第十章妊娠合并症_第二节妊娠合并肝炎课件

第十章 妊娠合并症 第二节 妊娠合并急性 病毒性肝炎 第三节妊娠合并糖尿病 第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎 v肝炎病毒主要有甲型（HAV）、乙型（HBV ）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（ HEV）。其中以乙型肝炎病毒感染最常见。 一、妊娠对病毒性肝炎的影响 v妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担， 使原有肝损害进一步加重，重症肝炎的 发生率较非孕期明显增加。 二、病毒性肝炎对妊娠的影响 v1、对母体的影响 v妊娠早期，可加重早孕反应。 v妊娠晚期，妊娠期高血压疾病的发生率增高。 v重症肝炎可引起DIC，导致产后大出血。 v2、对胎儿的影响 v肝炎病毒可通过胎盘感染胎儿，故流产、早产 、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。 v妊娠早期感染者可发生胎儿畸形。 二、病毒性肝炎对妊娠的影响 v1、对母体的影响 v2、对胎儿的影响 v3、母婴传播 v主要见于乙肝病毒 v1）宫内传播：经胎盘垂直传播 v2）产时传播：为主要传播途径，胎儿通过产道时 吞咽含HBV的母血、羊水、阴道分泌物而感染。 v3）产后传播：通过母乳喂养、接触母亲唾液而感 染。 三、诊断 v1、病史及临床表现 v与病毒性肝炎患者密切接触史，或半年内 曾有输血、注射血制品史； v主要症状有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀 、肝区疼痛等，继而出现乏力、畏寒、发 热等。部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深 黄。肝大，肝区有叩击痛。 三、诊断 v1、病史及临床表现 v2、辅助检查 v血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高； v血清胆红素在17mol/L以上； v尿胆红素阳性； v病原学检查，相应肝炎病毒血清学抗原抗体 检测阳性。 四、处理 v卧床休息，加强营养，进高蛋白、高碳水化 合物、高维生素、低脂饮食。 v积极进行保肝治疗，避免用对肝脏有损害的 药物。 v注意预防感染。 v产科处理如下： 产科处理 v1、妊娠期 v妊娠早期若肝炎为轻症，经积极治疗后，可 继续妊娠。 v慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较大， 故适当治疗后应终止妊娠。 v妊娠中晚期，加强母儿监护，适时终止妊娠 。 产科处理 v1、妊娠期 v2、分娩期 v主张剖宫产。 v经阴道分娩，分娩前数日肌注维生素K1，每 日20-40mg，备新鲜血液，阴道手术助产缩 短第二产程，防止软产道损伤和胎盘残留。 v胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血 。 产科处理 v1、妊娠期 v2、分娩期 v3、产褥期 v产后严密监测肝功能变化，予对症治疗。 v控制感染是防止肝炎病情恶化的关键，应选用对肝 脏无损害或损害较小的广谱抗生素。 v不宜哺乳者应尽早退乳，退乳时不宜用对肝脏有损 害的雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。 第三节 妊娠合并糖尿病 v糖尿病孕妇有两种情况： v1、妊娠前已有糖尿病，称糖尿病合并妊娠。 v2、妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量异常， 妊娠后首次发现糖尿病，称妊娠期糖尿病，在 糖尿病孕妇中占80%以上。 一、妊娠期糖代谢的特点及妊娠期糖 尿病的发病机制 v妊娠早期，因胎儿发育不断从母血摄取葡萄糖、孕 妇排糖量增加等原因，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠 进展而降低，空腹血糖较非孕妇低，长时间空腹易 发生低血糖及酮症酸中毒。 v妊娠中晚期，随胎盘生乳素、雌激素、孕酮等抗胰 岛素样物质的增加，孕妇对胰岛素的敏感性随孕周 增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求 量必须增加，胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能 维持这一生理代谢变化而导致血糖升高，使原有糖 尿病加重或出现妊娠期糖尿病。 二、妊娠与糖尿病的相互影响 v1、妊娠对糖尿病的影响 v妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病， 使原有糖尿病患者的病情加重，易发生糖尿病酮症 酸中毒及低血糖。 v2、糖尿病对妊娠的影响 v高血糖可使流产、早产、羊水过多、孕妇感染及妊 娠高血压疾病等发病率增高，还可使巨大儿、胎儿 畸形、胎死宫内、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿 低血糖等发生率增高。 三、临床表现及诊断 v妊娠期糖尿病孕妇多无明显症状，空腹血糖有时可 能正常。 v一）病史 v有糖尿病家族史； v有巨大儿分娩史及不明原因反复流产史、死胎、死 产、胎儿畸形史； v有足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史； v年龄 30岁、肥胖等均为妊娠期糖尿病的高危因素 。 三、临床表现及诊断 v妊娠期糖尿病孕妇多无明显症状，空腹血糖有时可 能正常。 v一）病史 v二）临床表现 v妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴 阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重 90kg。 本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并 糖尿病的可能。 三、临床表现及诊断 v三）实验室检查 v1、尿糖测定 尿糖阳性应做空腹血糖检查及 糖筛查试验。 v2、空腹血糖测定 v两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者， 可诊断为糖尿病。 v3、糖筛查试验 v妊娠24-28周行妊娠期糖尿病筛查。 v50%葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完 ，其后1小时血糖7.8mmol/L为糖尿病， 空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验。 三、临床表现及诊断 v三）实验室检查 v1、尿糖测定 v2、空腹血糖测定 v3、糖筛查试验 v4、葡萄糖耐量试验 v我国多采用75g糖耐量试验。空腹12小时后， 口服葡萄糖75g，其正常上限为：空腹 5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时 8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L.其中有2项或2 项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期 糖尿病。仅1项高于正常值一，诊断为糖耐量 异常。 三、临床表现及诊断 v四）糖尿病分级 v有助于判断病情严重程度及预后： vA级：妊娠期出现或发现的糖尿病； vB级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程 10年； vC级：发病年龄10-19岁，或病程10-19年； vD级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性 视网膜病； vF级：糖尿病肾病发病； vR级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血； vH级：冠状动脉粥样硬化性心脏病； vT级：有肾移植史。 四、处理 v1、糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程 度。 vD、F、R级糖尿病不宜妊娠，已妊娠应尽早 终止。 v2、器质性病变轻、血糖控制良好者，可在积 极治疗、密切监护下继续妊娠。 v1）饮食疗法 v控制饮食是糖尿病治疗的基础。 v妊娠期应力求通过饮食控制使血糖维持在正 常范围，同时又能保证母儿所必需的营养。 v控制餐后1小时血糖值在8mmol/L以下。 v每日补充钙1-1.2g、叶酸5mg、铁剂15mg. v2）药物治疗 v对饮食治疗不能控制血糖者，胰岛素为主要 治疗药物。 v胰岛素用量一般从小剂量开始，并根据病情 、孕期进展及血糖值加以调整。 v应用胰岛素治疗应注意防止低血糖及酮症酸 中毒。 v孕妇不宜用磺脲类及双胍类降糖药，以免药 物通过胎盘干扰胎儿代谢导致胎儿死亡或畸 形。 v3）加强孕期监护 v妊娠各期均应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素 用量。 v每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼 底检查。 v缩短产前检查间隔时间，妊娠中期2周一次，妊娠 32周以后应每周检查一次。 v注意血压、水肿、尿蛋白情况。 v监测胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等情况 ，必要时及早住院待产。 v4）终止妊娠的时间 v原则上应尽量推迟终止妊娠的时间，力求使 胎儿达到最大成熟度而又避免胎死宫内。 v血糖控制良好，孕晚期无合并症、胎儿宫内 状态良好，应等至妊娠38-39周终止妊娠。 v若血糖控制不满意，应尽早行羊膜腔穿刺抽 取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米 松促进胎儿肺成熟后终止妊娠。 v5）分娩方式 v妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨 大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产 科指征者，应行剖宫产。 v对糖尿病病程 10年，伴有视网膜病变及肾 功能损害、重度子痫前期、有死胎死产史的 孕妇，应放宽剖宫产指征。 v6）新生儿处理 v新生儿应留脐血检查血糖，均按早产儿处理 ，出生后30分钟开始定时滴服25%葡萄糖液 。 v注意防止新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征等 。 作业 v1、关于妊娠合并糖尿病的诊治，错误的是（ ） vA、病轻，血糖控制良好者，可在严密监护下继续 妊娠 vB、有巨大儿分娩史及不明原因反复流产史为妊娠 期糖尿病的高危因素 vC、两次空腹血糖 5.8mmol/L者可诊断为糖尿病 vD、应主要通过控制饮食来控制血糖 vE、应主要通过使用胰岛素来控制血糖 v2、关于妊娠合并糖尿病的说法正确的是（ ） vA、糖尿病患者一旦妊娠均应立即终止 vB、巨大儿的发生与糖尿病有关 vC、终止妊娠均采用剖宫产术 vD、控制餐后1小时血糖值在9mmol/L以下 vE、可用磺脲类降糖药 v3、妊娠合并病毒性肝炎的处理错误的是（ ） vA、控制感染 B、输入新鲜血防治凝血障碍 vC、慢性活动性肝炎不宜妊娠 D、不宜用缩宫素 vE、加强支持疗法 v4、关于妊娠合并病毒性肝炎的说法正确的是（ ） vA、孕早期有食欲不振应考虑病毒性肝炎 vB、孕中晚期有ALT升高应考虑病毒性肝炎 vC、病毒性肝炎与产后大出血无关 vD、重症肝炎不宜剖宫产 vE、注意防治DIC v5、妊娠合并病毒性肝炎的处理，错误的是（ ） vA、产前肌注维生素K1 B、防止滞