腹腔热灌注化疗技术方法变迁及药物选择_ 巴明臣课件

腹腔热灌注化疗技术方法变迁及药物选择 巴明臣 广州医学院附属肿瘤医院 体腔热灌注治疗中心 一、腹腔热灌注化疗对腹膜癌具有较好的疗效 l应敏刚等报告848例胃癌患者，随机分成腹腔热灌 注化疗（HPPC）组及对照组。 l结果表明：II期、III期、期胃癌及肿瘤浸润至 浆膜的胃癌术后早期腹腔持续温热灌注化疗可减 少局部复发率和远处转移率，提高3年生存率。 应敏刚，等. 中国临床医学 2005; 12（2）:88-90. 一、腹腔热灌注化疗对腹膜癌具有较好的疗效 病期例数1年生存率3年生存率 HPPC对对照组组P值值HPPC对对照组组P值值 期9196.15%96.92%0.865292.31%93.87%0.7984 期11088.89%75.68%0.209666.67%45.95%0.0451 a期18060.32%46.15%0.619744.44%29.06%0.0473 b期18847.37%33.93%0.033734.21%20.54%0.0438 期27924.27%14.77%0.00110.6%84. 55%0.0001 未浸润浆润浆 膜 14690.91%84.31%0.308581.82%72.56%0.1734 浸润润至浆浆 膜 70244.62%36.43%0.00426.15%19.46%0.003 一、腹腔热灌注化疗对腹膜癌具有较好的疗效 应敏刚，等. 中国临床医学 2005; 12（2）:88-90. 一、腹腔热灌注化疗对腹膜癌具有较好的疗效 nVerwaal VJ等报告105例结肠癌腹膜癌，随机分全身化疗组51例和减瘤术加 HPPC组54例，中位生存分别12.6、22.2个月 J Clin Oncol,2003;21(20):3737-3743 一、腹腔热灌注化疗对腹膜癌具有较好的疗效 Verwaal VJ等报告117例结直肠癌腹膜癌患者，59例行减瘤术+ HPPC者，MMC（35 mg/m2），40-41，90min，中位生存 期21.8个月。 Ann Surg Oncol，2005，12(1)：65-71 生存率n 1年 3年 5年 117例(CRS) 75% 28% 19% 59例(HPPC) 94% 56% 43% 一、腹腔热灌注化疗对腹膜癌具有较好的疗效 2006年，美国第一届癌症局部治疗国际研讨会，美 国和欧洲55家医院专家对“结肠癌腹膜癌”形成治 疗指南：减瘤术+HPPC 传统传统 治疗组疗组 减瘤术术+ HPPC 组组 中位生存期: 20（月） 42（月） Ann Surg，2006，224(4)：632-633 一、腹腔热灌注化疗对腹膜癌具有较好的疗效 Ann Surg，2006，224(4)：632-633 l意大利、法国、荷兰、美国等国已将CRS联合 HPPC作为结直肠癌腹膜癌的标准治疗方法。 l北美、法国、意大利、德国、荷兰、西 班牙、英国 及澳大利亚等广泛开展这项技术。 一、腹腔热灌注化疗对腹膜癌具有较好的疗效 Ryu 报告117例IIIC卵巢癌患者, 治疗组57例 CRSHPPC 对照组60例 CRS以铂类为基础的化疗 Gynecol Oncol. 2004 ;94(2):325-32. HPPC组组 对对照组组 中位无瘤生存期 48.7月 19.4月 5年生存率 63.4 52.8 结论： HPPC 可改善生存期， 降低复发率 一、腹腔热灌注化疗对腹膜癌具有较好的疗效 Zanon等报告IIIBIIIC卵巢癌60例，随机分为两组，腹膜 的残留结节2.5mm 。IHCP组：30例，CRS+1次HPPC ， DDP150mg/m2 , 45L、4143-60分钟 ；对照组： CRS随后两组治疗方法相同 Annals of Oncology 2003; 14(4): 65-72 无瘤生存期（月） 中位生存期（月） 对照组 17.1 28.1 IHCP组 24.4 37.8 一、腹腔热灌注化疗对腹膜癌具有较好的疗效 Smeenk等分析103例PMP患者，行CRS+HPPC治疗。常规手术 治疗5年生存率20% n 3年生存率70.9%， n 5年生存率59.5%； n 3年无瘤生存率43.6%、 n 5年无瘤生存率37.4% n 无瘤生存期平均25.6个月 Eur J Surg Oncol 2006; 32(2):186190. 二、腹腔热灌注化疗方法的演变 l开腹热冲洗法 l加热灌注液持续滴入法 l灌注液滴注后内生场持续加热法 l持续升温非循环灌注法 l持续循环腹腔热灌注化疗：高精度控温持续循环腹腔热灌 注化疗 二、腹腔热灌注化疗方法的演变 l开热冲洗法：将加有化疗药物的加热NS倒入腹腔，保留一定时 间后吸出。如：陈小春等将进展期胃癌156例随机分两组：治疗 组：55例，根治术后将 加温至4345NS MMC+DDP灌入腹腔， 保留30 min后吸尽。 对照组：101例，行根治术，仅用生理盐 水2000 ml常规冲洗。 生存率 1年 2年 3年 治疗组 100% 80.0% 61.8% 对照组 96.0% 52.5% 35.6% 中华胃肠外科杂志 2004， 7（ 2）：134-136 二、腹腔热灌注化疗方法的演变 l不需要要特殊设备，技术方法简单 l有一定的疗效 l不能持续加温，不能弥补热量散失 45倒入腹腔2min降至40以下 二、腹腔热灌注化疗方法的演变 l热灌注液持续滴入法 Hager等前瞻性研究： 36例腹腔广泛播散的耐药或复发性卵巢癌患者，4849 热灌注液持续滴入，17例癌性腹水，腹腔4243维持1h 结果: 所有癌性腹水均消失，累计生存时间平均为19月， 1年累计生存率为65%，5年生存率为16%。 二、腹腔热灌注化疗方法的演变 l不需要要特殊设备，技术方法简单 l不能持续加温，能部分弥补热量散失 l有一定的疗效 二、腹腔热灌注化疗方法的演变 l热灌注后内生场持续加热 方法：灌注液滴入腹腔后，用热疗机进行内生场持续升温 ，维持腹腔内温度稳定。 卢宜民等的NRL-002型内生场肿瘤热疗系统将含化疗药的 NS2000ml加热至45-48，DDP、MMC，注入腹腔；仰卧 于内生场热疗机治疗床上，保持恒温90min。对照组不进 行内生场加热。 肿瘤学杂志2007， 13（ 4）：329-330 二、腹腔热灌注化疗方法的演变 特点： l创伤小，只需穿刺放置灌注管，能持续升温维持腹腔内热量散 失 l腹腔内的温度不确定，无法保证精确控温 l腹壁热损伤，伤口剧疼，脂肪硬结，很难消失。 完全缓解 部分缓解 有效率 治疗组 5例 22例 84.38%（27/32） 对照组 2例 16例 56.25%（18/32） 二、腹腔热灌注化疗方法的演变 持续升温非循环灌注法 l方法：恒温水浴器或微波加热热体，从腹腔引流管持续注入恒温灌注 液至腹腔，维持腹腔内温度基本稳定，灌注液间断放出。 l应敏刚：恒温水浴器从右上腹引流管持续注入恒温(45)生理盐水 3000ml+顺铂80mg/m2+丝裂霉素20mg/m2，每小时灌注1000ml，维持3h ，控制水温在4345 。，灌注液间断放出。 中国临床医学 2005; 12（2）:88-90. 二、腹腔热灌注化疗方法的演变 特点： l手术放置灌注管 l能持续升温维持腹腔内热量散失 l不能精确控温 l化疗药物吸收量不确定，可控性较差 二、腹腔热灌注化疗方法的演变 l持续循环腹腔热灌注化疗 1980年，Spratt 最早设计并应用了第一个原始腹腔热灌 注装置，治疗腹膜假性黏液瘤， 恒温水浴箱+泵：加温持 续循环灌注法。 近30年来，临床上主要的文献报告，都与Spratt最早的方 法类似，均有加热系统+动力系统，控温精度都在1-3。 二、腹腔热灌注化疗方法的演变 Annals of Surgical Oncology 2007 14(6) ):18181824 二、腹腔热灌注化疗方法的演变 l控温不精确，温度波动较大，并发症较多。 lElias应用HPPC治疗106例腹膜种植，温度42-45 ，60min，4例死亡，7天剖腹，小肠坏死。 Annals of Surgical Oncology 2007 14(6) ):18181824 二、腹腔热灌注化疗方法的演变 n高精度控温持续循环腹腔热灌注化疗 M 11 M 2 HG CG 腹腔 T1 T2 T3 T4 T5 TI TO To F1 控制器 内循环外循环 热交换 图1系统原理框图 二、腹腔热灌注化疗方法的演变 三、腹腔热灌注化疗化疗药物的选择 l化疗药物的选择 根据原发病选择化疗药物。DDP、L-OHP、CBP、洛铂、5-Fu、CF、MMC 、VP-16 l化疗药物的应用剂量 参考系统化疗的使用剂量使用化疗药物。一定要注意所采用的灌注方 法。MMC l化疗药物的吸收量 43、90min 吸收6090%不等。腹膜吸收能力极强。5%GS！ 顺铂奥沙利铂洛铂 分子量 300.6 371.26 397.29 397.34 溶解度（水） 1mg/ml 16mg/ml 8mg/ml 12mg/ml 卡铂 洛铂与其他铂类相比：分子量大，溶解度高 三、腹腔热灌注化疗化疗药物的选择三、腹腔热灌注化疗化疗药物的选择 理化特性 肾毒性肾毒性骨髓骨髓胃肠胃肠神经神经肝脏肝脏心脏心脏 顺铂顺铂+ + + - - 卡铂卡铂 + + + + + + + + + 奥铂奥铂 + 洛铂洛铂 + + 洛铂与其他铂类相比：毒副反应轻微 三、腹腔热灌注化疗化疗药物的选择三、腹腔热灌注化疗化疗药物的选择 l全身静脉化疗：洛铂治疗胃肠癌的疗效与奥沙利铂相近甚至 更优,且毒副反应轻，对耐药的晚期胃肠癌 仍有一定的疗效。 l卵巢癌腹腔化疗：安全性好，未见明显局部刺激症状，全 身毒副反应轻。 l灌注液选择： 可用生理盐水及注射用水溶解，避免了 L-OHP L-OHP、CBPCBP等引起的等引起的 高血糖问题。高血糖问题。 三、腹腔热灌注化疗临床应用的有关问题 l化疗药物HPPCC过程中的稳定性： MMC、 DDP、L-OHP、5-Fu 43 单独或混合稳定 性无影响。 lL-OHP是消化道肿瘤的一线化疗药物，高浓 度腹腔灌注可引起化学性腹膜炎，腹腔严 重粘连，腹茧症。 三、腹腔热灌注化疗临床应用的有关问题 灌注液的选择：一切皆可以，各有优缺