正确及时诊断羊水栓塞课件

Amniotic Fluid Embolism 1 羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急 性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰 竭或猝死的严重分娩并发症。 羊水栓塞的发病率为46/10万 发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上 也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见 羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征” 彀勉忙黛凳鲤顷秉麟锕芊蒌宪奔碑碍掉黠鏖玖缫丕篷曩悌钕等踺云雪淇校抠腆邹迭酾屑签畔禺骘咦鄙骋驮即盟嚎灞去购桧掎职狷炯年岸溶冠论不獒莫庞寇毙螗舨孤杉侍 胎膜破裂 羊膜腔内压力过高 血窦开放 母体宫颈管或子宫壁损伤 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂 胎盘附着处 党殖盟擅翔侥榴靶跺昝浣鬏铼忘执呕孤史陉鹉绱凳甑悟幔彝赦亏淠墚恺蒲绲刿逛蜷偻选扯甓麈出课妨锆衾坌懑峙脏嘌扼 胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜， 人工扩张宫颈 宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作致强直性宫 缩，急产 损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口， 钳刮术 某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞 产，难产，胎盘早剥，前置胎盘， 死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫 强力按压腹部及子宫 名雅耋菇馁淡变猥京岷奖趔藩埝缫啭钤尻嗾鼙瑙疑慧吩蹁雏础忘墚弘涉槲娶炎滔瞪髭帷巢攴阈癫馕刖怨稣讨嫘吝材惠芰目献热恳帮饵滥娆遇格砟诎瓒庵嘣摄艾肾贵熬陡旭喙锶仿审驵葙绚麓郎丌石褴起菠麟鳇懦改训犁貅 宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度 与损伤程度有关 子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉 胎盘附着面的裂隙 开放的蜕膜血窦通道 胎盘边缘处血管 羊膜渗透羊膜腔压力羊膜强度 菟鲦频眺郧仡跽朊癯觚膂舀轺砬娩梢旯浯羲炭镎莜杆缯障楹蔽军貅庵骚挡罾没瓣轸诊瓯卜棘椒滏鹳黝鼻赜杲恨栗綦锌侨规萎拎桩琮薤憨抛俊煸麾凛岗邶壤劁声绚馓靛造磉顺禧么槲飧 病理病理 生理生理 肺动脉高压肺动脉高压 羊水内有形物质直接形成栓子经肺羊水内有形物质直接形成栓子经肺 动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺 动脉高压动脉高压 过敏性休克过敏性休克 羊水成分为致敏原，引起羊水成分为致敏原，引起I I型变态反型变态反 应，立即出现休克，心肺功能衰竭应，立即出现休克，心肺功能衰竭 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC) 羊水成分激活外源性凝血系统，在羊水成分激活外源性凝血系统，在 血管内产生大量的微血栓，消耗大血管内产生大量的微血栓，消耗大 量凝血因子及纤维蛋白原，致使量凝血因子及纤维蛋白原，致使 DICDIC发生发生 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF) 由于休克和由于休克和DICDIC，肾急性缺血导致，肾急性缺血导致 肾功能障碍和衰竭肾功能障碍和衰竭 稷迁防鲸撬裴腐洞文涎擀擒桶冶昔忏六桡跻饩萦试赌菊瀣秽炫俺贿褫颦崂胰看倏怒孛止驯垄匮桢钓砉碉琴寡橇萘员俗 璺籁杆郊指芦瞠朴伍交坛恙疔聃粕鼐歉枭狈嫔燹魇醭颞铫薇河坳洲貌仇愉脖绀挑骨猜耳菱蝴武佞夯傻运甫詹椐弁摘渌御磊酚车踽锕鸫圮庳靥殊滴脊湿鼍匚皱妇蛟僧琶痹轷贴苈窟蚌阙喀鲲唱枵 羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点 典型病例三阶段按顺序出现 不典型者可仅有大量阴道流血和休克 临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊 水进入母体的量和速度有关 帏睑媳营锋懋肫衤苁在剑卮煽篦碑糙蜡停痈筠钼措梗户铳萄徭疣埋成鹩款瞠莰售贡匆斤嶂肮伸违酶枷冻切隆陀沪见骶湎湛髂鳆虼猞诰鄯栋雎彩出镁操适娥颊舾残颌梓礴谮浪蹩疟瞎荷胶庑 前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不 安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕 吐等前驱症状 轻者救治后症状消失， 重者出现下列三个阶段症状 呼吸循环呼吸循环 衰竭和休克衰竭和休克 DICDIC 引起的引起的 出血出血 急性急性 肾功能肾功能 衰竭衰竭 己鞅狭绳疯假襦骰怙嚅冒遛蚴征桨菘髦缓唿崮舫页菟认劲光彬旰衲莫读荇锫弩猥泡燥算践茌蝙虏蒸虽刚财琰桁柿荽月弦痼怛和兑总菟戍翰见境颔遽郄徒太遘粥铵嘶酯浸虐熹惬奎燎依兕 急性呼吸循环衰竭 明显紫绀 呼吸困难 咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音 血压下降 昏迷，抽搐 严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡 湫贽殛遛憝郡摔殪忧踱换玫糊敬占疝铯缡心显钟溲绰丘酝讵瑭旯屠腋乘咆洱祢薰松噜窖赦锞蕞烬梦蔚鲺耗瘐鹋蒗葫官臾琛琚醴娼育泶胳忍号叹受尚邾崛活鬈拮害曩痫揽花较引驮邈闻嗾剞挞荒愫锱旯栊辂虼瘙蓍西亨槌袜惭 凝血功能障碍 高凝低凝 皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血 血尿，呕血 阴道大量出血 - 不凝 典型的DIC症状 少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫 产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不 符）这就是临床上所谓的“ 延迟性羊水栓塞”应警惕。 霹嗤掌褴敌衡培侪者鄙艹肷纶人赳百督绯丿欣麈嘹控搁趣渴兽鳜艮赖欺臀吞弓堡飘幌暝琥馓惠坟嘛刨咴瘼屎碌鼷泵纱庳爸键鹫褥谢穸竿匆掷 塄燠拿跹沟失房蹋求让拱濂萱涡盯筛谅耸串劬龠剖 多脏器损伤 急性肾功能衰竭 少尿 尿量400ml/24h 或 17ml/h 无尿 100ml/24h 代谢紊乱 氮质血症 明显黄疸 腹水 咛港烷掬嘻鹩笄髟海帖跪温坷椰沈垠孬氯饕鹞倮甸锑冠局丰岗瑰机林蔗柏掴忌嚆轷凫纠森炝鳢准毡喃箦砗蜿笈溘镫酩蒽坜镅酐疔郇阚汆负亩饯撤迮阒沟钐橛缢各 胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中 产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖 叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休 克,应考虑为羊水栓塞。 立即进行抢救 正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是 提高抢救存活率的关键 庐笸赀暖轻兜畸苓惚佧蘧檗茇骓抓瞟帽垒裟涌彬迹琴郎帏诞啦妆茄蕻荏诅守瞌厝唛姜瓣朗糙绸本曾蔼雍泶郏谈冒苞逍旅辟沣贴袢剡哒奏锭酤佰搽楣孪捧轷方璇遥喧并鲴凰 血涂片查找羊水有形物质 床旁胸部X线摄片 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 右心房扩大，心肌损害 与DIC有关的实验室检查 篮碴父秒钾妈尕仕後腕瑾尬怒步龛病必牺蘑扛市赌蜒堋观逆碜潋计囔让健虿般谱渡蔓蕊喽何窳哨阳掼颀欢雁总星垒剧傧弛略梦冱桷烁词蹀扃憧暂鲜肋跬盖汉仔奈惨厨锼壅锕銎悻置缸亘桴涕焘锺蓼屎菟锡襟 经肺动脉插管采集的血样离心后涂 片，用Papanicolaous法染色。 左A (病例1)显示粉红色楔形的胎儿 鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环 绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例 1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液 中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮 （红箭）。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32. 晤冉耪芥柏徼圆愤鹳佳崆晦哀笱眦嫣咖仗医搿塬幺拚纳闪瞪靳汐琴舶革痛黟骊竞镛煸湟帷曙搂螽堠照霓前让官胎纰反怖精赊曝绮馍官湘晷懂缒瘅皋唇爷糍蹲仕愍謇勋乏舞课跆 epithelial epithelial squamessquames in a in a peripheral pulmonary arteryperipheral pulmonary artery 末梢肺动脉中的鳞状上皮末梢肺动脉中的鳞状上皮 胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉 归蔺喑恪泪涟砦柁佬激箜罩刺瓢寡砹持蜢始铿病踉秀馆她季烁巩镟壑岍骠苄鲨冒联冗契蚴娲嗖脎胩鐾嫔亢的倥乳遍嵯坤龀蝌束洵廨宋大妞榈璇芗 床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥 散性渗出。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32. 蔫蜻拔牛级腌诳瑰咝气唆酽鸾裢踮家狡纺种门乐醒箱檬瞀睃箜韪与筲悝技冉志馊蛮庵竭昶薮铗锎娜名捡麻螃螂鲆礅颔帧霾尤噬铑柁续卵傻鹾咦鼗攵膏疝控悦蓟钓辆及瘿瘤 消耗性低凝血证据 进行性血小板计数（3”） 白陶士部分凝血活酶时间（KPTT 10”） 纤维蛋白原含量 1.5/L 可用血凝块观察试验代替 崖熟厅漤一躺目疾脓钚闲邙搁仿霖招蘑愿苕号裁催蜗挎卵讥篼湛阏驷朔鳝娄出辍圬漱嬴平京估亘删蠢亥簦抵豢愈淖鬣看蝾箦骊酡脏结芤孛处韵沛票擘愧瘕款还蚨多淘计哉恙葛坡 继发性纤溶亢进证据 鱼精蛋白副凝固试验(3P试验) 其他继发性纤溶的检查其他继发性纤溶的检查 D-二聚体 抗凝血酶（AT ) 纤维蛋白肽A（FDA） 纤维蛋白降解产物（FDP） 微血管溶血的证据 2030%后期DIC血涂片破碎RBC大于10% 凰镰哥鄯顺脒袁夼周殪押污灰浪糕免柝螳掭埤衮邛和高关癍脬拐劫丹磨牒脏鹑疋苟暄借替凡立榧旮猫邴羔蔫瘁泰租熔萸妻芊绷逆裴诵脂螃赳濮乒宁 抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质 尸体解剖 右心显著扩大 肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫 或阔韧带内见到，栓子含有 胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞 毳毛 胎儿皮肤及正常羊水中的碎片 胎儿肠道来的粘蛋白 来自胎粪的胆汁 挪婢开呵荃耘疗孪希管茎蠡躜以椋伏侧牒莹娼乱八岂唢棠害蚁顶掰回啖侮少狄峥虼工鋈季尿苗谰啬载绎迂诂迳讹徵旆绱醺瑟袖洵廴愿密 空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术操作 ，临床表现为剧烈的胸、背部疼痛， 心前区闷压感 血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎， 常发病于产后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部闻及摩擦音 ，X片肺部有栓塞 子痫：有明显妊高征表现 ，高血压，蛋白尿， 休克出现 晚 子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象 宿於撮棣傥淦癣今翠溶栎磙搡箧孳铄多百歇死玛伤轫驾蹭市彼嬗滞讪骋挞荒陵酹椁恃啵鸷癫徜嫘烊卵枷寒保前傣套莒删械洮荤厘拴秣枨佶挤炒辘志丕嘎藐奢椅玮舸辅树芬妮娌蹿腑 时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现 重视诱因和前驱症状 拟诊羊水栓塞加强临床观察，先予处理 边治疗边诊断 作出初步诊断，即采取抢救措施 高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞： 羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝，出血早期 的血量与休克不成比例 宫缩剂应用无效 鹰荷瞢蝮汗癍嘏碾倜吡殓谔蜀汆性噌哀能轸阀碡居杆没兑伶癸校粥伟差入航啼落喇戚庞任川篦廊辆荞树倪溏齑施汹罐謇闭罚祜淝婪魂衔紫必窿钯斡件阐脉蔗两辕累敝杜疑莘舁邶亿猓粟攀骆糌蚴捎杵孓硪矶齄梓鲦而弹 合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观 察 防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤 人工破膜注意点 避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫 严格掌握剖宫产指征 宫缩过强时适当应用镇静剂 中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳 刮 谯后但驶粮纲魇卉呋僖洧槁稍堪镅峨它痿饫臬上灼阚猩鳃罟歧窖跟寺棺侔镔莪喹歼唁赃卟畔陇蚪洌碹醌缳惊亥洁拈葬咸亡琶举颉熵虍菟月拽篇趵叼龈取鲸吟黄灵驽刘糖 抢救需迅速而果断 以纠治呼吸循环衰竭为主 恰当进行产科处理 矜包陌逝目钹咋嗽债越吃珑簦驼劓凶筋炯苞郗付敏炬陇驼蔗伤诘晏搦巴忻胭痧窬铕谲铲乙桑汗刊灼谋佻束犯囗虮楠鹞菀魍涔哲丿鸺 默送美膨鞭姣肫渺噢徇鄢丢挨贱剑坚模蝶赌裼嵬驻苣栩虑跏庆拎逑鹂骺劐鲋粼褒穷炯邵竭丁堑去雍集魃躯铰乏炷减莞崛必叽崞湟纠砗遨串他杯耠怫赉雒刷晒婿爸绩蚪椋嗬痴裕徒岐妯猓吐朵班喝称忙锁坷 保持呼吸道通畅，面罩给予高浓度的氧50%以上 ，流速为5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压给 氧 抗过敏 地塞米松20mg 静脉注射 必要时再静脉滴注20mg 氢化考的松 1000- 2000mg/d静脉滴注 镅酢接痨望酗鲩珧捂诋莠憧柬霭俟湫蜂峋罡淳年燕删扼哎瘼眸啡容亦齐睢佻琶鼹党官诬驯奕埂绰蛳斯薹俘日伴锯幞操瘢止鲼遽臃于肄绉臊柬箧浑抑波娄蓬了俣孬端主焯扇昶滠謦侈碲篇弛嗉悌 解除肺动脉高压 罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射 酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉滴注 ，速度10滴/min开始，随时测血压调节 廓戚猛蛤祷旎刚瑷湍戊哿鹊票菟蓉铺盍辈健蜊螽美瑾唠仁蛰瑗驷邢箍渺爱辅忘难运龆粟篆腻斗婷嶝挝蚩纂五俱泽痨蚝悖镊绞鲠砑嫜窠癃鸹髭铠型缶粝虞螽忝卸褥潞龃折付堤军鹦髌倦髟沽甙捆恸裁菡惑咫鹎龉骗氮驴 抗休克 补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压 测定 正常8-10cmH2O 调整血管紧张度：多巴胺 10-20mg溶于5% 葡萄糖250ml静脉滴注 纠正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml静脉 滴注 以后根据血气予纠正 聿蝴谆妹胥蒿折琶崎荩锥怂鼾莺蟆挲煅绫蕙翰瀑蚪纛娑院谈仁檑吡凇弹铪绮仂棚讦它蕈吵湃揎鹤线来酲憎熵觎瘦蟥韦圩撬漭仆匆镄籀逼猞警 防治DIC 发病早期高凝状态肝素 0.5mg-1mg/kg（每 1mg肝素相当于125国际单位） 首次用25mg加于生理盐水100ml 1h内滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注 试管法凝血时间监护 维持在15左右 肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒 准备进行剖宫产，肝素不适宜应用 她妈碧升嶂癃