如何开展目标监测降低医院感染的方法与策略课件

如何开展目标性监测 降低医院感染的方法与策略 李卫光 山东省立医院 山东省医院感染管理监控办公室 053166953327， 常见医院感染 l手术部位感染SSI l呼吸机相关性肺炎VAP l导管相关性血流感染CABSI l尿管相关性泌尿系感染CAUTI SSI概况 l1986年1996年，美国593344例手术，发生 SSI15523次，发生率为2.62%。 l1997年2001年，英国152所医院74734例手 术，3151例发生SSI，发生率为4.22%。 l手术感染病人中，SSI是最常见的医院感染，约 占38%。 监测结果SSI Mayon-White et al. An international survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect 1988 WHO于1983-1985 年14个国家47家医院开展现患调查 法国2006年全国医院感染感染现患率调查 国内SSI有关报道 作者年份科室病人数 感染数 感染率 刘 苏1992- 02 心外11161099.8 赵九芝1989- 01 心外1974723.9 何瑾玲1997- 98 普外14551016.9 李世娟2002外科14481359.3 易洪仪2003普外706567.9 何文英1993- 02 外科30414-3.4-8.4 贾淑梅1996外科20311085.3 周 宏2000外科180828415.7 不同类型手术部位感染的病原学 革兰染色属性分布 株数（%） 病原体切口感染类型 表浅切口深部切口器官腔隙合计 G+细菌673 （34.37） 267 （35.79） 120 (44.94） 1060（ 35.86） G-细菌1225（ 62.56） 443 （59.38） 121 (45.32） 1789（ 60.52） 真菌51 （2.70） 32 （4.29） 24 （9.36） 107 （3.70） 吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年 病原体 切口感染类型合计 表浅切口深部切口器官腔隙 金黄色葡萄球菌 256（13.07 ） 96（12.87）25（9.36 ） 377（12.69） 表皮葡萄球菌 161（8.22）52（6.97）27（10.11 ） 240（8.08） 其它凝固酶阴 性葡萄球菌 52（2.66）41（5.50）16（5.99 ） 109（3.67） 肺炎链球菌1（0.05）2（0.27）1（0.37）4（0.13） 其他链球菌50（2.55）23（3.08）6（2.25）79（2.66） 肠球菌属111（5.67）41（5.50）41（15.36 ） 193（6.49） 分枝杆菌1（0.05）0（0.00）0（0.00）1（0.03） 其它G+菌41（2.09）12（1.61）4（1.50）57（1.92） 不同类型手术部位感染的病原学分布 吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年 病原体 切口感染类型合计 表浅切口深部切口器官腔隙 大肠埃希菌404(20.63)137(18.36)33(12.36)574（19.32） 克雷白菌属110（5.62 ） 46（6.17）12（4.49 ） 168（5.65） 肠杆菌属156（7.79 ） 63（8.45 ） 15（5.62 ） 234（7.88） 沙雷菌属36（1.84）11（1.47）2（0.75 ） 49（1.65） 变形杆菌属53（2.71）18（2.41）1（0.37 ） 72（2.42） 沙门菌属2（0.10）0（0.00）0（0.00 ） 2（0.07） 枸橼酸杆菌属40（2.04 ） 17（2.28）5（1.87 ） 62（2.09） 不同类型手术部位感染的病原学分布 吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年 病原体 切口感染类型合计 表浅切口深部切口器官腔隙 铜绿假单胞菌198（10.11）74（9.92）16（5.99）288（9.69） 其他假单胞菌属36（1.84）13（1.74）4（1.50）53（1.78） 不动杆菌属104（5.31）22（2.95）18（6.74）144（4.85） 产碱杆菌属13（0.66）14（1.88）3（1.12）30（1.01） 嗜麦芽黄单胞菌15（0.77）4（0.54）5（1.85）24（0.81） 嗜血杆菌属0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00） 其它革兰阴性菌58（2.96）24（3.22）7（2.62）89（2.99） 厌氧菌7（0.36）4（0.54）1（0.37）12（0.40） 白色念珠菌23（1.17）13（1.74）9（3.37）45（1.51） 其它真菌30（1.53）19（2.55）16（5.99）65（2.19） 合计19587462672971 不同类型手术部位感染的病原学分布 全国医院感染监测网资料 国内SSI有关报道 国内SSI暴发事件 l1998年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆 菌（脓肿亚型）感染。 l2005年安徽宿州市立医院的眼球事件。 l2010年广东汕头潮阳谷饶华侨医院 18名剖宫 产妇术后感染。 l表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，4 月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为 2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成 窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合 ，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。 l调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（ 脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格 。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌 、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 l结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染 ，从而引起切口感染。 深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 安徽宿州眼球事件州眼球事件 l2005年12月11日宿州市立医院眼科为10 名患者做白内障手术。 l12日上午10名患者相继出现眼部肿疼等 感染表现。 l17日9名患者相继实施单眼眼球摘除手术 。 广东省汕头潮阳区谷饶中心卫生院 剖宫产患者手术切口感染事件 l事件发生情况 : 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区 谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手 术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合 格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌 。 l主要问题 手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患 。 忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。 医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。 某省手术室医院感染暴发事件 l2008年手术室嗜麦芽寡养单胞菌感染事件 。 l2007年神经外科颅骨钻灭菌不达标发生术 后颅内感染事件。 l2006年手术室骨外科术后MRSA感染事件 。 l2005年手术室嗜水气单胞菌感染事件。 SSI分类 l浅表切口感染 l深部切口感染 l器官腔隙感染 表浅切口SSI l感染发生在术后30天内，只包括切口的皮肤和 皮下组织且患者至少有下面一点： 表浅切口流脓。 从表浅切口用无菌方法得到的液体或组织培 养出分离的微生物。 至少有一项下面感染的症状和体征：疼痛或触 痛，局部肿胀，发红，发热，表浅切口是外科 医生有意开放的,除非切口培养是阴性。 由外科医生或主治医师诊断的表浅切口SSI。 表浅切口SSI l不要将针眼脓肿（最小的炎症，分泌物仅限于 缝合穿刺点）报告为感染。 l不要将局部刺伤感染报为SSI，而可以根据它的 深度报为皮肤或软组织感染。 l新生儿包皮环切和外阴切开术不是NNIS中的手 术操作。 l感染的烧伤伤口报为SSI-BURN。 l如果切口部位感染包括或扩大至筋膜或肌肉层 ，报告为深部切口SSI。 l表浅和深部切口都感染的分级是深部切口SSI。 深部切口SSI l感染发生在没有植入物的术后30天内，或有植入物 术后1年内且感染明显与手术相关，感染累及深部 软组织（筋膜和肌肉层），且患者至少有下面一点 ： a.深部切口流脓但不从手术部位器官/腔部分流出。 b.深部切口自然开裂或者是外科医生故意开放的而 患者至少有以下一项症状或体征：发烧(38)， 局部疼痛或触痛，除非切口培养阴性。 c.脓肿或其它包括深部切口感染证据是通过直接检 查，再次手术，组织病理学或放射学检查发现的。 器官腔隙SSI l感染发生在没有植入物的手术后30天内，或者 有植入物的术后1年内且感染明显与手术相关 ，且包括除了皮肤切口，筋膜或肌层之外的身 体的任何部分，在手术期间被打开或被操作， 并且患者至少有下面一点： a.经皮的器官/腔隙的引流物为脓性。 b.从脏器/腔隙用无菌方法得到的液体或组织培 养出分离的致病微生物。 器官腔隙SSI l偶尔器官/腔隙通过切口感染引流，这样 的感染通常不包括再次手术并被认为是 切口并发症。因此分级为深部切口SSI。 l发生在C区后的子宫内膜炎应报告为器 官/腔隙的院内感染，除非入院时已经发 现羊水感染或胎膜破裂48小时后入院。 SSI影响因素 手术麻醉患者 类别组织灌注量 糖尿病 备皮温度吸烟 部位/时间/类型吸氧浓度营养不良 缝线质 量肥胖 血肿疼痛高龄 预防性抗菌药物输血 身体状况 机械压力药物 感染 放疗/化疗 术前住院时间 长 手术区域备皮问题 关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系 备皮方法剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛0.6% 备皮时间术前24小时前20% 术前24小时内7.1% 术前即刻 3.1% 方法/时间术前即刻剪毛1.8% 前1晚剪/剃毛4.0% 手术病人出院后的SSI随访 l病人定期复查：应答率为6785%。 l邮件调查：应答率为3079%。 l电话调查：应答率为3892%。 Taylor et al. 2003 Bruce et al. 2001 结论：抗生素应该在皮肤切开前半小 时或麻醉诱导开始时。 2847例选择性清洁或清洁污染切口 温度控制 l200 名结肠直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入PACU) 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C) l结果 对照组-SSI： 19% (18/96) 处理组- SSI： 6% (6/104) P=0.009% Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996 血糖控制 Study Furnary, 1999 Population 2467 diabetic patients undergoing cardiac surgery at a community hospital Comparison Groups 968 patients treated with sliding scale SQ insulin (1987-91) 1499 patients treated with CII to target glucose of 150-200 mg/dL until POD 3 (1991-97) Results Deep surgical wound infections Unadjusted: 1.9% vs. 0.8% (p=0.011) Adjusted RR 0.34 (95% CI: 0.14-0.74) Mortality: 6.1% vs. 3.0% (p=0.03) Length of Stay: 10.7d vs. 8.5d (pP75记1分 法国医院感染监控网资料 法国医院感染监控网资料 手术部位感染监测（附录C） 手术部位感染监测（附录C） 栖霞市人民医院普通外科手术 切口目标性监测 l1 材料与方法 l1.1 一般资料 自2007年11月1日2008年1月31 日，我院普通外科对住院患者实施手术共193 例，其中男119例，女74例；最小年龄2岁，最 大年龄90岁；所涉及外科手术医师共7人。 l1.2调查方法 感染管理专职人员与主管医师采 用前瞻性调查方法，于手术当日进行危险因素 指数评价及填写调查表，而后依据医院感染诊 断标准追踪调查并完善调查表。 栖霞市人民医院普通外科手术 切口目标性监测 栖霞市人民医院普通外科手术 切口目标性监测 栖霞市人民医院普通外科手术 切口目标性监测 栖霞市人民医院普通外科手术 切口目标性监测 栖霞市人民医院普通外科手术 切口目标性监测 l1.3危险因素指数评价标准 选择具有普遍意义的4 项危险因素即手术时间、切口污染程度、麻醉方 式和是否急症手术来计算感染危险因素指数，手 术时间2小时者1分；非清洁手术者1分；全麻 者1分；急症手术1分；反之均为0分，危险因素 评分：0分，1分，2分，3分，4分共5等级。 l1.4依据外科手术医师感染专率的监测方法计算平 均危险因素指数等级 ，其调整公式为：平均危险 因素指数=（危险因素指数等级手术例数）/手 术例数总和；医师调整感染专率=某医师的感染 专率/某医师的平均危险指数等级。 *Dr.HU Bijie59 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAPVAP定义定义 ventilator-associated pneumonia NNIS对VAP的定义进行了严 格的限定，即病人必须是经气 管切开或气管插管接受支持或 控制呼吸 启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括 撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内 发生的肺炎。 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP， 5天者为晚发性VAP 我国呼吸机相关肺炎VAP 远高于NNIS监测结果 ICU类型 感染率 2005年2006年 CCU20.55 20.82 心胸ICU17.77 14.84 内科ICU28.86 32.41 混合ICU24.74 25.34 神经外科ICU24.05 25.11 儿科ICU15.53 13.05 外科ICU25.34 24.72 创伤 ICU40.32 27.51 呼吸ICU19.01 27.08 降低口咽部和上消化道定植 l经常口腔卫生 l选择性消化道脱污染 l通气时间较长的病人避免鼻腔插管 选 择 性 胃 肠 道 脱 污 染 预 防 肺 炎 的 作 用 作者发表年份肺炎RR (95% CI) 死亡RR (95% CI) Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41) Blair1991-0.80(0.44-1.43) Brun-Bo 19890.69 (0.19-2.59)0.93(0.42-2.03) Cerra1992-1.09(0.61-1.96) Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28) Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29) Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76) Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77) Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50) Gaussorg1991-0.69-1.44) Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40) Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03) Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19) kerver1988-0.90(0.49-1.65) Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51) Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62) Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89) Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73) Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12) Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95) Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95) Unertl 19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40) Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46) Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19) Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97) l经口腔与经鼻腔插管？ VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13) 经口腔6（9/51） 经鼻腔11（17/149） VAP预防措施新证据 防止口咽部分泌物吸入 l半卧位 l经常校正鼻饲管位子。 l调整进食速度和量以避免反流。 l使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠管。 l使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引。 l仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧23 半卧5 VAP预防措施新证据 Lancet 1999; 354:1851-58 预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征， 将头部的床摇高形成3045度角。 l使用气囊上方带侧腔 的气管插管，有利于 积存于声门下气囊上 方分泌物的引流。 l气囊放气或拔除气管 插管前应确认气囊上 方的分泌物已被清除 。 VAP预防措施方面新的证据与进展 保护胃粘膜的特性 l尽可能肠内营养。 l使用硫糖铝，胃粘膜保护剂。 l治疗休克和低氧血症。 减少外源性污染 l合适的手卫生。 l气管腔内吸引时保持远端无菌。 密闭气管腔内吸引系统。 使用湿鼻替代加热的湿化器。 l减少回路管道的更换频率。 VAP预防措施新证据 呼吸机回路管道更换问题 l同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包 括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要 过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。 l回路管道更换 (3篇)无显著性差异。 Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system lOBJECTIVE: To analyze the prevalence of VAP using a closed- tracheal suction system (CS) vs. an open system (OS). lMAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, and APCHE II score. No significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost per day for the CS was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p 38，局部有压痛，无其它 原因可解释。 l病原学诊断 导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生 物。 血管相关性感染诊断标准 l两点说明： 半定量方法:导管管尖培养其接种方法应取导管 尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌 数 15cfu/平板即为阳性。 定量方法:从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数 100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培 养的410倍；或对侧同时取血培养出同种细菌 。 血流感染常见病原菌 医院内菌血症病原体趋势 中华医学杂志,2003;83(5):395-398 1757株细菌 构成比(%) 中华医学杂志,2003;83(5):395-398 预防血管内导管相关性血流感染指南 美国CDC 2002 导管相关血流感染干预措施 l医务人员手卫生 l留置导管术时采用大手术铺巾 l洗必泰皮肤消毒 l成人尽量使用锁骨下静脉部位 l插管后的护理 l每天评估插管必要性 尿管相关泌尿系感染CAUTI l尿路感染是许多医院院内感染最常见的感染部位，约 占所有院内感染的30%至40%，常高居首位，其中约 有90%与放长期留置导尿管有关。所有住院病人约有 25%会长期留置导尿管，每天就有3%至10%(平均为 5%)会发生院内尿路感染。 l有文献指出每一位院内尿路感染病人会延长住院天数 约3天，死亡率更是未罹患院内尿路感染的3倍，由尿 路感染合并继发性菌血症的死亡率将近13%。 l根据Foxman B.的研究报告，每一次院内尿路感染平 均花费558至593美元，预估每年花费42,400万至 5,100万美元。 CAUTI发病机制 l导尿管的放置会破坏泌尿系统的防御机制，破坏 膀胱壁之上皮细胞，造成炎症反应，使深层的黏 膜细胞和细菌接触，而且会阻止尿液的完全排空 ，导尿管外之细胞或黏膜碎屑也可成为细菌生长 的核心。 l引起尿路感染途径可分为管腔内感染和管腔外感 染。当插入导尿管时，聚集在尿道口或尿道前段 的微生物可直接进入膀胱而感染，而且当病人长 期放置存留导尿管，微生物就更容易经由尿管外 移行潜入膀胱造成感染，或经由其它病患或工作 人员引起的交互感染、使用污染的液体或医疗器 材等。 发病机制与感染途径 CAUTI常见病原菌 lEscherichia coli（大肠埃希菌） lKlebsiella pneumoniae（肺炎克雷伯菌） 、 lProteus spp.（变形杆菌） lEnterococcus spp.（肠球菌） lPseudomonas spp.（铜绿假单胞菌） lEnterobacter spp.（肠杆菌） lSerratia spp.（粘质沙雷菌） lCandida spp.（念珠菌） 尿管相关泌尿系统感染干预措施 l严格掌握导尿指征 l医务人员手卫生 l不必要频繁更换留置导尿管 l每天评估插管必要性 调查结果 调查结果 调查结果 感染控制的新观念 “零容忍” “零容忍” zero tolerance u目标 u方向 u承诺 u态度 u文化 “零容忍” 是指我 们对待每一个医院 感染都要当作它永 远都不该发生那样 去追根溯源。 导管相关BSI干预流行病学 /操作改进 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106 Garcia R, et.al. Abstrac