老年痴呆的精神行为症状（吴越）课件

痴呆的精神行为症状痴呆的精神行为症状 老年精神科十五病区老年精神科十五病区 吴越吴越 背景 n老龄化社会带来脑功能疾病的增多。 预计未来老龄人口还在不断增加 n痴呆的患病率随年龄增长而增加。 65岁以上痴呆患病率3%8% 85岁以上痴呆患病率则达30%以上 中国现有1.5亿以上65岁老人，700-800万痴呆患者 n对痴呆的研究已经突破了传统观念。 痴呆的精神障碍已广泛引起各国学者的注意 BPSDBPSD概念的提出概念的提出 n n 在传统观念中，痴呆的标志就是认知功能的全面在传统观念中，痴呆的标志就是认知功能的全面 减退减退 ，包括记忆和执行功能的逐步丧失，包括记忆和执行功能的逐步丧失 ，伴随以，伴随以 进行性加重的失语、失用。进行性加重的失语、失用。 n n 19921992年，陆续有痴呆非认知症状的报道，包括抑年，陆续有痴呆非认知症状的报道，包括抑 郁、精神病性症状、行为紊乱、昼夜节律紊乱等郁、精神病性症状、行为紊乱、昼夜节律紊乱等 。（是造成痴呆患者住院、。（是造成痴呆患者住院、 照料者痛苦的主要原照料者痛苦的主要原 因因 ）。）。 n n 为研究需要，为研究需要，19961996年，国际老年精神病协会（年，国际老年精神病协会（IPAIPA ）将痴呆的精神障碍定义为痴呆的精神行为症状）将痴呆的精神障碍定义为痴呆的精神行为症状 (behavioral and psychological symptoms of dementia(behavioral and psychological symptoms of dementia ，BPSD)BPSD) BPSD BPSD 的发生率的发生率 n n BPSD BPSD 的发生率在疾病的发生率在疾病 特定阶段高达特定阶段高达70%70%- -90%90% （受调查地点、机构、受调查地点、机构、 方法、诊断标准、样方法、诊断标准、样 本数量、时间等因素本数量、时间等因素 不同，而产生差异不同，而产生差异） n n TrabuechiTrabuechi和和BianchettiBianchetti用用 ADAD行为病理量表调查行为病理量表调查 102102例例ADAD精神症状发生精神症状发生 率（见表）率（见表） 症状症状 发发发发生率（生率（% ） 感知感知觉觉 妄想妄想 10-1310-13 错认错认 23-5023-50 幻幻觉觉 15-4915-49 情感情感 抑郁抑郁 可高达可高达8080 躁狂躁狂 3-153-15 人格人格 人格改人格改变变 高达高达9090 行行为问题为问题 高达高达5050 攻攻击击/ /敌敌意意 高达高达2020 BPSD可能的发病机制 n生化基础 n神经内分泌功能改变 n大脑结构的病理改变 n脑影像学研究 n诱发因素 BPSDBPSD的生化基础的生化基础 1 1、 胆碱能系统的功能紊乱及胆碱乙酰基转移酶活胆碱能系统的功能紊乱及胆碱乙酰基转移酶活 性的降低性的降低可引起意识水平下降、行为紊乱。可引起意识水平下降、行为紊乱。 2 2、NANA和和 5-HT5-HT能系统的功能缺陷能系统的功能缺陷引起焦虑、恐惧引起焦虑、恐惧 、抑郁、坐立不安等。、抑郁、坐立不安等。 3 3、谷氨酸与、谷氨酸与DADA系统之间的不平衡系统之间的不平衡可能导致皮质可能导致皮质- - 新纹状体新纹状体- -丘脑环路的功能障碍，从而出现精神症丘脑环路的功能障碍，从而出现精神症 状。状。 4 4、 - -氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）递质功能低下。）递质功能低下。 BPSDBPSD神经内分泌功能改变神经内分泌功能改变 n n 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴肾上腺轴(HPA(HPA轴轴) )的活性增加。大脑的活性增加。大脑 皮质和皮质下区生长激素抑制激素、血管加压素皮质和皮质下区生长激素抑制激素、血管加压素 、促肾上腺激素皮质激素、促肾上腺激素皮质激素、P P物质和神经肽物质和神经肽Y Y水平水平 明显低于正常，而促生长激素神经肽肽链水平高明显低于正常，而促生长激素神经肽肽链水平高 于正常。可能引起日夜节律紊乱、睡眠障碍、应于正常。可能引起日夜节律紊乱、睡眠障碍、应 激不耐受、精神错乱等。激不耐受、精神错乱等。 n n 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验(DST)(DST)显示显示ADAD患者的患者的HPAHPA轴兴轴兴 奋性过高。奋性过高。4040 6060 的痴呆患者有病理性的痴呆患者有病理性DSTDST 结果。结果。 BPSDBPSD大脑结构的病理改变大脑结构的病理改变 脑影像学技术脑影像学技术 结构性结构性 脑显像技术脑显像技术 计算机断层扫描（计算机断层扫描（CTCT）和磁共振显像）和磁共振显像(MRI)(MRI) 功能性脑显像技术功能性脑显像技术 正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PETPET）和单光子发射断）和单光子发射断 层扫描（层扫描（SPECTSPECT） 脑影像学技术（一）脑影像学技术（一） MIRMIRCTCT检查发现：检查发现： 脑室大小、白质损害脑室大小、白质损害抑郁、病态情感、幻觉、抑郁、病态情感、幻觉、 妄想性失认；妄想性失认； 额叶损害额叶损害妄想；妄想； 皮质下损害皮质下损害脱抑制；脱抑制； 右额退化、右侧脑室增大，左额叶相对保存右额退化、右侧脑室增大，左额叶相对保存妄妄 想性错认；想性错认； 与皮质下病损，脑干、基底节和皮质失联系与皮质下病损，脑干、基底节和皮质失联系意意 识模糊。识模糊。 脑影像学技术脑影像学技术( (二二) ) PETSPECT检查发现： AD 的精神行为症状与特定脑区功能的障碍有关， 而不只是大脑弥漫性损伤的结果。不同程度的临床症 状评分是由皮质代谢活动决定的。 前扣带回及前额叶内侧、背侧面、下侧面的代 谢降低妄想， 额叶代谢高而顶叶代谢低心境症状明显； 额叶代谢低而顶叶代谢高行为阻滞明显；不 同的心境症状可能由不同的病理生理机制所决定。 BPSDBPSD诱发因素诱发因素 BPSDBPSD临床特征临床特征 1 1、妄想妄想 被窃妄想多见。被窃妄想多见。 病人的妄想往往不系统、结构不严密，时有时无。病人的妄想往往不系统、结构不严密，时有时无。 2 2、幻觉幻觉 视幻觉多见，幻听。嗅幻觉和味幻觉较少见。视幻觉多见，幻听。嗅幻觉和味幻觉较少见。 3 3 、情感障碍情感障碍 大约大约1/31/3的病人伴有抑郁（反应性抑郁）。轻度痴呆时，的病人伴有抑郁（反应性抑郁）。轻度痴呆时， 焦虑比较常见，痴呆较重时，情感平淡或淡漠日趋明显。焦虑比较常见，痴呆较重时，情感平淡或淡漠日趋明显。 4 4 、攻击行为攻击行为 包括语言攻击和身体攻击包括语言攻击和身体攻击2 2类。类。 最常见的攻击行为是骂人、违抗或抗拒为其料理生活，最常见的攻击行为是骂人、违抗或抗拒为其料理生活， 咬、抓、踢等。咬、抓、踢等。 5 5 、活动异常活动异常 因认知功能下降，可出现多种无目的或重复的活动；因认知功能下降，可出现多种无目的或重复的活动；“ “徘徘 徊症徊症” ”。 6 6、饮食障碍饮食障碍 表现为饮食减少、体重减轻。大部分中晚期病人有营养表现为饮食减少、体重减轻。大部分中晚期病人有营养 不良。不良。 7 7 、生物节律改变生物节律改变 眼快动睡眠减少，白天睡眠增加；眼快动睡眠减少，白天睡眠增加； 日落综合征日落综合征(sundown syndrome)(sundown syndrome) 8 8 、性功能障碍性功能障碍 不适当的性行为和性攻击不适当的性行为和性攻击 不同痴呆引起的不同痴呆引起的 B P S DB P S D表现形式表现形式 额叶痴呆额叶痴呆BPSDBPSD的突出表现为人格改变、淡漠、脱抑制症的突出表现为人格改变、淡漠、脱抑制症 状、自知力缺失、注意力不集中和心境障碍。状、自知力缺失、注意力不集中和心境障碍。 DewyDewy小体小体痴呆以视幻觉、意识模糊和睡眠障碍为突出症痴呆以视幻觉、意识模糊和睡眠障碍为突出症 状，还有幻听、妄想、抑郁等。状，还有幻听、妄想、抑郁等。 VDVD患者的人格保持完整患者的人格保持完整 ，抑郁较常见，抑郁较常见， 重症抑郁症状较重症抑郁症状较 多见，幻觉、妄想等的出现率不低于其他类型痴呆。多见，幻觉、妄想等的出现率不低于其他类型痴呆。 ADAD的的 BPSDBPSD包括行为紊乱、妄想、人格改变、灾难反应、包括行为紊乱、妄想、人格改变、灾难反应、 睡眠障碍等。睡眠障碍等。 BPSDBPSD对痴呆预后的影响对痴呆预后的影响 痴呆的死亡率与认知功能损害程度及日常生活痴呆的死亡率与认知功能损害程度及日常生活 能力下降的水平有关；能力下降的水平有关；BPSDBPSD可使痴呆患者的生存可使痴呆患者的生存 时间缩短。时间缩短。 对于有任何对于有任何BPSDBPSD症状的患者，死亡的相对危险症状的患者，死亡的相对危险 度大约是无度大约是无BPSDBPSD者的者的2.52.5倍，其中与死亡关系最为倍，其中与死亡关系最为 密切的是抑郁症状。密切的是抑郁症状。 BPSDBPSD评定量表评定量表 痴呆病理行为评定量表（痴呆病理行为评定量表（BEHAVEBEHAVEADAD） 柯恩柯恩- -曼斯菲尔德激越情绪行为量表（曼斯菲尔德激越情绪行为量表（CMAICMAI） 加尼福尼亚痴呆行为问卷（加尼福尼亚痴呆行为问卷（CDBQCDBQ） SandozSandoz老年临床评定量表（老年临床评定量表（SCAGSCAG） 神经精神问卷（神经精神问卷（NPINPI） BPSDBPSD的治疗的治疗 目的目的 减轻患者症状减轻患者症状 减轻家属或照料者的负担减轻家属或照料者的负担 减少患者意外的发生减少患者意外的发生 BPSDBPSD的治疗的治疗 n一般治疗 n药物治疗 n心理治疗和行为治疗 一般治疗 细致观察病情，注意症状演变； 掌握住院和门诊治疗指针； 加强安全知识宣教和指导； 精神科、神经科、综合学科等多学科治疗。 药物治疗药物治疗 n n 促智药促智药 n n 抗精神病药抗精神病药 n n 抗抑郁药抗抑郁药 n n 抗焦虑药抗焦虑药 n n 心境稳定剂心境稳定剂 促智药促智药 NMDANMDA调节剂调节剂 美金刚美金刚 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂(C h E I s ) (C h E I s ) 卡巴拉汀、他克林和多奈哌齐卡巴拉汀、他克林和多奈哌齐 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂小剂量小剂量 不良反应不良反应恶心、呕吐、腹泻、头晕、睡眠障恶心、呕吐、腹泻、头晕、睡眠障 碍等（胆碱功能亢进）碍等（胆碱功能亢进） 抗精神病药抗精神病药 典型抗精神病药典型抗精神病药 锥体外系反应、迟发性运动障碍锥体外系反应、迟发性运动障碍 加重失用症状、帕金森综合征加重失用症状、帕金森综合征 抗胆碱能不良反应抗胆碱能不良反应 加重认知功能缺损、心脏疾病加重认知功能缺损、心脏疾病 过度镇静、直立性低血压过度镇静、直立性低血压 易使病人跌倒及骨折易使病人跌倒及骨折 氟哌啶醇、奋乃静、舒必利氟哌啶醇、奋乃静、舒必利因因心心血管系统不良反应、血管系统不良反应、 抗胆碱能不良反应和锥体外系反应相对较轻，目前临抗胆碱能不良反应和锥体外系反应相对较轻，目前临 床仍在使用较多。床仍在使用较多。 非典型抗精神病药非典型抗精神病药 安全性优于经典药物，使用日渐增多，但增加脑安全性优于经典药物，使用日渐增多，但增加脑 血管病、吸入性肺炎、糖尿病和体重风险血管病、吸入性肺炎、糖尿病和体重风险( (随年龄随年龄 增高而减轻增高而减轻) )。 安全原则安全原则 老年患者代谢和排泄老年患者代谢和排泄 能力衰退，容易发生能力衰退，容易发生 药物蓄积，治疗剂量药物蓄积，治疗剂量 通常只需青壮年剂量通常只需青壮年剂量 的的1 13 31 12 2，甚至，甚至 更低。更低。 常用药药物起始剂剂量（mg/d ） 利培酮酮0.51 奥氮平2.55 喹喹硫平l2.525 阿立哌唑哌唑2.55 齐齐拉西酮酮1020 抗抑郁药抗抑郁药 n n 三环和四环类抗抑郁药三环和四环类抗抑郁药 抗胆碱能和心血管系统不良反应，应慎用。抗胆碱能和心血管系统不良反应，应慎用。 n n 选择性选择性5 5 羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 （SSRIsSSRIs） 服用方便，药物过量也比较安全。服用方便，药物过量也比较安全。 n n 5-5-羟色胺和去甲肾上腺素回收抑制剂羟色胺和去甲肾上腺素回收抑制剂 文拉法辛和米氮平用于老年人的临床研究还比文拉法辛和米氮平用于老年人的临床研究还比 较少。较少。 n n 可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶A A抑制剂抑制剂： 吗氯贝胺对老年非典型抑郁或难治性抑郁可能吗氯贝胺对老年非典型抑郁或难治性抑郁可能 有效，不得与其他抗抑郁剂联用。有效，不得与其他抗抑郁剂联用。 SSRIs不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻、激越、失眠、静坐不能、 震颤、性功能障碍和体重减轻等。 各种SSRIs引起的上述不良反应的严重程度和频率可有不同 抗焦虑药抗焦虑药 苯二氮卓类药，用于焦虑、激惹和睡眠障碍的治疗苯二氮卓类药，用于焦虑、激惹和睡眠障碍的治疗 长效制剂：地西泮、氯硝西泮、氟西泮长效制剂：地西泮、氯硝西泮、氟西泮 中效制剂：阿普唑仑、劳拉西泮中效制剂：阿普唑仑、劳拉西泮 短效制剂：三唑仑、咪达唑仑短效制剂：三唑仑、咪达唑仑 半衰期短的药物多用于入睡困难，半衰期长的药物半衰期短的药物多用于入睡困难，半衰期长的药物 适合焦虑、激惹和睡眠的维持治疗。建议短期使适合焦虑、激惹和睡眠的维持治疗。建议短期使 用。用。 心境稳定剂心境稳定剂 卡马西平、丙戊酸钠有一定疗效。卡马西平、丙戊酸钠有一定疗效。 碳酸锂的使用要谨慎，虽然