盆腔脓肿抗感染治疗的思考课件

盆腔脓肿抗感染治疗 几点认识 妇 二 区 盆腔脓肿是妇科常见疾病，本病例完整的 演示了盆腔慢性炎症，急性发作，脓肿形成 ，菌血症，感染性休克的发生全部病情的变 化。 在成功的诊治了患者后，我们在思考整个 诊治过程中临床所得。 从抗感染的角度从以下三个方面提出问题 并进行分析： 1、对病情的变化； 2、盆腔感染的临床表现； 3、抗感染治疗思路 一、对患者病情的变化概述： 23/6-26/6： 入院：因症状体征表现不严重，显得病情平稳 27/6-29/6： 病情急剧变化：高热，穿刺后出 现感染性休克； 对症状处理后患者生命体征基本平稳，但实验检 查 并未缓解，行剖腹探查； 30/6-14/7： 术后：患者症状、体征、实验室检查均趋于好转 提出思考： 妇科感染的特点？ 与外科感染有何不同？ 解剖学角度了解盆腔发病特点 1.女性生殖器官与外界相通,易感染; 2.血供丰富：大动脉的直接分支，较多静脉丛： 3.器官组织多，形成较多腔隙，腹腔最低处炎症 渗 出液不易引流而蔓延。 所以女性盆腔容易感染，病情容易反复，在抵 抗力下降情况下，炎症急性发作容易形成炎性包块 甚至脓肿。本病患者是反复盆腔感染，但是未规范 治疗，体现了盆腔感染发展的一般规律。 妇科盆腔感染不同与外科感染 （一）外科感染特点 消化道为最大储菌所 创伤或细菌感染 消化脏器的扩张或有腔脏器肌肉收缩 器官牵拉或张力增加 内脏感觉神经分布: 腹腔神经丛，肠系膜上下，腹下神经； 疼痛多发生于神经分布区 （二）在症状体征不同 盆腔感染多局限在盆腔，位置深，对腹膜 刺激轻，故早期表现为腹部隐痛，体查腹肌 软。且部位局限，容易忽略病情，本病人有 此特点。 外科感染多为多种病原菌感染后引起大网 膜包裹，炎性渗出，故早期引起腹膜炎症， 故体查时腹肌紧张、疼痛范围广泛，可蔓延 至全腹，易引起重视。 对于盆腔感染，重视症状、体征和 实验室检查的每一个环节的变化， 才能对病情有较好的分析 症状体征检查检查影像学 入院时时自觉觉低热热 、下腹隐隐 痛 轻压轻压 痛、 附件包块块 WBC： HGB： 血沉： 附件包 块块 入院3天高热热、 下腹疼痛 明显显 压压痛、 反跳痛 附件包块块 WBC： HGB： 血沉： 附件包 块块 穿刺引 流后 体温低， 出汗明显显 腹痛减 压压痛、 反跳痛缓缓解 附件包块块 WBC： HGB： 血沉： 附件包 块块增大 手术术后 缓缓 解 备备注两次手术术术术 中均发现脓肿发现脓肿 呈多个分隔，脓脓液 呈黄绿绿色脓脓稠并伴臭味 二、对患者的临床表现概述： 提出思考： 1、盆腔感染致病菌以及致病特点是 什么？ 2、在无培养结果的情况下，如何通 过临床表现判断致病菌？ 3、在获得培养结果后，了解致病菌 的特点，如何判断临床的预后？ 盆腔感染病原体来源 内源性病原体 主要来自寄居于阴道 内的菌群，包括需氧菌、厌氧菌。如金 黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌等 外源性病原体 主要为性传播疾病的 病原体，如支原体、衣原体、淋球菌等 常见致病菌的感染特点 葡萄球菌 革兰氏阳性菌，常沿阴道、子宫、 输卵管粘膜上行感染。以金黄色葡萄球 菌致病力最强。 脓液色黄，稠厚，不臭，常伴有转 移性脓肿， 对一般的常用的抗生素易产生耐药 。 链球菌 革兰氏阳性，有甲、乙、丙三类。 乙类溶血性链球菌的致病力强，能产生 溶血素和多种酶，使感染容易扩散，并 引起败血症， 脓液比较稀薄，淡红色，量较多， 但一般不并发转移性脓肿。 此菌对青霉素敏感。 大肠杆菌 革兰氏阴性，一般不致病，但当机 体极度衰弱或因外伤等侵入肠外组织或 器官可引起严重感染，甚至产生内毒素 休克，常与其他致病菌混合感染。 大肠杆菌的脓液不臭，当有混合感 染，产生稠厚脓液和粪臭。 厌氧菌 主要有消化链球菌、消化球菌（ G+）及脆弱类杆菌（G-）。 其感染的特点是容易形成盆腔脓肿 、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有 气泡。 在厌氧菌感染中，脆弱类杆菌的致 病力最强，常伴有严重感染形成脓肿。 厌氧菌有破坏红细胞的作用。 外源性病原体 淋球菌： G双球菌；人对淋菌有易感 性，是其唯一的天然宿主，潜伏期1-14 天。宫颈管收感染最多，潜伏于上皮细 胞中，上皮崩解，达黏膜下层，月经后 期或月经后进入宫腔，引起急性感染。 衣原体：是一种原核细胞型微生物，具 有专性细胞内寄生的特点。侵犯上皮细 胞（柱状上皮、移行上皮）。起病缓慢 ，不发热，初次感染大多无感觉。 支原体：是居细菌和病毒之间无细胞壁 ，能独立生存的最小微生物。多与宿主 共存，不表现出感染症状，仅在某些条 件下引起机会性感染。 结合病例：患者具有盆腔急性感染，脓肿形成的表现， 脓液呈黄绿色脓稠并伴臭味 1、容易形成脓肿的有革兰氏阳性菌和厌氧菌 2、脓液脓稠的有革兰氏阳性菌和厌氧菌 3、脓液有臭味的厌氧菌，可伴革兰氏阴性 4、贫血：厌氧菌 判断本患者主要为革兰氏阳性菌和厌氧菌。 30/6脓液细菌培养提示革兰氏阳性球菌 根据致病菌特点：革兰氏阳性菌葡 萄球菌 ，常伴有转移性脓肿，对一般 的常用的抗生素易产生耐药。 指导临床： 加强抗感染。 三、对患者的抗感染治疗过程： 入院前三天：中药的综合治疗 第四天：优普罗康+替硝唑 第五天：泰能+替硝唑 第六天：手术 第七天-第十四天：泰能+万古+替硝唑 第十五天：停万古 第十七天-出院：可乐必妥+替硝唑 提出思考： 1、中药的抗炎作用机制 2、盆腔感染抗菌药物作用机制和使用原则 中药治疗盆腔炎的研究现状 一、研究数据的来源不足 1、主要对慢性炎症的研究，缺乏急性炎 症治疗数据。 2、作用机制主要来源于动物实验 二、研究内容少且水平较低 1、镇痛实验研究 2、抑菌实验研究 3、影响局部血循环：局部微循环和血液 流变实验研究 4、抑制肉芽肿实验研究。 5、影响免疫功能的实验研究 总结： 结合临床实践，中药综合治疗对盆 腔慢性炎症可能从改善局部盆腔血循环 ，提高局部的免疫能力，达到减轻疼痛 、抑制炎性增生的作用。 由于对急性炎症，缺乏研究数据的 支持，以及临床经验的不充分，故中药 的治疗显得尤为谨慎，需要密切观察病 情的变化。 2、盆腔感染抗菌药物作用机制 和使用原则 1、-内酰胺类抗生素 -内酰胺类抗生素为高效杀菌剂。 作用机制主要是阻碍细菌细胞壁的合成。 第一代 用于耐青霉素的金葡菌感染 第二代 用于G菌感染 第三代 对肠杆菌属、沙雷菌属、淋球菌有效，头 孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有效，可用于尿路 感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎等严 重感染。 第四代 对G+、 G均有高效。对耐第三代头孢菌 素的 G杆菌仍有效。可用于金葡菌、链球菌、绿 脓杆菌、克雷伯菌、流杆嗜血杆菌引起的肺炎、 菌血症、败血症等。 氨基糖苷类抗生素 具有浓度依赖性快速杀菌作用，与内酰胺类 抗菌药物产生协同作用。 广泛用于革兰氏阴性杆菌所致的感染。 其作用机制是通过抑制细菌细胞膜蛋白质的合成 并改变膜结构的完整性而发挥强有力的杀菌作用。 3 喹诺酮类药物 此类药物对多种革兰阴性菌有杀菌作用， 广泛用于泌尿生殖系统疾病、胃肠疾病、以及呼 吸 道、皮肤组织的革兰阴性细菌感染的治疗。 主要是通过抑制DNA拓扑异构酶而抑制DNA的合 成，从而发挥抑菌和杀菌作用。 泰能 为碳青霉烯类非典型-内酰胺类抗 菌药物。 对多数革兰阳性和革兰阴性细菌以 及厌氧菌均有较强的抗菌作用。具有高效 、广谱、耐酶三大特点。 万古霉素 属于多肽类抗生素。 抑制细菌细胞壁的粘肽合成（胞浆膜阶段） 对G+菌有强大的杀菌作用； 主要用于耐药金葡菌和G+菌所致的严重感染， 尤其是其它药物治疗无效或过敏时； 对可林霉素等所致的伪膜性肠炎有良效； 毒性大，有耳毒性、肾毒性、过敏反应和血栓 栓塞性静脉炎。 盆腔感染抗菌药物使用的原则 （一）急性炎症治疗原则 二早：早诊断和早治疗 二足：抗生素用量足、治疗时间足 一彻底：控制炎症要彻底。 根据致病菌种以及对药物的敏感性选择药物。 （1）尽早确立病原菌诊断：培养 （2）针对性经验治疗 轻型初治患者可选用一般抗生素； 对医院感染或严重感染推断可能的致病菌及耐药情况， 选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以 联合用药。 （3）要注意及时更换抗生素 要根据临床疗效或（和）微生物检查结果来决定是 否需要更换所用的抗生素一般感染患者用药72小时（重 症感染48小时）。 注：（入院前三天：中药的综合治疗； 第四天：优普罗康+替硝唑 第五天：泰能+替硝唑） （5）要有合理的治疗终点或疗程 一般感染待症状、体征及实验室检查明显好 转或恢复正常后再继续用药23天，就可终止 抗感染治疗； 注：（第七天-第十四天：泰能+万古+替硝唑 第十五天：停万古 第十七天-出院：可乐必妥+替硝唑） （6）要重视必要的综合治疗 在应用抗生素治疗细菌感染的过程中，必 须充分认识到人体免疫力的重要性，过分依赖 抗生素的功效而忽视人体内在因素常是抗生素 治疗失败的重要原因之一。 （二）抗生素的联合应用原则 （1）联合应用目的 联合使用的药物要能够 对致病菌产生“协同”或“累加”的杀灭作用， 以达到增加治疗效果，减少患者不良反应，减少 细菌耐药性产生的目的。 （2）联合应用适宜的种类 通常采用繁殖期杀菌剂（-内酰胺类、万古 霉素等）与静止期杀菌剂（氨基糖苷类、多粘菌 素类）联合。 -内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂联合。 2.相对合理的药物联合 根据体外的联合药敏试 验结果以及长期的临床应用效果，证实了某些药物联 合应用确实具有很好的疗效。现将一些可能有效的抗 菌药物联合罗列如下： （1）对金葡菌引起败血症、心内膜炎、重症肺炎（或肺 脓肿）等各种严重感染有效的药物联合有 苯唑西林（或氯唑西林、双氯西林）氨基糖苷类； 头孢唑啉（或头孢拉定）氨基糖苷类； （去甲）万古霉素氨基糖苷类； （去甲）万古霉素头孢唑啉； 氯唑西林（去甲）万古霉素； 内酰胺类酶抑制剂； 替考拉宁氨基糖苷类。 （2）对草绿色链球菌引起的等严重感染有效的药物联 合有 青霉素（大剂量）氨基糖苷类 （去甲）万古霉素氨基糖苷类。 （3）对肺炎链球菌引起的败血症、脑膜炎等严重感 染有效的药物联合有 （大剂量）青霉素、阿莫西林、头孢呋辛、头孢噻 肟、头孢曲松其中的一种（去甲）万古霉素； 其中头孢噻肟（或头孢曲松）（去甲）万古霉素 已成为治疗儿童细菌性脑膜炎的标准经验性方案。 4）对肠球菌引起的心内膜炎、败血症等严重感染有效的药物 联合应用有 青霉素（或氨苄青霉素、阿莫西林）奈替米星 （去甲）万古霉素氨基糖苷类（一般耐药株） （5）对其他革兰氏阴性杆菌有效的药物联合有 哌拉西林氨基糖苷类； 氟喹诺酮类氨基糖苷类； （6）对绿脓杆菌引起的各种严重感染有效的药物联合： 哌拉西林（或阿洛西林、头孢他啶）氨基糖苷类； 头孢他啶氟喹诺酮类； 哌拉西林氧氟沙星。 注意 （去甲）万古霉素氨基 糖苷类仅适应于患者对内酰胺类抗 生素高度过敏或造成严重感染的致病菌 对所有内酰胺类抗生素高度耐药的 情况，因这两种药物都能产生耳、肾毒 性，联用后耳、肾毒性将有增加。 抗菌药物的药效学相互作用 -内酰胺类抗菌药物与氨基糖苷类抗菌 药物联合使用常显示协同抗菌作用，临床上 常联用治疗重症感染。 但两种药物静脉给药时常可发生配伍禁 忌，氨基糖苷类抗菌药物可被-内酰胺环反 应灭活，所以不可将两类药物混合注射。基 于上述发现，国外资料建议两类药物联用时 ，给药时间应间隔1小时以上，以保护氨基 糖苷类药物的活性。 喹诺酮类药物配伍禁忌： 临床使用喹诺酮类药物时不仅要注意胃肠道及中枢神经系 统的不良反应，而且要注意药物之间的相互作用，下列药物 不宜与喹诺酮类药物合用： 含铝、钙、铁等多价阳离子制剂（如氢氧化铝、乳酸钙等 ） 由于阳离子与喹诺酮类药的4-酮氧基-3羟基发生络合反应 ，因此减少喹诺酮类药物的吸收，所以两药应避免同时使用 ，若需要连用时，可先服用喹诺酮类药物，2小时后再服用阳 离子制剂。 维生素C、氯化胺 喹诺酮类药物