急诊腹痛的诊治思路课件

席智杰 中医骨伤专业 急性腹痛待查病例讨论 2011年1月26日 1 1个思考病例个思考病例 【现病史】患者7小时前无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，无恶心呕 吐，无腹泻，无发热寒战，至我院急诊就诊，急查血常规基本正常；血生化：葡 萄糖111.30mmol/L ；CKMB30U/L ；乳酸脱氢酶257U/L；肌钙蛋白 I0.07ng/ml ；腹部B超：肝内回声改变。脾稍厚。上腹部CT：左肾略小，左肾 上极小囊样改变伴钙化。经抗感染解痉补液等治疗，患者腹痛不减，下午复查血 常规：白细胞计数16.4109/L ；嗜中性粒细胞%87.9% ；葡萄糖 14.70mmol/L 。由急诊拟“腹痛待查”收治入我病区我科，进一步治疗。刻下：患 者神清，精神差，胃纳差，二便不调，夜寐不安 【主 诉】腹部疼痛7小时 姓名：王 性别：女性 年龄：92岁 职业：退休工人 【既往史】否认传染病史，预防接种史不 详，否 认手术外伤史，否认糖尿病史。有多年风湿性心 脏病及心房颤动病史 【过敏史】否认食物及药物过敏史 【个人史】出生原籍，工作环境良好，无明显职 业危害，无烟酒嗜好 【婚育史及月经史】患者正常年龄婚配，配偶体 健，子女体健 【家族史】否认有家族疾病遗传史 辅助检查 （11.30）血常规基本正常；血生化：葡萄糖 111.30mmol/L；CKMB30U/L；乳酸脱氢酶 257U/L；肌钙蛋白I0.07ng/ml； 腹部B超：肝内回声改变。脾稍厚 上腹部CT：左肾略小，左肾上极小囊样改变伴钙化 。下午复查血常规：白细胞计数16.4109/L；嗜中 性粒细胞%87.9%；葡萄糖14.70mmol/L 查体 T：37.0 P：80次/分 R：20次/分 BP：120 / 70 mmHg 【本科情况】 腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型和 胃肠蠕动波，腹软，全腹广泛压痛，以右下腹为最严 重，无肌卫、肌紧张，无反跳痛，未及包块，肝、脾 肋下未及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣 音较弱 诊断 1. 腹痛待查 2.风湿性心脏病 3. 心房颤动 4.心功能衰竭 鉴别诊断 1.腹型癫痫：本病可有腹痛，呕吐等不适，此病 患者既往无癫痫史，但患者目前该病可能性小， 需进一步排除其他疾病后明确。 2.肠梗阻：该病可有腹痛呕吐等症状，但常伴腹 胀和停止排气排便，与患者不符。腹部CT亦不支 持该诊断，故该病可能性不大。 3.右侧卵巢囊肿扭转：该患者为女性，有腹痛、 呕吐等，下腹部压痛，故考虑该病，但患者右下 腹未及肿物，该病可能性小。有待于盆腔CT及B 超鉴别。 病情变化 2010年11月30日 15:06:24经急诊入院。 入院后予强痛定止痛，患者腹痛稍缓，CT提示：腹腔积 液，盆腔积液。子宫内结节状影伴钙化。两下肺慢支表现 。心脏增大，心包积液 19:30患者腹痛加重，腹胀，大便一日未解，直肠指检： 触及宿便。予胃肠减压略带咖啡色,腹痛腹胀稍缓 23:30 患者腹痛再次加重，再予强痛定止痛，患者痛不减 ，请妇科急会诊，会诊意见：子宫及附件未见明显异常 12:00再次急查腹部CT：胆囊炎；左肾略小，左肾上极小 略高密度囊样改变伴钙化。腹腔积液，盆腔积液。子宫内 结节状影伴钙化。两下肺慢支表现。心脏增大，心包积液 两下肺慢支表现 心脏增大 少量心包积液 腹腔积液 胆囊增大 左肾囊肿 胃管留置中 盆腔积液 如何明确诊断 进一步治疗 直肠指检：触及宿便 胃肠减压略带咖啡色 影像学检查结果:有腹腔、盆腔积液，胆囊 增大，心包积液，两肺慢支、左肾囊肿 妇科会诊：未见子宫及附件明显异常 什么原因导致的腹痛 ? 进一步做什么检查 如何治疗？ 腹穿还是剖腹探查？ 立即剖腹探查还是继 续观察治疗？ 告知患者及家属做好心理准备，准备剖腹探查， 否则可能有生命危险。家属考虑患者92岁高龄， 先行观察，但患者腹痛一直没有缓解 06:00患者腹痛未缓解，家属同意开腹探查 术前评估：患者目前身体状况是否可以接受手术 ：患者病史中无手术禁忌性疾病，现一般情况可 ，营养状况，心肺功能，目前身体状况可以接受 手术。 手术指征：患者腹痛急性发作6小时，经止痛治 疗未见好转，有急诊手术指征 07:00剖腹探查 术中所见 术中探查腹腔恶臭，发现全部回肠和部分空肠， 回盲部，升结肠色黑，肠壁变薄、塌陷，无血管 搏动，无肠蠕动，胆囊肿胀，色暗黑，张力高。 腹腔内有腹水，呈粪汁水样，有恶臭。术中请患 者家属上台观看，并告知患者家属病情，该患者 由于高龄，风湿性心脏病，肠系膜多处血栓栓塞 导致多处脏器缺血坏死无法救治，患者家属表示 理解，并同意停止手术 冲洗腹腔，放置负吸引流一根，依次关腹 术中诊断： 1. 肠系膜栓塞伴广泛小肠，结肠坏死 2. 心功能衰竭 3. 风湿性心脏病 4. 心房扑动 5.胆囊坏疽 急性腹痛的诊治思路 腹痛的传导通路腹痛的传导通路 * *脊神经元中的脊神经元中的A A 、B B纤维纤维有髓鞘、分布于有髓鞘、分布于 皮肤、骨骼和肌肉皮肤、骨骼和肌肉 脊神经元中的脊神经元中的C C纤维纤维无髓鞘、分布于平滑无髓鞘、分布于平滑 肌肌 一一. .内脏性腹痛内脏性腹痛 C C神经纤维传导神经纤维传导; ; 始于胃、肝、胆的神经冲动始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9-T 6-9； 始于小肠的神经冲动始于小肠的神经冲动-T 9-10 ; -T 9-10 ; 始于右半结肠神经冲动始于右半结肠神经冲动-T 11-12-T 11-12； 始于始于左半结肠神经冲动左半结肠神经冲动-L 1, S 1-3 -L 1, S 1-3 始于始于肾、输尿管神经冲动肾、输尿管神经冲动-T 11-L2T 11-L2 可伴植物神经症状可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起 疼痛不局限疼痛不局限 多系内科疾病无需手术治疗多系内科疾病无需手术治疗 二二. .躯体性疼痛躯体性疼痛 分布分布腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌 疼痛剧烈疼痛剧烈 A A、B B神经纤维传导神经纤维传导 定位清楚定位清楚 体征明确体征明确 多为急腹症，需手术治疗多为急腹症，需手术治疗 三三. .牵牵涉涉痛痛 来自来自C C纤维的内脏痛纤维的内脏痛 与与A A纤维短路纤维短路 诱发相应皮肤疼痛诱发相应皮肤疼痛 四四. .内脏内脏-内脏反射内脏反射 各脏器的各脏器的C C纤维经一个共同的脊髓丘脑束纤维经一个共同的脊髓丘脑束 进入中枢进入中枢-如阑尾炎的胃痛如阑尾炎的胃痛 腹痛的病因腹痛的病因 来自腹腔：来自腹腔： 炎症性：化学性、细菌性炎症性：化学性、细菌性 梗阻性：空腔脏器梗阻梗阻性：空腔脏器梗阻 血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕 来自腹腔外：来自腹腔外： 心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病 腹痛鉴别的一般程序腹痛鉴别的一般程序 一一. .病史：病史： 1.1.腹痛的规律腹痛的规律 与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性 发生的急缓：由轻发生的急缓：由轻重（炎症）重（炎症）, ,突然（穿孔、突然（穿孔、 结石、破裂）结石、破裂） 部位：反映病变部位部位：反映病变部位/ /转移性痛转移性痛 性质：持续性（炎症）性质：持续性（炎症）/ /发作性（空腔脏器痉挛）发作性（空腔脏器痉挛） 程度：多与病变程度平行，程度：多与病变程度平行， 但老人及生育前后妇女属例外但老人及生育前后妇女属例外 放射：胆囊放射：胆囊-右肩胛下，右肩胛下， 胰腺胰腺-腰背，十二指肠腰背，十二指肠-T11-12-T11-12 肾肾-下腹部，附件下腹部，附件-会阴部会阴部 缓解方式：高酸性疾病缓解方式：高酸性疾病-抗酸药抗酸药 痉挛性痉挛性-解痉剂，感染性解痉剂，感染性-抗感染抗感染 起病情况 有无先驱症状 内科急腹症多先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则多先有腹痛，继之发热 诱因及已知疾病 腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射 睾丸阴囊痛-放射至下腹部、腰部 腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并 存 初期呈进行性加重多为急性炎症 诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位 时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂、肠破裂等 腹痛时的体位 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒 按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜 炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。 伴随情况 恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所 致-阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-肠梗阻 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃 疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓 塞或血栓形成) 伴随情况 小儿果酱样便肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结 石 伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸 膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏 器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性 溶血等 伴随情况 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道 炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、 急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂， 恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少 数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化 脓性腹膜炎 即往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛 病史，有无类似发作史；手术史、 月经生产史、外伤史及有害物接触 史等。 做好诊断、鉴别诊断 判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏 性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性 腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内 科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后 出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不 局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征， 喜按 做好诊断、鉴别诊断 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常 有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按。 内科外科急性腹痛的不同特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈， 表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹 软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发 病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。 急诊腹透无阳性发现。 内科外科急性腹痛的不同特点 外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理 ，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟， 大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有 腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显 ) 及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征， 如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压 下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀 气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短 期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒 血象，进行性贫血等。 2.2.伴发症状伴发症状 恶心、呕吐：腹痛后出现恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、肠梗阻、 伴全身不适伴全身不适-感染、中毒感染、中毒 排便：无排便、排气排便：无排便、排气-肠梗阻；肠梗阻； 多日无排便多日无排便-便秘；便秘； 里急后重里急后重 、脓血便、脓血便-结肠炎症；结肠炎症； 血便血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）；肿瘤、缺血性肠炎（老人）； 频繁便意频繁便意- - 盆腔刺激盆腔刺激 发热：腹腔感染或全身性疾病发热：腹腔感染或全身性疾病 尿频、尿急：泌尿系感染尿频、尿急：泌尿系感染 咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变 心律不齐：心肌供血不足心律不齐：心肌供血不足 二二. .体格检查（体格检查（1 1） 一般情况：年龄、性别、表情、体位、一般情况：年龄、性别、表情、体位、 肤色及肤色及T T、P P、R R等等 腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤 情况、肌紧张（高龄、肥胖、情况、肌紧张（高龄、肥胖、 孕妇，用镇痛剂后），压痛、孕妇，用镇痛剂后），压痛、 反跳痛，包块，肝、脾、肾反跳痛，包块，肝、脾、肾 肺肝界，移动浊音，叩击痛肺肝界，移动浊音，叩击痛 肠鸣音，血管杂音肠鸣音，血管杂音 体格检查（体格检查（2 2） 直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况 视诊：瘘管视诊：瘘管 其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛 三三. .辅助检查（辅助检查（1 1） 常规：常规： 血常规反映感染、脱水、贫血甚血常规反映感染、脱水、贫血甚 至某些恶性疾病至某些恶性疾病 尿反映泌尿系病变和肾机能、脱尿反映泌尿系病变和肾机能、脱 水、代谢性疾病水、代谢性疾病 粪便反映肠道病变，寄生虫粪便反映肠道病变，寄生虫 辅助检查（有针对性检查辅助检查（有针对性检查） 生化试验：生化试验： 有针对性的选择如：有针对性的选择如： 电解质、酸硷平衡、肝肾电解质、酸硷平衡、肝肾 功能、血糖、淀粉酶等功能、血糖、淀粉酶等 心电图：动态观察心电图：动态观察 辅助检查辅助检查（有针对性检查有针对性检查） 放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影， CT, ERCPCT, ERCP 超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包 块，腹腔血管块，腹腔血管 内内 镜：镜： 主要针对空腔脏器（胃、主要针对空腔脏器（胃、 肠、腹腔肠、腹腔 ） 诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结 各分区腹痛的常见疾病各分区腹痛的常见疾病 右上腹右上腹 邻近脏器疾病和全邻近脏器疾病和全 身性疾病：身性疾病： 右肾、输尿管、肺右肾、输尿管、肺 炎、胸膜炎、膈下炎、胸膜炎、膈下 脓肿、带状疱疹等脓肿、带状疱疹等 腹部脏器疾病：腹部脏器疾病： 胆道、胆道、 肝脏、肝脏、 胰腺、胰腺、 肠道肠道 中上腹痛中上腹痛 腹部脏器疾病：腹部脏器疾病： 胃、胃、 十二指肠、十二指肠、 胰腺、胰腺、 胆道、胆道、 阑尾炎阑尾炎 邻近脏器疾病：邻近脏器疾病：食食 管、心血管疾病、管、心血管疾病、 肺及胸膜、腰源性肺及胸膜、腰源性 全身性疾病：全身性疾病：代谢代谢 性、内分泌、神经性、内分泌、神经 系统、急性传染病系统、急性传染病 左上腹痛左上腹痛 腹部脏器疾病：腹部脏器疾病： 胰腺、胰腺、 脾脏、脾脏、 结肠疾病结肠疾病 邻近脏器疾病：邻近脏器疾病：左肾左肾 、输尿管、夹层动脉、输尿管、夹层动脉 瘤、心肌梗死、气胸瘤、心肌梗死、气胸 、肺炎、胸膜炎、肺炎、胸膜炎 全身性疾病：全身性疾病：带状疱带状疱 疹疹、甲亢危象、结缔甲亢危象、结缔 组织疾病组织疾病, ,传染病传染病 右下腹痛右下腹痛 腹部脏器疾病：腹部脏器疾病： 阑尾炎、憩室炎阑尾炎、憩室炎 、小肠穿孔、阿米、小肠穿孔、阿米 巴痢疾、宫外孕破巴痢疾、宫外孕破 裂、卵巢囊肿蒂扭裂、卵巢囊肿蒂扭 转、科罗恩病、结转、科罗恩病、结 核、肿瘤核、肿瘤 腹部外疾病：腹部外疾病： 绞窄性、腹外疝绞窄性、腹外疝 全身性疾病：全身性疾病： 铅中毒、风湿病铅中毒、风湿病 、BehcetBehcet病等病等 耻骨上区腹痛耻骨上区腹痛 女性：女性：宫外孕破裂、宫外孕破裂、 子宫内膜炎、子宫内膜炎、 子宫肿瘤、子宫肿瘤、 子宫或卵巢破子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤裂、卵巢肿瘤 蒂扭转、盆腔蒂扭转、盆腔 炎炎/ /结核等结核等 男性：男性： 膀胱炎、尿路结膀胱炎、尿路结 石、膀胱肿瘤、前石、膀胱肿瘤、前 列腺炎、精索炎列腺炎、精索炎 左下腹痛左下腹痛 直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、 科罗恩病科罗恩病 血吸虫病血吸虫病 肠易激综合征肠易激综合征 直、乙结肠癌直、乙结肠癌 放射性直肠炎放射性直肠炎 盆腔炎盆腔炎 极少数球部溃疡病极少数球部溃疡病 脐周疼痛脐周疼痛 小肠结核小肠结核 科罗恩病科罗恩病 肠道寄生虫肠道寄生虫 缺血性小肠炎缺血性小肠炎 铅铅/ /铊中毒铊中毒 全腹或不定部位腹痛全腹或不定部位腹痛 全腹疼痛多见于播散性炎症全腹疼痛多见于播散性炎症/ /肿瘤、空肿瘤、空 腔性脏器穿孔腔性脏器穿孔 不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：不定部位腹痛多见于全身性疾病，如： 重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫 质病、质病、过敏性紫癜过敏性紫癜、结缔组织病结缔组织病、腹型、腹型 癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功 能性腹痛等能性腹痛等 急性腹痛的诊断过程急性腹痛的诊断过程 1.1.确定腹痛的来源确定腹痛的来源-腹腔腹腔/ /腹外腹外 2.2.确定病变来自哪个器官确定病变来自哪个器官 3.3.确定腹痛性质确定腹痛性质-炎症、梗阻、缺血、出血炎症、梗阻、缺血、出血 穿孔穿孔 4.4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、 手术）手术） 5.5.确定进一步检查的内容确定进一步检查的内容 6.6.确定诊断确定诊断/ /观察、随访观察、随访 常见急性腹痛的特点 阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀 痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态 观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。 阑尾炎CT表现 肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧 ，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛。 急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然、急骤，中上腹扩张至右上腹先 胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy 征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄 疸 。 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解。 胆道蛔虫症 蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻 、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异 常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及 括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。窜入胆道者80在胆管内，可为1100余 条。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛 ，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状 可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫 卵将成为以后结石的核心。 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛， 可向左腰背放射,上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑 ，转移性浊音可阳性（出血坏死）。 临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征， 经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4项 中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。 血、尿淀粉酶增高（128或256温氏单位或500苏氏单位）或突然下 降到正常值，但病情恶化。血性腹水，其中淀粉酶增高；（1500苏 氏单位）。难复性休克（扩容后休克不好转）。B超或CT检查显示 胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。 胃、十二指肠穿孔 中年多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈 持续刀割样男性上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音 (+)，肠鸣音消失 。分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期。 异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下 腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发 性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音、失血性休克征。 心绞痛、心肌梗死 不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性， 除非有心梗史，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断。 主动脉夹层 主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休 克征象而血压不降者。 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿，先呕吐后腹痛。 化验检查证实。 糖尿病症酸酮中毒积极治疗小时后症状消逝 。 外科腹痛则症状继续存在。 肠系膜动脉栓塞 中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续 性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕 吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。 肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝 痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有 恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭。 肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外 生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕 吐、尿频、尿急，一般不发热。 缺血性肠病 老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。 肠梗阻 1.腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。 2.呕吐：呕吐在梗阻后很快即可发生。 3.腹胀：腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。 4.排便排气停止：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。 5.休克： 机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻 高位小肠梗阻-空肠梗阻低位小肠梗阻-回肠梗阻结肠梗阻。 肠套叠 胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，根据套叠的部分可以分 为空肠套空 肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠结肠套结肠（ 偶见乙状结肠套入直肠）等，其中以回肠套盲肠，即回盲型最常见。 肠扭转 肠扭转是肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转而引起，常常是因为肠袢及其 系膜过长，肠扭转后肠