眼科学第二章泪器病课件

第二章 泪器病 教学大纲 n掌握慢性泪囊炎的诊断方法和对眼球的潜 在危险 n掌握溢泪的原因，检查方法和对检查结果 的判断 第一节 概述 n 1 泪器的结构和功能特点 泪器是眼保护系统的一个重要组成部分， 其保护作用是通过泪液实现。 n泪器在结构上分为泪液分泌部(Secretory apparatus)和泪液排出部（Excretory apparatus)）。 n1 泪液分泌部:包括泪腺，副泪腺，结膜 杯状细胞等外分泌腺。 n泪腺为反射性分泌腺，在受到外界刺激（ 如角 膜异物，化学物刺激等）或情绪激动 时分泌大量增加，起到冲洗和稀释刺激物 作用。 n 副泪腺和结膜杯状细胞为基础分泌 腺，分泌的泪液量很少，是维持正常情 况下角膜，结膜湿润的基本分泌，能减 少眼睑和眼球间摩擦。 l2 泪液排出部（泪道）包括上下泪小点， 上下小管、泪总管，泪囊及鼻泪管。正常情况 下，泪腺产生泪液,除了很少量的泪液通过蒸 发消失外，大部分泪液依赖于眼轮匝肌的“泪 液泵”作用，通过泪道排出。 l l n 在眼睑闭合时，泪小点暂时封闭，眼轮 匝肌收缩，挤压泪小点和泪囊，迫使泪囊中 的泪液通过鼻泪管排入鼻腔。 n 睁开眼睑时，眼轮匝肌松弛，泪小管和 泪囊因自身弹性扩张，腔内形成负压，泪湖 的泪液通过重新开放的泪小点被吸入泪小管 和泪囊。 n 2 泪器病的主要症状与种类 主要症状是流眼泪其主要原因有二 n（1 ）排出受阻，泪液不能流人鼻腔，而 溢出眼 睑之外，称为泪溢。 n（2 ）泪液分泌增多，排出系统来不及 排走流出眼睑外，称流泪。临床上区分 是由于泪道阻塞引起的泪溢还是因眼表 疾病刺激引起 的高分泌性流泪十分重要 。 n 鼻泪管阻塞常可引起泪囊继发感 染并构成对眼的潜在危险。 n 泪液的基础分泌不足，是引起眼 表疾病的重要因素之一。 n泪腺疾病相对少见，主要为炎症及 肿瘤。 第二节 泪液排出系统疾病 n 一 泪道阻塞或狭窄 n 泪道起始部（泪小点，泪小管，泪总管 ）管径窄细，位置表浅，并与结膜囊相通 ，容易受到炎症，外伤的影响而发生阻塞 。 n 鼻泪管下端也是解剖学的狭窄段，易受 鼻腔病变的影响出现阻塞。 病因 1 眼睑及泪点位置异常，泪点不能接触泪 湖。 n 2 泪点异常，包括泪点狭窄，闭塞或缺 n 如，泪液不能进入泪道。 n3 泪小管至鼻泪管的阻塞或狭窄，包 括先天性闭琐，炎症，肿瘤，外伤，异 物，药物 n 中毒等各种因素引起的泪道结构功 能不全 ，至泪液不能排出。 n4 其他原因，如鼻阻塞等。 临床表现 n 主要症状为泪溢。长期泪液浸渍 ，可引起慢性刺激性结膜炎，下睑和 面颊湿疹性皮炎。 n 患者不断揩拭眼泪，可至下睑外 翻，加重泪溢症状。 n n 1 婴儿泪溢 n 泪液排出部在胚胎发育中逐渐形成 ，其中鼻泪管形成最迟，常常到出生 时 鼻泪管下端仍有一黏膜皱襞部分或全部 遮盖鼻泪管开口，一般在出生后数月内 可自行开通。 n 鼻泪管下端发育不完全没有完成“管 道化”或留有膜状物阻塞是婴儿泪溢的主 要原因。可单眼或双眼发病。泪囊若有 继发感染，可出现脓性分泌物，形成新 生儿泪囊炎。 n 2 成人泪溢 多见于中年人。因功能性或器质性造成泪溢 。在刮风或寒冷时症状加重。 n （1）功能性泪溢 n 相当多的成人泪溢并无明显的泪道阻塞 ，泪道冲洗通畅。泪溢为功能性滞流。主要 原因是眼轮匝肌松弛，泪液泵作用减弱或消 失，泪液排出障碍，出现泪溢。 n (2) 器质性泪溢 器质性泪道阻塞或狭窄病因都属器质性 泪溢 。由于器质性泪道阻塞或狭窄可发 生在泪道任何部位，确定阻塞部位对于 治疗方案的选择十分重要。 泪道阻塞或狭窄的常用检查法； n （1） 染料试验； n 结膜囊内滴2%荧光素钠5min后观察眼 泪膜中荧光素消退情况，如眼中荧光素保 留较多，表明该眼可能相对泪道阻塞。或 2分钟后用湿棉签拭下鼻道，若棉纤带绿 黄色系泪道通畅或不完全阻塞。 n n（2）泪道冲洗； 泪道冲洗结果的分析 n1). 正常者注入冲洗液时无阻力，冲洗液 通畅地流入鼻腔或咽部。 n2). 注入冲洗液时有阻力，部分自泪小点 返回，部分流入鼻腔，为鼻泪管狭窄。 n3). 冲洗液完全从注入的原路反回者为泪 小管阻塞。 n4).冲洗液自下泪小点注入，由上泪小 点返回，为泪总管阻塞。 n5).冲洗液自上泪小点返回，同时有粘 液或粘液脓性分泌物流出，为鼻泪管 阻塞，同时合并慢性泪囊炎。 n（3） 泪道探通术 n（4）X线碘油造影 n 治疗 n 1 婴儿泪道阻塞或狭窄 n 可试用手指有规律地压迫泪囊区，每日 34次，滴抗生素眼液，坚持几周，能促使 鼻泪管下端开放，而治愈。 n n2 功能性泪溢 n 可试用硫酸锌及肾上腺液点眼，以 收缩泪囊黏膜。 n 3 泪小点狭窄，闭塞或缺如，可泪小 点扩张或探通。 n4 睑外翻泪小点位置异常 n 矫正睑外翻手术，使泪小点复位。如眼 睑松弛，可作眼睑水平缩短术，也可试行 电灼泪小点下方结膜，借助瘢痕收缩使泪 小点复位。 n5 泪小管阻塞 n 可用泪道硅管留置治疗。近年开展了 激光治疗泪小管阻塞，即通过探针引导 导光纤维至阻塞部位，利用脉冲YAG激 光的气化效应打通阻塞物 ，配合插管可 提高疗效。 n6 鼻泪管狭窄阻塞 泪囊鼻腔吻合术 二 慢性泪囊炎 n 慢性泪囊炎（Chronic doctyocystitis) ，是一种较常见的眼病，因鼻泪管狭窄或 阻塞，致使泪液滞留于泪囊内，伴发细菌 感染引起。常见致病菌为肺炎双球菌，链 球菌，葡萄球菌等。 n 本病多见于中老年女性，因女性鼻 泪管较细长。慢性泪囊炎的发病与沙眼 ，泪道外伤，鼻炎，鼻中隔偏曲，下鼻 甲肥大等有关。 临床表现 n1 泪溢，结膜充血，附近皮肤湿疹。 n2 用手指挤压泪囊区有黏液或脓性分泌物 从泪点流出。 n3 分泌物刺激引起眦部睑缘炎及慢性结 膜炎。 n 分泌物内有细菌，对眼组织造成严重 威胁。如角膜擦伤可造成角膜炎，内眼 手术可造成眼内感染。 n治疗 n 1 药物治疗； n 2 手术 三 急性泪囊炎 n 急性泪囊炎（Acute daryocystitis)大多在 慢性泪囊炎的基础上发生，与侵入细菌的毒 力强大或机体抵抗力降低有关。细菌侵入泪 囊周围组织引起蜂窝组织炎。 n n临床表现 1 患眼充血，流泪，有脓性分泌物。 2 泪囊区的皮肤红肿坚硬并有压痛。 3 炎症可扩展到眼睑，鼻根和面额部。 甚至可引起眶蜂窝织炎，及败血症。 n n4 数日后泪囊区红肿局限，出现脓点， 脓肿可穿破皮肤，脓液排出，炎症减轻 。但有时可形成泪囊瘘管，经久不愈， 泪液长期经瘘管溢出。 n治疗 n 1 早期热敷，全身和局部用抗生素 n 2 炎症期切忌泪道探通或泪道冲洗，以 免炎症扩散引起眶蜂窝织炎。 3 形成脓肿切开引流 n 炎症完全消退后，按慢性泪囊炎处理。 第三节 泪液分泌系统疾病 n泪液分泌系统疾病主要包括泪腺炎和泪腺肿瘤。 n 一 泪腺炎 （一）急性泪腺炎(Acute dacryoadenitis)临床上少 见，一般单侧发病。 病因 多因细菌，病毒感染所致，以金黄色葡萄球菌或淋 病双球菌常见。 感染途径可由眼睑，结膜，眼眶或面部的化脓性炎 症直接扩散。远处化脓性病灶转移或来源于全身 感染。 临床表现 n可分别或同时累及泪腺的睑叶和眶叶，表现 为眶外上方局部肿胀，疼痛，上睑水肿呈s 形弯曲变形，耳前淋巴结肿大。 n触诊可扪及包块，有压痛，结膜充血，水肿 ，有黏液分泌物。提起上睑，可见泪腺肿大 充血。急性泪腺炎病程通常较短，可自行缓 解，但也可形成脓肿。 n n治疗 早期可局部热敷、理疗。全身针对病因 治疗，用抗生素或抗病毒药。脓肿形成 时切开引流。 二 泪腺肿瘤 n泪腺肿瘤中，50%为炎性假瘤或淋巴样瘤， 50%为上皮来源的肿瘤，而且多起源于泪腺 眶叶。 n在原发性上皮瘤中，50%属于良性（多形性 腺瘤），50%为恶性。在恶性泪腺肿瘤中， 又有50%为囊样腺癌，25%为恶性混合瘤， 其余25%为腺癌。 （一）多形性腺瘤 n又称泪腺混合瘤，组织学上泪腺混合瘤包含 双层腺管上皮，同时含有异常的基质成分和 脂肪、纤维、软骨组织等。因此称为“混合 瘤”，肿瘤有完整包膜。 n n临床表现 n多见于中年男性，一般单侧发病，病程 缓慢，表现为眼眶外上方相对固定的包 块。眼球受压向内下方移位。由于肿瘤 生长缓慢，病人可无复视或疼痛。 n触诊局部可扪及实质性包块，无压 痛。CT扫描可清楚显示肿瘤的大小及泪 腺窝骨质侵蚀。高龄者要考虑恶性混合 瘤，生长较快，并有明显的骨质破坏， 应注意鉴别诊断。 n 治疗 手术治疗 （二） 泪腺囊样腺癌 n是泪腺最常见的恶性肿瘤 n 临床表现 n好发于3040岁，女性较多见，病程短有 明显疼痛，眼球向前下方突出，运动障碍， 常