肩胛骨骨折1 ppt课件

肩胛骨骨折肩胛骨骨折 诊断及治疗诊断及治疗 王秋根王秋根 长海医院骨科长海医院骨科 定义定义 肩胛骨骨折（scapular fracture, SF）相对少见 。据Hardegger 和Nordqvist等统计，SF约占肩部骨 折的3%-5%，占全身骨折的0.5%-1% 临床表现临床表现 有明确的外伤史，肩关节活动受限 局部明显压痛，肿胀，直接暴力可 有皮肤擦伤或挫伤 肩胛骨肩胛骨 局部解剖局部解剖 上面观上面观 后面观后面观 前面观前面观 肩胛骨骨折的分型肩胛骨骨折的分型 HardeggerHardegger分型分型 Hardegger分类 骨折类型比例 肩胛骨体部骨折（FSB） 约占SF 的35%-50% 盂缘骨折 （FGR）约占SF 的25%左右 盂窝骨折 （FGF）约占SF 的6%-10% 解剖颈骨折 （FAN）极少 外科颈骨折 （FSN）极少 肩峰骨折 （FOA）约占9% 肩胛冈骨折 （FSS）约占6%-11% 喙突骨折 （FCP）约占5% 混合骨折混合骨折（combined scapular fractures, CSF） 在某些多发伤患者中，也可发生不 同类型骨折的组合形式，如盂窝损伤伴 体部和（或）突起部骨折等 混合骨折混合骨折 左肱骨上端粉碎骨折 左肩胛骨骨折 （肩胛盂颈部、肩峰） MillerMiller分型分型 Miller分型 类型骨折部位 -A 肩峰骨折（FOA） -B 肩峰基底或肩胛冈骨折（FSS） -C 喙突骨折（FCP） -A 肩胛颈骨折，骨折线位于肩峰、肩胛冈基底外缘 -B 肩胛颈骨折，骨折线延伸至肩峰基底部或肩胛冈 -C 肩胛颈横断骨折 肩盂关节内骨折体部骨折（FSB） 诊诊 断断 肩胛骨骨折肩胛骨骨折 诊断并不复杂 早期漏诊较多早期漏诊较多 依据：依据： 1.有间接或直接暴力外伤史 2.有肩胛骨骨折症状和体征 3.3.肩胛骨骨折的影象学诊断：肩胛骨骨折的影象学诊断： 单纯依靠首诊胸片检查对 确定SF的漏诊率较高 NeerNeer等提出的有助于确诊等提出的有助于确诊SF SF的的X X线检线检 查方法主要包括：查方法主要包括： （1）X线投照中心垂直于肩胛骨与矢状 面呈向外30的前后位像，可用于观察 肩胛骨全貌及其关节对应关系。 AC 肩峰 CL 锁骨 C 喙突 SP 肩胛骨 ss 肩胛冈上 Is 肩胛冈下 G 关节窝 Ga 关节窝边缘 Gt 关节窝边缘较大的结节 Hh 肱骨头 垂直于肩胛骨与矢状面呈向外30的前后位像 肩胛骨体部骨折 （2）X线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈 向后30的侧位像，肩胛骨影像呈“Y”形，其 中体部为垂直支，2个上支分别为喙突的前部 和肩峰的后部，3个支的交界处是盂窝，正常 情况下肱骨头位于盂窝中央。 A 肩峰 C 喙突 S 肩胛冈 Hh 肱骨头 Is 肩胛骨体部 If 肩胛下角 肩胛骨 “Y”形影像 肩胛骨 “Y”形影像示意图 （3）X线投照中心指向腋窝顶部的腋窝 位像，可用于判断盂窝前、后缘、肩峰、 喙突基底、锁骨远端及肱骨头的骨折（脱 位）等。 C 喙突 Cl 锁骨 G 关节窝 Hh 肱骨头 Gt 肱骨上部大结节 Ac 肩峰 Acj 肩锁关节 腋窝位像 单凭单凭X X线的特征诊断困难线的特征诊断困难 常需辅以CT扫描 螺旋CT的三维图像 CT三维重建 有助于术前拟定合理的手术方案有助于术前拟定合理的手术方案 有助于对骨折分型进行一些新的补充有助于对骨折分型进行一些新的补充 单纯单纯X X线片线片 三三 维维 CTCT 重重 建建 治治 疗疗 以往观念以往观念 非手术 = 手术疗法 （一）非手术治疗 1.肩胛骨体部骨折: 三角巾吊伤肢，伤后3周尽早行肩关 节功能锻炼。 2.肩胛颈及肩胛盂骨折 无明显移位或移位不大者，三角巾吊伤 肢23周，尽早锻炼； 严重移位者，牵引手法整复后外展架固定 4周。 3.肩峰骨折 无移位或不明显者，三角巾吊起。远 侧骨折端向下移位者，用胶布条或石膏 条经伤侧肘肩及健侧胸壁行交叉固定。 4.肩胛喙突骨折 肘关节屈曲90度以上三角巾悬吊 （二）手术治疗 手术时机的选择手术时机的选择 伤后的3周内完成手术，减少并发症 ，提高远期疗效。 对于某些特殊类型损伤及复杂移位 骨折等，目前多数学者主张宜早期采取 手术治疗。 （1）肩胛骨外缘明显移位，影响肩关节功能者。 （2）盂缘骨折合并肱骨头脱位，经手法整复后肩关节仍不稳定者。 （3）盂窝骨折累及盂窝前部至少1/4或后部至少1/3者。盂窝骨折关节面错动移位 3-5mm或伴有肩关节上部悬吊复合体损伤者。 （4）解剖颈骨折及外科颈骨折 ，在横断面或冠状面上成角畸形40者及骨折移位 10mm，经牵引无法纠正移位或合并肩关节上部悬吊复合体损伤失稳者。 手术指征手术指征 （5）肩峰骨折移位5-8mm，伴下陷畸形，妨碍肩峰下关节 （Kessel将其称之为第二肩关节）活动者。 （6）肩胛冈骨折外观严重畸形影响冈下肌正常滑动，或肩峰基底 部骨折移位5-8mm可能导致骨折不愈合者。 （7）喙突骨折致肩锁关节明显分离或喙突基底骨折移位压迫神 经血管束者。 （8）合并肩胛上神经损伤需限期手术探查者。 手术入路手术入路 前方入路，用于处理盂缘前、下部骨折或喙突骨折等； 后方入路，用于治疗盂窝骨折 、解剖颈骨折 、外科颈骨 折 、肩胛骨体部骨折及肩胛冈骨折等； 后上入路，用于固定盂窝上半横行骨折或盂窝中央横行骨 折等； 前后联合入路，用于治疗肩峰、肩锁关节、锁骨及肩胛颈骨折等 联合性损伤。 肩后方入路（posterior approach of the shoulder (kocher)此入路较常用，适用于盂窝、解剖颈、外科颈、肩胛骨体部、肩胛冈等部位的 手术 切口起自肩峰后角，沿肩峰及肩胛冈下缘向内，达肩胛冈中点或中、内1/3点， 继弧形折向腋后壁上方2横指处。 将皮瓣向两侧牵开，显示肩胛冈1、三角肌后部2、冈下筋膜及深面 的冈下肌3。 沿肩胛冈下缘1cm原切断三角肌扁薄的腱性起始（或从肩胛冈做三角肌骨膜下分离），将三角 肌后部1翻向外方，显示深面的冈下肌、小圆肌3和肱三头肌长头4。翻时避免损伤腋神经 5和旋肱后动静脉6。 距岗下肌和小圆肌抵于大结节稍远侧切断二肌，并翻向内外侧，可清楚地显示肩关节囊后壁 1、肱三头肌长头2（起自盂下结节）、四边间袭及上述穿出各件3。 依需 要切开关节囊，暴露肱骨头及关节盂 内固定方法内固定方法 （a ）张力带固定 （b ）加压钢板螺钉固定 肩峰骨折的固定 A B （1）加压螺钉固定 （2）克氏针固定 （3）克氏针钢丝环 扎缝合 （4）钢丝环扎缝合 （5）定书钉 （6）3.5mm予弯钢板 1 关节窝骨折内固定示意图 2 3 4 5 6 （a）用3.5mm予弯 钢板加一克氏针从 肩峰穿过关节窝， 克氏针可作为临时 固定或永久固定 （b）3.5mm空心螺 钉固定 （c）单纯克氏针 固定 肩胛颈骨折的固定 （a ）如果骨折块 够大且无粉碎， 可用螺钉固定。 （b）切除末梢的 小骨块（若骨块 很小或已粉碎） ，再将联合腱与 剩下的喙突部分 环形缝合 喙突骨折内固定示意图 预弯双钢板内固定术预弯双钢板内固定术 预弯双钢板内固定术预弯双钢板内固定术 术后并发症术后并发症 （1）术后切口血肿形成继发浅表感染 （2）异位骨化 （3）肩关节活动受限 （4）创伤性关节炎 （5）肱骨头肩峰撞击征 功能锻炼问题 肩胛孟及颈部骨折肩胛孟及颈部骨折 复位固定后即可做握拳等活动锻炼 3天后可做上肢肌肉舒缩、腕关节的活动锻炼 ，以后逐步加大锻炼强度 3周在医师指导下可做肩关节的被动活动，并 逐步做肩关节活动锻炼 肩胛骨喙突骨折、肩胛岗骨折肩胛骨喙突骨折、肩胛岗骨折 、肩胛骨体部骨折、肩胛骨体部骨折 以及锁骨肩峰端骨折以及锁骨肩峰端骨折 在骨折复位后即可鼓励患者做手和指的活动。 一周后可逐步开始肩关节的屈伸活动。 2周后逐步做除肩关节外展以外的各方向的活动。 3周后逐步做被动外展到主动外展的锻炼，但最好 在医生指导下进行。禁止做肩外展运动，也禁止强 力的被动牵拉活动。 病历介绍病历介绍 F42岁 右手撑 地患者 拒绝手 术 三维三维CTCT重建重建 保守治疗保守治疗1 1月