短暂性脑缺血发作的新概念课件

短暂性脑缺血发作（TIA）的新 概念 济宁市第二人民医院神经内科 孟庆伟 w短暂脑缺血发作是临床常见到的脑血管病，是脑 血管病的一个特殊类型，也是一种可以控制的脑 血管病。它是脑梗塞的前兆，及时治疗是预防缺 血性卒中的重要措施。 w短暂性脑缺血发作是一种综合征而不是独立的疾 病，复杂的发病机制决定治疗的个体化，其诊断 的规范决定合理的治疗。短暂性脑缺血发作的不 同特点是预后的重要决定因素。 w近年来，有关TIA的认识取得了较大的进展，包括 病因、发病机制、诊断、治疗和预后等各方面。 w 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）的传统概念是由于大脑局灶性缺血发生神经功能 缺损，24小时内症状完全消失，不遗留任何神经功能 缺损，可反复发作。传统概念的目的是将TIA与脑梗死 区分开，但近年来神经影像学的发展，人们对上述概 念产生立了质疑：有些局灶性神经功能缺损症状可在 24小时内完全缓解，但影像学上出现梗死灶，即所谓 伴有一过性症状的脑梗死（cerebral infarction with transient symptoms, CITS）。 w 美国TIA研究小组最近提出了TIA的新定义：TIA 是由于局灶性的脑或视网膜缺血，造成短暂的神经功 能缺损，临床症状一般不超过1小时，没有脑梗死的依 据。这个新的定义对临床诊断和治疗有很大的帮助。 按照新标准，超过1小时以上的神经功能缺损，就要考 虑到急性脑梗死的可能，应该积极地进行相关的检查 和治疗，包括溶栓治疗，这样病人的预后可能会更好 。 1.短暂性脑缺血发作的诊断思路： 美国心脏协会（AHA）指南将TIA的诊断思路 分为5步： 是否TIA? 假性TIA？ 是 否 哪个血管系统的TIA？ 病因机制分类 TIA危险因素评估 w第1步，确定是否为TIA。 w TIA的临床特征包括： w1) 突然起病：与其它类型的卒中一样，是卒中样起病。 w2) 脑或视网膜的局灶性缺血症状：不能只理解为脑缺血，视网 膜缺血也是属于TIA的范畴。 w3) 持续时间短暂：经典的概念为持续时间不超过24小时，但大 多数病例的临床发作时间病没有那么长时间，颈动脉系统TIA的 平均发作时间为14分钟，椎基底动脉系统TIA平均时间为8分钟 ，大多数在1小时内缓解。新的定义把TIA的时间界限改为1h， 但对这一观点目前还存在争议。 w4) 恢复完全：不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何肢体麻木 或言语不利。 w5) 反复发作：可以不作为一个绝对的诊断依据，但是其主要特 点之一。 w 如果患者具备上述5个特点，就可作出TIA的临床诊断。 w第2步，鉴别真性TIA还是假性TIA。 容易与TIA混淆的临床综合征主要包括： w1) 局灶性癫痫后出现的Todd麻痹； w2) 偏瘫型偏头痛：患者常有家族史，19号染色体上存在 基因突变，发作时均伴有偏瘫； w3) 晕厥：全脑缺血时，患者会突然出现一过性意识丧失 ； w4) Meniere综合征：表现为眩晕发作，易与椎基底动脉系 统TIA混淆； w5) 脑肿瘤； w6) 硬膜下血肿； w7) 血糖异常：低血糖和血糖过高也可出现偏瘫症状； w8) 血压异常。 w w第3步，区分导致TIA征状的供血动脉系统，是椎基底 动脉系统还是颈内动脉系统。 w 颈内动脉系统TIA w特征性表现：Horner征交叉瘫、眼动脉交叉瘫 w经典症状包括： w（1） 突然偏身运动障碍； w（2）突然偏身感觉障碍； w（3）单眼一过性黑蒙； w（4）一过性语言障碍。 w 椎基底动脉系统TIA w特征性表现：跌倒发作、短暂性全面遗忘症 w主要症状包括： w眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音障碍、 交叉性运动和/或感觉障碍，椎基底动脉系统TIA很少 伴有意识障碍。 w第4步，明确TIA的病因和发病机制。 w 为了寻找病因和评估危险因素，对于初发TIA的患者应进 行下列检查：全血细胞计数、凝血功能（凝血酶原时间和国际 标准化比率）、空腹血糖、血胆固醇和12导联心电图；其他一 些选择性的检查手段仅在特定的高危患者中进行，如评估高凝 状态的相关检查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗体等与免 疫性疾病和动脉炎相关的检查。 w w根据发病机制，现在一般将TIA分为3种类型： 血流动力学型 TIA 微栓塞型 梗死型 w 血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的 远端一过性供血不足引起的，血压低的时候发生TIA，血压高 的时候症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。 w 微梗塞型TIA是由于心源性（常见于心房纤颤患者）或大动 脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落堵塞远端血管引起的，一 部分患者直接发生脑梗死，而另一部分患者在栓子堵塞远端血 管后迅速自溶，临床表现为TIA。 w 梗死型TIA即临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据 。 w第5步，评估TIA的危险因素。 w 对危险因素的评估主要集中于8个问题： w高血压、吸烟、心脏病（冠心病、心律失常、充血性心衰 、心脏瓣膜病等）、过度饮酒、血脂异常、糖尿病、体力 活动过少以及女性是否接受雌激素替代治疗。 2 TIA的治疗指南 w2.1去除危险因素 w1. 积极治疗高血压，一般将血压控制在140/90mmHg以下 ，糖尿病患者要控制在130/85mmHg以下； w2. 戒烟； w3. 合理治疗心脏病（冠心病、心律失常、充血性心衰、心 脏瓣膜病等）； w4. 禁止过渡饮酒； w5. 治疗血脂异常； w6. 空腹血糖一定要控制在7.0mmol/L（126mg/mL）以下 ； w7. 加强体力活动，至少34次/周，3060min/次； w8. 绝经期妇女避免雌激素替代治疗。 w 其中，最为重要的是对血压的调控，但具体方法目前还有 很多争议。AHA指南的降压指标只是一个笼统的标准。 w 对于血流动力学型TIA，降压治疗反而会加重症状，甚至 导致缺血性脑梗死。实验研究表明，当颈动脉狭窄程度为轻到 中度时，不管血压水平怎样，都不会影响患者发生卒中的危险 ；单侧或双侧颈动脉严重狭窄时，收缩压1.05，提示为外向型重构；如果重 构指数60%，患者就可能发生血流动力学型TIA 。 随着动脉狭窄程度的加重，最终导致血管完全闭塞。 w 临床医生了解识别斑块破裂的判定方法非常重要 。动脉粥样硬化斑块破裂后导致血栓形成或栓子脱落 后栓塞远端血管后引起TIA或脑梗死。我们原来将容易 破裂的斑块称为“不稳定斑块”，现在更多用“易损斑块” 这个名词。 w 易损斑块的临床影像学检查策略很多，包括磁共 振和CT的横断面图像以及血管造影的特殊影像，其金 标准为血管内超声检查，其他方法还包括血管内镜和 一些特殊方法。临床医生接触最多的是超声检查，通 过回声的性质判断斑块是否易损。新型彩超能够进行 声学定量测定，可以明确地判断斑块的易损性，脂肪 性斑块是斑块破裂的标准。如果超声检查发现脂肪性 斑块，则说明TIA的病因可能是动脉-动脉栓塞。 w 易损斑块的临床诊断策略主要包括3方面： w1）基本形态特点：颈部彩超、CT和MRI横断面图 像以及血管内超声检查； w2）用TCD监测循环微栓子； w3）血液生化标准，最主要和简易监测的2个指标 高敏感C反应蛋白（hsCRP）和基质金属蛋白酶（ MMP），特别是MMP-9，当血液CRP和MMP-9水 平突然增高时，说明局部MMP活化导致纤维帽破 裂。 w 以上介绍的这些问题都说明TIA是一种 综合征，仅作出TIA的诊断远远不够，后面 有很多工作要做，只有对病因和发病机制进 行正确的判断后，才能选择正确的治疗。 4.TIA的预后 w 传统上认为，TIA患者的转归情况有3种，1/3的患 者将发生脑梗死，1/3的患者反复发生TIA，1/3的患者 不再出现临床症状。 w 根据最近的汇总分析，TIA患者90d内出现卒中的 风险超过10%，其中以发病后最初2d的风险最高，前3 个月TIA的复发、心肌梗死和死亡总的风险高达25%。 TIA患这不仅会发生脑梗死，而且会出现心肌梗死和猝 死的风险也很高。因此，要把TIA作为一种医学急症来 处理。 w 提示高度危险的预后因素包括： w颈动脉重度狭窄（7090%）、 w同侧斑块溃疡、 w高度怀疑心脏栓子来源、 w半球性TIA、 w年龄65岁、 w男性、 w2次TIA间隔24h w合并其他危险因素。 w 在作出TIA诊断后，要根据上述危险因素评估其预后情况 ，对于高度危险的患者应及早和积极地采取治疗措施。 w 预后研究的结果提示，TIA患者在发病后前3个月内发生 脑梗死的风险较大，其中2d的风险最大，患者的处理应越早越 好。临床医生应能识别哪一些TIA 患者的卒中风险最大，从而 有助于临床处理。 5. TIA 的神经保护作用 与无TIA史的脑梗死患者相比，又反复TIA发作史患者的脑梗 死范围较小，其机制可能是缺血预适应。动物实验表明，经过短 暂性脑缺血预处理的大脑中动脉阻塞