验，闭管期严密观 察病人意识、瞳孔的改变，如引流管处敷 料有潮湿、渗漏情况应及时通知医生处理 后再作闭管试验，以免拔管后出现梗阻性 脑积水、再出血而引发脑疝。 3.监测并控制血压 术后部分病例可出现血压突然升高， 致脑血管灌注量明显增加，易发生再出血 ，因此控制高血压是预防术后再出血的关 键措施。严密注意血压变化，血压过高 者按医嘱给降压药。昏迷者可