眼科结膜病课件

结 膜 病 一、结膜炎总论 （一）概述： 1、 结膜大部分暴露在外，容易发炎 ； 2、 结膜炎一般病程短、预后好。 （二）病因： 1、 外源性：为主要原因 微生物感染：有细菌、病毒、衣原体 ，偶 有真菌或寄生虫感染；引起细菌性结膜炎 常见的致病菌有肺炎双球菌、杆菌、葡萄球菌和 淋球菌等，腺病毒8、19、29和37型引起流行性 角结膜炎，肠道病毒70型引起流行性出血性结膜 炎。衣原体引起包涵体性结膜炎。 物理性损害 化学性损害 2、内源性：由菌血症、全身过敏状态或全身 代谢障碍引起的结膜炎，少见。 3、局部蔓延：由邻近组织的炎症蔓延而来 。 （三） 分类 1、 按病程分为急性、亚急性、慢性 2、 按病因分为细菌性、衣原体性、病毒 性、 真菌性、变态反应性 （四） 临床表现 症状：眼部异物感或灼热感，一般不发生剧 烈疼痛，不影响视力。 体征： 结膜充血、水肿：为结膜炎最基本 的表现，严重者或某些病毒性角膜炎可发生结膜 下出血。 分泌物增多：细菌性结膜炎的分泌物呈粘液脓 性；病毒性结膜炎的分泌物为浆液水样；过敏性 结膜炎的分泌物常呈粘稠丝状。 乳头增生与滤泡形成 乳头增生：炎症刺激引起上皮细胞过度增生，呈 粗糙不平的沙粒状。乳头中央有一束新生血管通 过。无特异性。 滤泡形成：为结膜上皮下淋巴细胞局限性聚集， 常见于衣原体和病毒性结膜炎。血管在滤泡周围 续行。 膜与假膜形成：某些链球菌感染所致的结膜 炎或化学性烧伤，其渗出物中大量的纤维蛋白可 在结膜面凝结成一层假膜，容易擦去。而白喉杆 菌所引起的真膜与结膜上皮交织紧密，不易擦去 。 瘢痕：除外伤，是沙眼特有的体征。 耳前淋巴结肿大：常见于病毒性结膜炎 。 充血鉴别图 结膜充血 睫状充血 血管 表层结膜血管的充血状态 深层前睫状血管的充血状态 颜色 鲜红 紫红 部位 愈近穹窿部充血愈明显 愈近角膜缘充血愈明显 形态 血管位于表层，网状 血管位于深层，自角膜 缘作 轮廓不清 放射，轮廓清楚 移动性 推动球结膜，血管随之移动 不能移动 分泌物 常有粘液性或脓性分泌物 无分泌物 原因 结膜炎 角膜炎、虹睫炎、急性青光眼 conjunctivitis Conjunctivitis: injection of superficial conjuncival vessels Bilateral bacterial conjunctivitis with lid oedema sticky mucopurulent discharge Bacterial conjunctivitis : purulent or mucopurulent discharge Papillae (giant) (Vernal keratoconjunctivitis) Typical follicles Membranous conjunctvitis psendomembrane Removal of pseudomembrane （五）诊断 1、 临床检查：为最基本最重要的。 2、 细菌学检查：应作分泌物涂片及结膜 刮片，必要时作细菌和真菌的分离培养药敏实 验。 3、 细胞学检查：涂片或刮片检查细胞反应有 助诊断。 多形核白细胞增多化脓菌感染，为细菌性结膜炎 单核细胞增多病毒性结膜炎 嗜酸性细胞增多过敏性结膜炎、春季结膜炎 巨噬细胞增多，且在细胞胞浆内发现包涵体沙眼或 包涵体性结膜炎 细胞内发现淋球菌淋球菌性结膜炎 （六）治疗原则 1、 频繁滴用抗菌素眼药水晚上涂眼膏 临床上有很多抗菌素眼液、眼膏，在示教课再作 具体讲解。 2、 冲洗结膜囊，保持结膜囊清洁 3、 禁忌包眼：因包眼后不利于分泌物排出 ，且结膜囊内湿度升高，更利于细菌繁殖，加重 炎症。 （七）预防：切断传播途径，控制和消灭传染源 ，加强锻炼，增强机体的抵抗力。 二：介绍几种常见结膜炎 （一）急性结膜炎 Acute conjunctivitis 急性结膜炎是一种常见的传染性眼病，俗 称“红眼病”“火疤眼”，可由细菌和病毒感 染所致，包括急性卡他性结膜炎、流行性角结 膜炎、流行性出血性结膜炎。其主要特点为： 结膜充血明显、分泌物多、视力正常。 1、临床表现 有一定的潜伏期，一般1-3日，起病急， 可双眼同时发病或略有先后，但一般双眼相距1- -2天。 症状：（1）异物感、灼热感、眼屎多。（2 ）一时性视物模糊，因分泌物多遮盖了视线，只 要瞬目或擦去分泌物则视力正常。这一点很重要 ，尤其是在鉴别其它二种红眼病时。 体征：（1）结膜显著充血，水肿，重者可伴 眼睑水肿。（2）分泌物多：细菌感染则为粘液脓 性，早上起床时分泌物将上、下睑睫毛粘成束状 、睁不开眼。（3）角膜可以透明，也可以有灰白 色点状浸润。 2、诊断 只要检查发现结膜充血+眼分泌物增多+视力 正常则可诊断为急性结膜炎。若要明确病因，需 作结膜刮片，分泌物培养。临床上常常根据分泌 物性状、有无滤泡增生、点状角膜炎、耳前淋巴 结肿大初步作出病因诊断。 3、治疗 （1）保持结膜囊清洁，用生理盐水，2-4硼 酸液冲洗。 （2）频繁滴用抗病毒、抗细菌或黄胺类眼液。 （3）禁忌包扎和热敷，这样可使分泌物排不出 去，局部温度升高，有利细菌繁殖，加重病情。 二、沙眼 （一）概述： 在我国，解放前沙眼是首要的致盲原因，解 放后沙眼的发病率已大大降低，但个别边远地区 发病率仍较高。 定义：沙眼是由沙眼衣原体引起的一种慢性 传染性结膜角膜炎，因睑结膜面上有大量的乳头 增生，滤泡形成，使睑结膜面粗糙不平，形如沙 粒样改变，故称沙眼。 （二）病因：沙眼衣原体感染 （三）临床表现 症状：眼痒，异物感、灼热感，分 泌物增多，易疲劳。 体征： 1、睑结膜面血管模糊； 2、乳头肥大； 3、滤泡增生； 4、沙眼角膜血管翳：沙眼衣原体在侵犯睑结膜 同时，角膜上缘发生组织水肿或灰白色的细胞浸 润，在此基础上成排的新生血管自角膜上缘扩张 的血管网，伸入绒层角膜，形成角膜血管翳。 5、瘢痕 Trachoma: a corneal pannus （五）诊断和鉴别诊断 诊断依据： 上穹窿部上睑结膜血管模糊充血；乳头增生或滤泡 形1成或两者兼有； 用放大镜或裂隙灯显微镜检查可见角膜血管翳； 上穹窿或上睑结膜出现瘢痕； 角膜缘滤泡或Herbert小凹. 以上标准至少符合两点才可诊断. 沙眼细胞学典型特点是可检出淋巴细胞.浆细胞和多 形核白细胞,但假阳性率高. 结膜刮片检查发现沙眼包涵体亦可确诊。 （六）沙眼的后遗症与并发症 睑内翻倒睫：睑板，结膜的瘢痕联合收缩的结果 。 睑球粘连 实质性结膜干燥症：由于结膜广泛结瘢，使腺体 的分泌功能遭到破坏，角结膜不能被湿润而发生干燥和 混浊，上皮角化。 角膜溃疡 沙眼病变累及泪道，发生泪道狭窄或阻塞， 而 致慢性泪囊炎。 （七）治疗 1、 控制感染：以局部点眼药水为主 0.1%利福平、0.1%酞丁胺、0.25%氯液 2、 手术矫正 睑内翻倒睫睑内翻矫正术 慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术或泪囊摘除术 角膜混浊无干眼症角膜移植术 orneal Disease 角膜病中以角膜炎症最常见，为常见的红 眼病之一。角膜炎后形成疤痕，使角膜失去透 明性，严重摧残视力，是造成失明的重要原因 之一.因此，通过本章学习，要求大家掌握如何 早期诊断和及时正确治疗角膜炎。 第一节 角膜炎总论 一 概述 角膜炎具有以下几个特点： 发病率高 病程长 对视力影响大 刺激症状重 角膜炎的这些特点与角膜的组织学和解剖上的特角膜炎的这些特点与角膜的组织学和解剖上的特 点有关。点有关。 （一）角膜位于眼球前表面，直接与外界接触， 易受外伤和感染。 爆炸伤、工业上化学烧伤和异 物，农业上的树枝、麦穗等农作物伤都容易伤及 角膜造成感染，故发病率高。 （二）角膜是屈光介质重要组成部分，是透明的 ，炎症使角膜混浊，留下疤痕，直接影响视力。 （三）角膜本身无血管，其营养靠角膜 缘血管网及房水供应，代谢功能较低， 病后修复缓慢，故病程长。 （四）角膜上有丰富的三叉神经末梢， 知觉敏锐，炎症时，畏光、流泪、疼痛 症状十分突出，我们称之为刺激症状。 二二 病因病因 （一）感染（一）感染： 为最常见的原因，占。一般都是在外 伤的基础上受到细菌、病毒、真菌等病原微生物 的感染，导致较严重的炎症。如倒睫、睫毛刺伤 角膜、角膜擦伤、异物伤等。角膜暴露在外，结 膜囊内常有细菌存在。角膜伤后则引起炎症。 （二）全身性疾病（二）全身性疾病： 单疱病毒、结核、梅毒、风湿：引起变态反应 性角膜基质炎，病变主要在角膜基质层，一 般不引起溃疡。 全身营养不良：如婴儿维生素A缺乏，引起角 膜软化症。 三叉神经麻痹： 可致神经麻痹性角膜炎。 （三）邻近组织蔓延而来的炎症（三）邻近组织蔓延而来的炎症： 由于在解剖上结膜上皮和角膜上皮,角膜 基质层和巩膜，角膜内皮和虹膜内皮是相延 续的，所以，结膜、巩膜、虹膜炎时可并发 角膜炎。 三三 临床表现临床表现 （一）症状（一）症状 刺激症状刺激症状： 畏光、流泪、疼痛叫刺激症状。 由于三叉神经受到刺激，通过面神经使眼轮匝肌收缩，产 生闭眼则畏光。泪眼中含溶菌酶、免疫球蛋白、炎症刺激 泪腺，使泪液分泌增加，稀释毒素。 2.视力下降： 视力下降根据炎症的大小和部位而言，中央部较小 的炎症就可以影响视力，周边部小范围的炎症就不一定影 响视力。 （二）体征（二）体征 角膜周围充血或叫睫状充血角膜周围充血或叫睫状充血： 是由睫状前血管充血所致，与我们前面讲的结膜充血不同 ，应注意鉴别，其鉴别要求如下： 结膜充血 睫状充血 血管来源 表层结膜动脉血管 深层睫状前动脉血管 部位 结膜穹窿部明显 角膜缘 角膜缘明显 颜色 鲜 红 紫 红 移动性 推动结膜、血管可移动 不能推动 病种 结膜炎 角膜、虹膜睫状体炎 角膜混浊角膜混浊 角膜上皮破损后，细菌进入，角膜缘毛细 血管扩张及白细胞进入，炎症造成细胞浸润 和组织水肿而变成灰白色混浊,混浊中央因营 养障碍发生变性，坏死。坏死组织脱落形成 溃疡。溃疡的特点为混浊的中央有一凹陷。 鉴别炎症性混浊与疤痕性混浊，前者应用 药物积极治疗。 炎性混浊 疤痕性混浊 刺激症状 有 无 充血 有 无 表面光泽 无 有 边界 不清楚 清楚 溃疡型 （） 非溃疡型 角膜新生血管角膜新生血管 角膜长期炎症以后， 单靠角膜缘血管的扩 张来增加营养及抗体是不够的，此时则产生角 膜新生血管，以增强角膜的防御机制，另一方 面，也使角膜丧失透明。角膜新生血管是角膜 缘血管网伸出小枝进入到角膜内的，浅层炎症 角膜新生血管呈树枝状，深层则呈毛刷状。 四四 角膜炎的转归角膜炎的转归 1 1 消散吸收，不留疤痕消散吸收，不留疤痕： 角膜炎症只波及到上皮层，治疗以后会消散吸收，不留 瘢痕。 留下不同程度的疤痕留下不同程度的疤痕： 炎症波及到基质层，治愈后会留下不同厚薄的瘢痕， 根据厚薄不同分为：白斑、斑翳、云翳。白斑呈瓷白 色，近似巩膜。云翳肉眼下看不明显，斑翳的颜色见 于白斑与云翳之间，呈较厚的灰白色。 3 3 穿孔导致一系列严重的后果穿孔导致一系列严重的后果： 4 角膜实质层感染后，组织坏死脱落，形成溃疡，如果 致病菌毒力强或治疗无效，溃疡向纵深发展达后弹力膜最 后穿孔，穿孔以后有下面几种结局： 5 前粘性角膜白斑： 小的溃疡穿孔，在溃疡穿孔的那瞬间，房水急剧外流，虹 膜随着外流的房水嵌顿在穿孔处，使虹膜与病变的角膜形 成永久性的粘连，叫前粘性角膜白斑，其特点有：角膜 白斑中含有虹膜色素；瞳呈梨型，尖端指向白斑；前 房深浅不一。 角膜葡萄肿： 大面积的角膜穿孔，虹膜广泛前粘连，形成较大的白斑 ，薄的瘢痕抵档不住眼内压的推力而向前隆起，且角膜因瘢痕 而高低不平，形成角膜葡萄肿。因粘连广泛，一般都阻塞前后 房交通，引起继发性青光眼。 角膜瘘管： 角膜中央穿孔后，角膜上皮内生，形成瘘管，前房消失， 眼球变软。微生物感染,瘘管沟通内外，致病菌由此进入眼内 ，形成化脓性眼内容炎。 .眼内容炎 炎症继续发展，大量渗出物使前房玻璃体积脓 ，此时眼刺激症状重球结膜水肿，瞳孔区黄光反 射。 .全眼球炎 除眼内容炎外，眼球内的蜂窝组织也发炎，眼 睑、球结膜高度水肿、眼球突出，运动受限，伴 全身中毒症状，同时有眼内容炎表现。 .眼球萎缩 眼内容炎和全眼球炎最终导致眼球萎缩，其 特点有三：眼球缩小 ,眼压降低,光感消失。 角膜炎临床病理过程 致病因素 角膜缘血管反应 炎症消退、无组织坏死 角膜基质水肿浸润 角膜恢复透明 （炎症发展、表层坏死脱落） 炎症消退、有基质坏死 （前房积脓） 角膜溃疡 修复愈合 留下疤痕（云翳斑翳白斑） 溃疡穿孔 愈合 前粘性角膜白斑 角膜葡萄肿 瘘管形成 细菌进入眼内 继发性青光眼 眼内炎、全眼球炎、眼球萎缩 五五 角膜炎的治疗角膜炎的治疗 原则：去除病因，促进炎症吸收消散，减少 疤痕形成。 （一）炎症进行阶段的治疗 、 去除病因去除病因 （）（）拨出倒睫，挑出结石，治疗慢性泪囊炎； （）（）如果是感染要全身抗感染治疗，是变态反应则 应抑制变态反应，在正确估计病因的基础上针 对病困进行治疗。 、局部用药、局部用药 （）抗菌素（）抗菌素：最好根据药物敏感试验来选用抗 菌素。 眼药水：洁霉素、氯霉素庆大霉素、泰利必妥 眼膏：涂眼膏可以减少眼睑对角膜溃疡的摩擦 结膜下注射：如 庆大霉素2万单位 （）抗病毒（）抗病毒: 0.1疱疹净，0.05环疱苷； （）激素（）激素： 主要用于变态性角膜炎： a 考液 b 地米 c 百力特 d 点必舒 （）扩瞳（）扩瞳： 对伴发虹睫炎较重的角膜炎，用阿 托品扩瞳，防粘连。 （）全身用药（）全身用药： a 严重感染者：全身用抗菌素。 b 维生素： B1等，增强全身抵抗力，促进 病变愈合。 c 免疫疗法：转移因子、干扰素等。 (二 ) 角膜炎后遗症治疗 药物治疗 对最初留下的云翳和斑翳，可用12狄奥宁眼液或黄降汞 眼膏，促进血循环，有利于疤痕减轻。 手术治疗 A.虹膜光学切除（增视性虹膜切除） 适应症：a.中央白斑遮盖了大部分瞳孔区。 b.大白斑周边部角膜仍有3mm以上透明区。 c.视力0.1，散瞳后视力能提高。 B.角膜移植术。 第二节 角膜炎各论 一 匐行性角膜溃疡前房积脓性角膜 溃疡 （一） 病因 由细菌感染所致，主要致病菌为肺炎双球菌 ，其次为金黄色葡萄球菌或链球菌。常由于角膜 上皮受伤如：稻谷、树枝等农作物擦伤角膜或角 膜异物取出后的细菌感染。常见于年老、体弱、 有慢性泪囊炎的病人。 （二）临床表现特点 、起病急，伤后24-48小时发病，刺激症状重。 、一边为致密的黄色浸润，病变向中心发展，进行较 快，另一边炎症稍为缓 慢。 、前房积脓：由于细菌毒力强，由后弹力层进 入前房，刺激虹膜血管扩张，大量白细胞渗 透的结果。 、溃疡易穿孔：由于病势凶猛，如未很好控 制 则易穿孔。 ) Acute bacterial keratitis. Hypopyon Extensive corneal ulcer with a perforation （三） 治疗 频繁滴用抗菌素眼液： a 林可霉素 b 泰利必妥 c 托百士 球结膜下注射：庆大霉素2万单位 散瞳：用1阿托品 全身治疗：重症病人，全身用抗菌素、维 生素。 二二 绿脓杆菌性角膜溃疡绿脓杆菌性角膜溃疡Pseudomonas Corneal UlcerPseudomonas Corneal Ulcer （一）病因 是一种非常凶猛的化脓性角膜溃疡，是由绿脓杆菌直接侵 入角膜引起的感染，毒力极强，可于48小时内毁坏整个角膜而 无法挽救。 这种杆菌附着于异物上，或存在于污染的药水内，如阿托 品、可的松、迪卡因、荧光素等眼药水，也可存在于正常的结 膜囊内.因此，这种病可发生于角膜手术、外伤后。 临床上常见于角膜异物取出术后，通过破损的角膜上皮而 致感染。近年来，隐性眼镜引起的绿脓杆菌感染有增多趋势。 （二）临床表现特点 病人往往有角膜外伤史。一般为角膜异物取出术后 或戴接触镜患者。 起病急，刺激症状重，伤后12小时就可以发生畏光 、流泪、疼痛。 病势凶猛，进展迅速，一但出现刺激症状以后，病情 迅速发展，大量的黄绿色脓性分泌物产生,视力急剧下 降. 角膜浸润角膜溃疡前房积脓穿孔可于 至小时内完成。 4溃疡形态为中央性溃疡，园形，比较大，表面有黄绿 色脓性分泌物附着。溃疡向中央发展. 前房积脓：量多，旱期出现。 （三）治疗 首先，未用抗菌素前作细菌培养药敏 隔离病人，防止医源性交叉感染 药物治疗 a 多粘菌素、粘菌素 b 庆大霉素 三三 真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡ungalungal corneal ulcer corneal ulcer （一）病因 随着皮质类固醇在临床应用增加，真菌性角膜炎也 逐渐增多，常见的致病真菌有曲霉菌、链刀菌。直接浸 入角膜引起的感染，常见诱因有两种。 外伤史：一般多见于农作物外伤如稻谷弹伤。也可 见于角膜异物取出术后，因损伤角膜上皮后而引起感染 。 长期滴用激素、抗菌素：因细菌与真菌共生，长期 用抗菌素扰乱了这种共生现象，而长期用激素，使角膜 组织抵抗力下降，促使真菌在角膜内增殖而致病。 （二）临床特点 发展缓慢，病程长，一般伤后数天出现溃疡，这与上 两种溃疡截然不同。 刺激症状较轻，与病变的严重程度不相符合，这种病 人畏光流泪不是很重，即使眼部充血重，溃疡面大，前房 积脓，病人仍能睁眼。 溃疡形态：不规则形，呈色苔或牙膏样外观，较干燥 ，易刮下.溃疡进展时，周围实质内有“卫星”状浸润蔓延。 前房积脓粘稠，不易推动，细菌性角膜溃疡的前房积 脓可随头位变化而流向低位，这种则不易推动。 刮片有菌丝，培养有真菌生成。 （三）治疗 频繁滴用抗真菌眼药水 机械性清创：将溃疡表面发干易碎的 坏死组织刮掉，用25碘酊烧灼溃疡 结膜瓣遮盖溃疡面 禁用激素 散瞳 四四 单纯疱疹性角膜炎单纯疱疹性角膜炎erpeserpes simplex simplex keratitiskeratitis （一）病因 为单纯疱疹病毒型所致。它是一种NA 病毒，对于神经组织和来源于外胚叶的上皮细 胞有亲和力。原发感染后就在三叉神经节内长 期潜伏下来，一但机体抵抗力下降，如感冒后 ，即可复发。全身和局部使用皮质类固醇，免 疫抑制剂也可复发，其复发是因为病毒的潜伏 和机体抵抗力下降。 （二）临床表现 单疱病毒性角膜炎临床上分为浅层损害和深 层损害。 浅层：树枝状、地图状 深层：盘状 病变可以由浅层向深层发展，也有不经浅层 损害，直接表现为盘状角膜炎. 树枝状、地图状角膜炎的临床特点 a 角膜上呈典型的树枝状或地图状混浊 角膜上皮感染后，出现许多针尖大小的水泡，然后 小泡破 裂相互连接呈树枝状表浅溃疡，叫树枝状角膜 炎;以后病变扩大，融合成地图状。 b 病变部位角膜知觉减退 用棉丝扫在病变角膜上，病人不瞬目，所以这 类病人的 刺激症状轻。 c 起病前有上呼吸道感染史。 d 反复发作 盘状角膜炎也就是角膜基质炎 90由单疱病毒感染所致，少数由带状疱 疹结核，梅毒引起，主要引起机体免疫反应， 是一种变态反应性疾病。 Herpes zoster 临床特点 角膜中央实质层混浊，水肿，灰色圆盘状， 后弹力层皱折。 合并虹睫炎表现。 角膜知觉减退。 反复发作。 （三）治疗 抗病毒药物 0