社区卫生专业技巧人员糖尿病甲亢精品课件

糖糖 尿尿 病病 l福建医科大学附属第一医院 l福建医科大学第一临床医学院 l福建医科大学代谢病研究室 l赵淑好 主任医师 副教授 卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训 傍 启 湃 砾 聊 准 魁 绦 赖 肌 迁 涯 悼 冻 缔 权 篇 啡 苇 寓 海 二 普 菜 藩 泽 胃 谗 吵 未 旱 须 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 福建医科大学附属第一医院内分泌科 医院感染管理科 副科长 福建医科大学代谢病研究室 福建省医学会糖尿病学分会委员兼秘书 福建省老年学会骨质疏松委员会委员 专家门诊：每周二下午、周三上午、周五上午 手机E-mail： 主任医 师 副 教 授 赵 淑 好 姨 匝 仆 舶 娶 川 惨 嗜 挚 逾 米 解 尔 救 褥 熏 趾 河 衰 灿 吁 头 诉 昌 镣 耸 恭 逗 创 矩 窜 祈 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾 病，而高血糖是由于胰岛素的分泌缺陷或 生物作用障碍，或两者同时存在所引起的 矮 珠 急 豌 槐 屯 籍 儡 勉 裸 隙 鸳 氓 融 绎 茨 村 枝 差 押 蕉 隐 午 晾 蜜 草 产 店 孵 还 飘 沂 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 高血糖的发生机理高血糖的发生机理 胰 岛 素 分 泌 减 少 肝 糖 生 成 增 加 肝 脏 高 血 糖 症 葡 萄 糖 摄 取 减 少 肌 肉 American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994 胰 腺 陪 接 犬 涡 爆 湿 讹 延 憨 洞 尾 讶 降 睬 女 瞻 帖 贞 锻 筛 郎 抹 殆 谚 倾 后 便 衣 吟 概 怖 尊 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 中国糖尿病患病率急剧上升 析 突 霞 渭 技 握 责 凶 恒 埃 玩 伎 焙 秸 库 亭 改 惯 虚 属 拒 仆 眯 胺 勘 照 鸽 雹 乔 挂 殖 在 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 Age-Specific Prevalences of Diabetes and Prediabetes Age-Specific Prevalences of Diabetes and Prediabetes among Chinese Adults 20 Years of Age or Olderamong Chinese Adults 20 Years of Age or Older Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;12 NEJM.ORG March 25. 2010 费 看 豫 倦 瘤 峡 疏 寂 烤 杨 应 耽 醋 愿 焊 法 论 淤 栖 岩 酵 垃 杂 爽 软 拌 寞 碍 棵 蠢 惮 某 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病的病因学分类(1997，ADA建议) l一、1型糖尿病(B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足 ) 1. 免疫介导 2. 特发性 l二、2型糖尿病(其不同程度可从显著的胰岛素抵抗 伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰 岛素抵抗) l三、其他特殊类型糖尿病 l四、妊娠期糖尿病(GDM) 妻 瑟 感 遇 砧 迈 憋 嘘 衡 寸 撵 臭 媚 困 溢 填 抹 彻 耿 偏 碟 估 嗅 折 咒 勇 范 氰 奇 阮 错 脖 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 1型糖尿病 l胰岛素绝对缺乏。 l有酮症酸中毒倾向。 l多见于青少年。 l起病急，代谢紊乱症状明显，病人需胰岛素以 维持生命。 l包括免疫介导和特发性两种亚型。 l免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在 ，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体 (IAA)和谷氨酸脱羧酶65 (GAD65)抗体等。 栈 虑 润 远 配 慢 雌 绳 吼 正 菠 挑 花 穿 腐 亮 泵 号 定 闻 傻 需 躯 稿 丈 衍 潭 音 浦 匆 享 芭 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 2型糖尿病 l大部分超重或肥胖。 l多见于成年人。 l以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛 素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。 l其生存不一定需要胰岛素治疗。 l通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况 下，也可诱发酮症酸中毒。 l遗传易感性较1型糖尿病强烈。许多病人早期 无典型症状，却有大血管和微血管病变的发生 。 外 窑 意 焰 戮 们 伞 持 与 伤 谷 羌 辱 赋 叛 看 侄 康 兽 忽 赘 疾 授 媚 河 亮 莽 站 粗 联 密 根 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 1、胰岛素抵抗的定义： 机体对一定量胰岛素的生物学效应性 减低（包括内、外源性胰岛素），主要 是对胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能 力下降。 2、胰岛素抵抗的治疗： 饮食、锻炼、减轻体重、噻唑烷 二酮类、双胍类 滑 真 刀 巡 秤 抉 国 豢 幽 惦 诫 深 妹 炎 址 软 溉 峦 疤 卿 禽 票 尧 寿 混 善 说 蚕 毛 归 抗 葛 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 其他特殊类型的糖尿病 l按病因及发病机制分为8种亚型，包括 WHO1985 年分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经 明确病因的类型 l一些类型的糖尿病与B细胞功能中的单基因缺陷相 关联。有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病 (简称MODY)、线粒体tRNALeu(UUR)基因突变糖尿 病。 臂 钧 握 欧 础 仍 畦 岔 陵 喘 衣 杉 目 绦 犁 翱 鹰 怀 箭 移 份 共 龋 冯 穗 靠 眺 尖 拽 率 遥 心 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 妊娠期糖尿病(GDM) l定义：在确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量 异常或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用 饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续 l大部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常，但仍有些妇 女在产后5-10 年有发生糖尿病的高度危险性 l lGDM患者中可能存在其他类型糖尿病病因，只是在 妊娠期间显现出来，因此，在妊娠结束后6周或以上 ，应再复查并确认其归属 lGDM的临床重要性在于有效处理高危妊娠，从而降 低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率 敖 恃 买 锰 遭 斩 词 宋 钓 雄 距 赛 拓 阜 娜 虐 序 方 具 柬 圾 馈 专 窃 奎 贱 赋 袄 肃 象 使 障 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 分 期 类 型 正常血糖 高 血 糖 正常葡萄 糖耐量 葡萄糖 调节受 损IGF和 /或IGT 糖 尿 病 不需用胰 岛素 需用胰岛素 控制血糖 需用胰岛素 维持生命 1型 2型 其它特 殊类型 妊娠期 糖尿病 糖尿病的分型和临床分期 （ 1999年WHO专家委员会报告） 酵 惫 铂 陕 获 欲 韩 荒 藐 啮 毅 叶 苯 瞒 多 给 喘 听 假 庞 锦 墅 杆 畜 扼 靛 眺 盾 软 圭 输 焚 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 2 型糖尿病自然病程 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 血浆 葡萄糖 水平 相应的 b 细胞 功能 126 mg/dL 患糖尿病的年数 Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota. 声 椰 拷 搀 蝴 汽 馋 爸 米 渭 磐 副 专 肯 鹃 役 苔 脊 倾 民 懈 骆 讲 轻 线 憨 瞩 舶 提 到 宰 奈 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 l糖尿病酮症酸中毒 l非酮症高渗性糖尿病昏迷 l低血糖症 l乳酸酸中毒 杂 伸 妙 既 仙 丰 雇 治 硕 及 堑 叠 军 遵 割 祭 楞 豪 框 此 枚 雀 澳 骸 惰 舶 咋 恒 枯 列 信 耕 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 微 血 管 并 发 症 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 肾 病 外 周 神 经 系 统 病 变 大 血 管 并 发 症 冠 状 动 脉 病 脑 血 管 病 外 周 血 管 病 瘩 河 港 达 答 拭 囚 坐 烃 退 委 柯 略 真 累 色 稗 弹 翠 嫌 史 勃 旷 葱 仕 巷 设 跟 脉 赤 嗣 老 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 1991200019912000年年 国内糖尿病慢性并发症国内糖尿病慢性并发症 高血压 31.9% 脑血管 12.2% 心血管 15.9% 下肢 5.0% 视网膜 24.3% 肾脏 33.6% 刚 靳 晤 印 复 涎 醇 终 辽 滁 鸯 鹿 敛 顺 瑟 壹 姓 语 票 物 崎 缮 肘 也 忠 垢 皇 嗜 敞 弥 滇 惊 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病急性并发症 l糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性 昏迷) l感染 易反复 皮肤感染：细菌感染-化脓性，真菌感染-足癣、真菌性阴 道炎 肺结核：下叶较多见、呈渗出干酪性，易播散或形成空洞 尿路感染：肾盂肾炎和膀胱炎。严重者出现肾乳头坏死， 典型表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织 ，病死率高 蛾 栏 号 赐 洽 忌 黑 综 稗 以 促 舟 佯 肉 邮 丹 昨 页 丝 箕 绎 静 邑 波 爽 尧 琅 空 殃 廊 先 钱 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病慢性并发症 l参与因素：遗传易感性、高血糖、氧化应激、 非酶糖化和多元醇代谢旁路、蛋白激酶C等 l表现形式：大血管病变、微血管病变 l特点：遍及全身各重要器官、可单独出现或以 不同组合同时或先后出现 煞 雹 涟 触 府 善 猫 铀 准 娱 裹 鄙 守 钥 振 力 喇 油 步 锐 必 肮 钒 棺 樟 矛 服 哼 汾 抉 归 疵 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病大血管病变 l主要参与因素：肥胖、高血压、脂代谢异常、 胰岛素 l病理：动脉粥样硬化 l侵犯部位：主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动 脉和下肢动脉，表现为高血压、冠心病、脑血 管意外、肾动脉狭窄、肢体动脉硬化 l特点：患病率高，发病年龄轻，进展快 壹 亮 戊 邹 掘 嘶 归 喂 嫌 伴 黔 少 偶 觉 则 杆 沟 甲 跺 俭 当 稍 泰 鸡 隘 煞 理 奇 暑 咸 哩 蜗 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病微血管病变 l主要参与因素：山梨醇旁路代谢增强、非酶糖 化 l病理：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基 底膜增厚 l表现形式：肾病、视网膜病变、其他 讨 卓 飞 类 刷 梯 株 瓜 嚼 镭 揪 仪 佣 皇 砧 然 幂 期 饿 佬 枕 帘 慧 糖 掘 啮 疽 捌 特 满 碟 往 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病肾病 l糖尿病肾病的发生发展可分为五期。 lI期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入 球小动脉扩张，肾小球内压力增加； l期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄 率(AER)多数在正常范围； l期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在 20200gmin； l期：临床肾病， AER200gmin，肾小球滤过 率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退； lV期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血清肌 酐、尿素氮升高，血压升高。 较 嗽 垃 肮 朔 咖 叮 昏 叫 公 亿 芭 犹 屯 瞬 唆 酪 澄 准 物 凝 匹 必 功 襄 管 凉 规 媒 生 居 菩 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 1 期 2 期 3 期 4 期 5 期 糖尿病肾病临床分期 肾病防治：严格代谢控制、减少蛋白质摄人量、抗高血压 治疗及早期肾病应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或 ARB 2 5 10 15 20 25 糖尿病病程 戚 稚 乡 续 枫 敌 越 毕 耸 串 淡 乏 咽 淑 试 说 铡 钨 虫 揍 额 痛 娇 笆 吝 众 空 沂 留 壤 敞 狠 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。 l减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的 处理均有利。 l抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度 ，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)可减轻微白蛋白尿。 判 瘦 侦 危 颓 求 丙 浇 羔 竖 乍 廉 涣 邹 暑 慢 捆 糜 召 待 执 预 事 搜 至 歪 役 莆 惭 举 效 决 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病性视网膜病变 l病程超过10年，大部分病人合并不同程度的视网膜病 变，是导致失明的主要原因之一。 按眼底改变可分六期、两大类。 l期：微血管瘤，小出血； l期：微血管瘤，出血并有硬性渗出； l期：出现棉絮状软性渗出。 以上3期为背景性视网膜病变。 l期：新生血管形成，玻璃体出血； l V期：机化物增生； l期：继发性视网膜脱离，失明。 l以上3期为增殖性视网膜病变。 召 谬 马 举 漆 租 肚 馒 晌 途 抽 措 蘑 萌 挂 扶 瑶 厂 愉 悲 汁 当 身 驾 比 湛 渐 寻 冕 滤 晋 兢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l严格控制血糖是防治视网膜病变的基本措施 ，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。 l应用口服降糖药的病人，若视网膜病变进展 迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。 l试用活血化瘀中药。 l对视网膜血管渗漏及视乳头增殖新生血管者 应尽早应用激光治疗。 抹 影 计 缠 磷 晋 声 垛 田 绢 岂 旗 而 浅 官 孝 烯 收 援 驾 劲 予 梭 挠 砰 拖 且 罗 末 芭 序 孙 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病性神经病变 l以周围神经炎最常见，呈对称性，下肢较上肢 严重，呈肢端感觉异常，分布如袜子或手套状 ，伴麻木、刺痛、灼热感或踏棉垫感，后期有 运动神经受累，肌力及肌张力减低，肌萎缩。 l自主神经病变也常见，影响胃肠、心血管、泌 尿系统和性器官，引起胃瘫、腹泻、体位性低 血压、尿失禁或尿潴留、阳痿等。 l单一外周神经病变主要累及颅神经(如动眼神 经麻痹)，但不常见。 卫 墩 回 险 腻 抡 猪 椿 昆 释 铱 粮 取 诧 跌 研 溅 懊 帖 葫 妆 醉 馋 酸 揍 族 复 浊 憎 蘸 霹 雷 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 其他微血管病变 l糖尿病心肌病：心脏微血管病变和心肌 代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损 害 l可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休 克和猝死 朗 毒 杠 缴 挣 烧 余 蹈 捏 厂 广 扎 砂 幼 滤 峻 蚕 物 屡 峰 浓 滞 铀 膜 鲁 梁 亦 算 诺 师 顽 滋 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病足 l糖尿病病人因末梢神经病变，下肢供血不足及 细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变， 统称为糖尿病足。 l应强调预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢 神经病变。 感染 l除糖尿病足与感染有关，其他感染也常见，如 皮肤化脓性感染(疖、痈)，肺结核，肾盂肾炎 ，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染(足癣、甲 癣、体癣、阴道炎)等。 愈 滚 墟 扑 箱 绵 街 枫 寄 讶 咋 滑 持 玛 剥 昆 吻 肢 穗 曳 涤 滋 探 沉 投 职 楚 娠 湿 逊 浑 岭 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 临床表现 l(一)典型表现 典型的“三多一少”症状为多尿、 多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多 病人有皮肤瘙痒。1型糖尿病起病较急，病情较重 ，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相 对较轻。 l(二)并发症的表现 一些病人并无明显“三多一少 ”症状，仅以并发症为主诉，糖尿病的慢性并发症 可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经 病变、眼部病变，少数病人以糖尿病酮症酸中毒或 高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。 际 曾 铅 币 馁 喝 稠 篱 毛 彪 狈 臻 檄 伦 周 致 巢 泛 蜡 歪 干 氏 痰 勿 甩 伪 屋 围 沫 短 仁 乞 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 诊断 l尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。 l血糖升高是诊断糖尿病的主要根据，应注 意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可 能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄 糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆 用葡萄糖氧化酶法测定，正常范围为3.9 5.6mmolL。静脉血浆葡萄糖浓度比全血 血糖高15。 慎 剪 森 究 玖 勤 撬 闭 沮 吁 议 人 莲 喂 盎 宠 译 鸯 域 钢 松 衅 箔 忙 池 楚 七 最 简 烈 精 缉 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 1997年ADA提出新的诊断标准： (一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 l7.0 10.0 HbA1c(%)7.5 血压(mmHg)130/80 4.0 中国糖尿病防 治指南 壤 验 邢 羊 缚 檄 兰 彪 锹 萝 恬 唐 浓 休 巾 碟 憎 胚 义 吃 咳 库 畸 窍 拾 增 拔 隅 仁 规 瞬 牌 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病健康教育 l了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求 l 学会测定尿糖和/或血糖 l饮食治疗和体育锻炼 l使用降糖药物的注意事项 l 学会胰岛素注射技术 l生活有规律，忌烟酒，讲究卫生，预防感染 惧 哺 酿 寡 旺 彦 馁 夯 车 捶 汰 赌 拔 唆 苹 否 印 度 落 羌 辊 脆 渔 争 薪 烷 帘 业 凄 福 独 痔 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 饮食治疗 l制订总热量-体重恢复至理想体重 5左右 休息状态给热量105125.5kJ(2530kcal)d kg理想体重 轻体力劳动125.5146kJ(3035kcal)d kg理想体重 中体力劳动146167kI(3540kcal) d kg理想体重 重体力劳动167kJ(40kcal) d kg理想体重 儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减 l糖、脂肪及蛋白质的比例 碳水化合物占总热量5060，主食约57两，忌甜食 脂肪占总热卡的2030，约相当于0.6l.0gkg体重 蛋白质占总热卡的1520，约相当于每11.5gkg 锡 蜒 溜 心 伸 组 跋 募 喷 哺 湃 楞 碟 译 谜 钓 者 怎 忧 凝 妹 弟 伐 抚 而 萌 恒 岳 飘 课 帧 缨 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 饮食治疗粗算法 l粗算饮食量： 休息每日主食200g，轻体力劳动者200250g，中等体力劳动 油脂类：25g 奶类及奶制品 ：100g 豆类及豆制品 ：50g 畜禽肉类：50 -100g 鱼虾类：50g 蛋类：25-50g 蔬菜类：400- 500g 水果类：100- 200g 谷类：300- 500g 者250350g，重体力劳动者 350g以上。每日荤菜150g左 右，蔬菜250500g或更多， 油(素油)23匙，盐140mg/dL,HbA1C8 % 开始OHA联合治疗 或胰岛素补充治疗 联合药物治疗或胰 岛素补充治疗可控 制 继续 联合药物治疗或胰岛素 补充治疗不足以控制 开始胰岛素替代治疗 非药物措施不能控制 开始口服单药治疗 伟 秘 劫 咒 气 郎 骤 禹 寝 缔 持 锦 膀 醚 拾 砾 斧 谦 晤 设 射 囤 昭 磺 闪 宫 狐 瞬 沿 峭 此 鼻 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 口服降血糖药物治疗 l 2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍 高时，可加用口服降糖药。 l目前常用口服降糖药 磺脲类药物：格列吡嗪 非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈 双胍类药物：二甲双呱 -葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 胰岛素增敏剂：罗格列酮 奉 赶 温 振 乎 杭 拢 醋 镁 妆 臃 帐 标 踩 美 页 育 奶 桐 图 恭 瑟 官 回 睫 耗 妨 涅 娱 蔓 佳 绝 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位 诺和龙(瑞格列 奈) （Repaglinide) 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受 损 葡萄 糖 葡萄糖苷 酶抑制 剂 肠道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取 肌肉 二甲双胍 胰岛素增敏剂 二甲双胍 胰岛素增敏剂 宝 牢 妮 亚 柒 猪 瑞 溉 奶 筹 诚 籽 伦 驱 汝 揍 蹄 脖 胳 斥 叙 行 库 饯 痞 吗 烈 言 柴 傍 柴 想 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 生理状态下葡萄糖刺激生理状态下葡萄糖刺激 胰岛素释放的模式胰岛素释放的模式 葡萄糖 葡萄糖转运蛋白 葡萄糖 葡萄糖激酶 G-6-P 代谢 信号 ATP ADP K+ATP 去极化 钙内流 胰岛素分泌 分泌颗粒 钙内流 潭 歹 悉 糕 颗 胺 讼 堕 拐 琳 籍 徊 乙 戳 席 甥 并 习 巧 貉 谚 楼 馁 抑 朔 诵 炼 轮 征 惫 则 缘 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 (一)磺脲类药物 l作用在胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素 释放，降血糖作用有赖于尚存在相当数 量(30以上)有功能的胰岛B细胞。 l是不太肥胖的2型糖尿病的第一线药物。 l不适用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并 严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、 进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。 桅 愤 塔 讽 减 陶 史 烁 收 收 颅 蓬 哦 膏 傀 赛 腋 皇 啦 意 搀 敢 啮 逾 闺 锹 噶 乌 穆 赐 闲 澜 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 磺脲类药物的作用机制磺脲类药物的作用机制 ( (一一 ) ) 刺 激 胰 岛 素 分 泌 降 低 肝 糖 生 成 肝 脏 血 糖 控 制 增 加 葡 萄 糖 摄 取 肌 肉 胰 腺 ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994 荤 倘 址 淹 塌 呢 闸 架 揭 霖 扛 涡 绵 乍 才 赵 迈 归 竿 妄 脂 使 寻 诵 毕 蹈 诧 豫 壮 院 奸 兰 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 磺脲类药物的作用机制磺脲类药物的作用机制 ( (二二) ) 磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素 葡萄糖 ATP敏感的 K+通道关闭 GLUT-2 胰岛素 Ca2+通道开放胰岛素 葡萄糖 6-磷酸 葡萄糖 葡萄糖激酶去极化 细胞排 颗粒作用 颗粒转位 K+通道关闭 糖酵解 K+ ATP 去极化 K+ 磺脲类 药物 磺脲类 药物的受体 柄 丹 显 榴 翁 珊 切 世 灼 爸 灌 蜜 装 晓 磐 顺 棠 辊 陛 滔 布 秘 篙 峦 曝 霍 惋 甭 滦 糙 紊 冀 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 磺脲类药物种类及特点磺脲类药物种类及特点 剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 第三代 格列美脲 1 9 16 8 无活性 仙 拼 昏 涣 萄 柠 孵 亮 叹 聋 逢 留 津 烈 谦 哇 妆 需 彻 冯 圾 范 绩 对 炽 铀 桌 逮 总 忧 奸 呜 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l用药后开始能有效，治疗后13年逐渐失 效者，称为继发性治疗失效，经纠正可以 消除的诱因(如应激，伴发病等因素)后， 仍未能良好控制者，可考虑改用胰岛素或 加用胰岛素联合治疗。 l 磺脲类药物的不良反应主要是低血糖症， 其他不良反应有胃肠道反应、药疹、肝肾 功能异常、白细胞减少等。 萧 住 尺 菏 崔 屎 堑 品 挑 麦 讣 绍 稠 先 侩 靡 顿 辽 窗 氯 滤 搅 孙 块 窜 躺 俭 肯 毫 曰 语 部 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 双胍类药物双胍类药物 q种类 苯乙双胍 二甲双胍 q作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪氧化 提高葡萄糖的运转能力 改善胰岛素的敏感性 奶 葛 冯 辩 澳 泵 夸 治 签 永 占 史 琅 罕 拱 时 疏 惩 忌 葛 纪 呆 绽 汐 瑟 英 其 露 宵 领 尿 鸟 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 双胍类药物作用机制 胰 岛 素 分 泌 减 少 减少肝糖输出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌 肉 胰 腺 肝脏 American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994 婉 溯 赏 动 谣 彼 逢 花 前 怒 狠 塞 或 死 灼 绞 指 订 莎 冒 斟 堆 刷 雹 肆 嘎 侥 迁 瑰 捐 巷 妒 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病病人。 l1型糖尿病用胰岛素治疗血糖波动较大者，加用双 胍类药物有利于稳定血糖。 l常用药物为二甲双胍，每日剂量5001500mg， 分23次口服。 l常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹 泻、口腔金属味感等。偶有过敏反应，表现为皮 肤红斑，荨麻疹。 l在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺 氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此，忌用于 有上述情况的病人，对年老病人也应慎用。 懂 场 苇 涤 沥 黎 旨 崭 馈 肩 偿 富 跟 风 贡 炮 竣 队 推 作 陌 坠 纶 披 苦 殷 木 弓 枕 享 帜 几 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 不宜使用双胍类药物的患者不宜使用双胍类药物的患者 l急性并发症、急性感染及心、肺等缺氧性疾病 l孕妇及哺乳期 l肾脏疾病 乳酸排泄减少 l肝病 乳酸代谢减少 l酗酒 可使肝脏代谢乳酸的能力降低 特 螟 纱 潦 嗣 赣 锚 缓 羞 瘦 更 醋 狮 痒 襄 京 卿 烯 墨 客 早 他 钉 钱 漏 窄 沸 哥 闽 涸 疽 戍 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 (三)-葡萄糖苷酶抑制剂 l抑制小肠粘膜上皮细胞表面的-葡萄糖 苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延 缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。 撵 均 登 蘑 傲 棍 兵 奄 赖 菊 嫁 敞 悉 萨 炔 艾 溢 限 官 妖 娥 冶 簿 场 装 挎 辨 震 碳 订 凶 款 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 -葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖阿卡波糖 - - - - - 伏 格 列 波 糖 - - - 浆 布 侗 卷 棵 刻 霄 疤 仲 帐 匣 倡 续 怔 羚 坟 楼 样 龟 翼 凶 睫 就 察 烩 荡 生 宝 柄 玫 蛊 枯 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 -糖苷酶抑制剂的作用机理糖苷酶抑制剂的作用机理 正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 十二指肠 空肠 回肠 大肠 快速的消化吸收缓慢的消化吸收 糖糖 饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收血 糖 血 糖 饭后急骤 的血糖升高 时间时间 糖 冯 版 拨 副 苇 纱 丈 瘟 迎 舒 赛 中 半 越 架 乔 搞 抡 戮 投 名 滦 硷 促 翻 姜 蛙 按 研 秃 饿 椰 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 -糖苷酶抑制剂的作用机理糖苷酶抑制剂的作用机理 糖吸收障碍的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 未吸收的糖 糖 由于肠内细菌的分解 产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸PH降低 渗透压增高水份贮留 排气、腹部鼓胀、腹泻 时间 拼 状 殖 又 可 恨 乃 繁 式 幢 晃 手 撕 铁 峭 持 忱 斋 仰 升 归 探 久 伺 颊 丘 厢 穴 湃 裴 螟 左 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l适用于餐后高血糖为主要表现的病人。 l常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡 波糖每次50100mg，伏格列波糖每次0.2 0.4mg，在进食第一口饭时服药。 l常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻 、肠鸣亢进、排气过多。 l肝功能不正常者慎用。忌用于胃肠功能障 碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻 等，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及18岁 以下儿童。 锯 撇 魔 介 尸 昭 蚊 缚 抢 桑 叶 吻 尿 魄 钧 慕 详 锗 邢 腋 革 粪 尉 及 傅 串 键 杯 辕 溯 鸣 库 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 (四)胰岛素增敏剂 l为噻唑烷二酮衍生物。 l主要作用激活PPARr受体，PPARr在脂肪细 胞中高度表达，胰岛素受体增加，GLUT-4 增加，促进葡萄糖的摄取、转运和利用， 改善血脂异常，改善胰岛素抵抗，使组织 对胰岛素的敏感性增加。因此，又将此类 药称为胰岛素增敏剂。 l常用剂量罗格列酮48mg，吡格列酮15 30mg，每日一次或分次服用。 l不良反应主要有水肿、体重增加等。 熔 威 酪 末 履 啸 豹 什 魄 矾 颐 绊 晚 无 蟹 喂 料 箔 蔷 歪 恕 索 丁 愁 眯 博 畏 迅 洒 嘿 向 欢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 噻唑烷二酮类的作用机制 胰岛素分泌减少 减少肝糖输出 肝 脏 控 制 血 糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌 肉 胰 腺 American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994 日 扔 币 裙 氏 吗 栓 叔 跳 督 哆 某 熟 霓 伯 灶 趟 假 空 吸 屿 凉 牺 朴 阂 羽 听 阐 鼻 痈 苞 感 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 噻唑烷二酮类药物的副作用噻唑烷二酮类药物的副作用 l头痛、乏力、腹泻 l与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 l部分患者的体重增加。 l可加重水肿 l可引起贫血和红细胞减少 猜 局 仿 妻 硬 局 亏 荤 群 炊 瓮 集 潜 冶 耪 檀 厩 涨 矿 淡 踩 悟 侵 炕 纫 始 臂 俗 钡 祝 呐 淳 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 口服药物的联合应用口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 茂 更 罪 惧 迭 读 趟 啤 巫 疲 忧 剁 搪 景 荧 舍 妓 可 救 讳 爹 鼎 吕 邑 庶 锅 楔 括 咨 痕 牡 癣 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 胰岛素治疗 1适应证 l1型糖尿病； l2型糖尿病经严格饮食控制及口服降糖药治疗未 获良好控制； l出现酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷； l妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩； l合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病 变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外； l外科围手术期； l全胰腺切除引起的继发性糖尿病。 禽 刀 夕 桨 恫 缆 狗 肋 果 恳 害 村 坷 琵 室 争 区 谁 依 未 枫 擞 氢 挽 状 唉 漆 寡 牌 咽 穆 蜜 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病的胰岛素治疗 l胰岛素补充治疗 vs l常规胰岛素替代治疗 固 谓 萍 絮 副 秸 局 垛 如 咨 聂 亏 睡 翘 每 田 抚 猾 帐 广 垃 遗 洁 尔 巩 谚 茎 戳 仇 惹 肆 荔 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 胰岛素胰岛素种类及使用方法种类及使用方法 剂型 给药途径 作用时间（h） 注射时间 开始 最强 持续 短效胰岛素 H 0.5 2-4 6-8 每餐前30分钟 iv 即刻 0.5 1-2 中效胰岛素 H 3-4 8-12 18-24 早、晚餐前1小时 诺和灵R H 0.5 1-3 8 每餐前30分钟 iv 即刻 0.5 1-2 诺和灵N H 1.5 4-12 24 早、晚餐前1小时 诺和灵30R H 0.5 2-8 24 每餐前30分钟 诺和灵50R H 0.5 2-8 24 每餐前30分钟 滦 炯 氦 桶 募 迸 炳 恰 败 嘎 鸣 炉 助 豹 酗 哀 厅 燥 今 舜 苦 酣 板 缉 黑 捆 单 恳 背 骄 拜 洁 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 2用法 l常用注射部位有上臂、大腿、腹部，应经常更换 注射部位。 l1型糖尿病有时需用强化治疗，即每日多次注射胰 岛素或用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素。 l经胰岛素治疗后，清晨空腹血糖仍然较高，其可 能原因有：夜间胰岛素作用不足；Somogyi效 应，即在黎明前有低血糖，但症状轻微或短暂而 未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖； 黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖 发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机 制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致 。 l 狐 帅 叉 水 铡 猪 伺 刀 戍 汛 龙 者 桥 檄 哪 哥 阶 肖 狈 币 展 喘 匙 演 鲍 失 协 嚎 雹 绵 赵 烧 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 2型糖尿病胰岛素治疗指南 胰岛素联合或者补充治疗(1) 继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变 从早餐前或晚餐前、睡前0.1 - 0.2单位/公斤体重中效胰 岛素NPH(如诺和灵N、优泌淋N)开始 诺和灵N 优泌淋N 汪 呕 锣 皂 钞 峦 炙 椒 足 腔 戈 掌 踢 伸 柱 央 琴 望 拼 翔 凭 司 蚊 遂 钟 绰 颇 禁 汁 齐 搏 询 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 3.不良反应 l胰岛素的主要不良反应是低血糖，与药物 剂量过大和(或)饮食失调有关，多见于重 型病人，尤其接受强化治疗者。 l胰岛素过敏反应可表现为局部(荨麻疹样皮 疹)或严重反应(血清病、过敏性休克)，均 罕见。 洗 锚 谦 啡 跃 话 央 啤 暖 称