第24章第五节_ 颌面部感染七课件

第五节 颌面部感染病人的护理 概述 口腔颌面部位于消化道与呼吸道的起端， 通过口腔与鼻腔与外界相通。 由于口腔、鼻腔、鼻窦的腔隙，牙、牙龈 、扁桃体的特殊解剖结构和这些部位的温 度、湿度均适宜于细菌的寄生、滋生与繁 殖。因此，正常时即有大量的微生物存在 。 概述 颜面皮肤的毛囊、汗腺与皮脂腺也是细菌 最常寄居的部位。 在这些部位遭受损伤遭受损伤、手术或全 身抵抗力下降等因素影响下，均可导致正 常微生物生态失调的内源性或外源性感染 的发生。 概述 颜面及颌骨周围存在较多相互连通的潜在 性筋膜间隙，其间含疏松的蜂窝结缔组织 ，形成感染易于蔓延的通道。 颜面部血液循环丰富，鼻唇部静脉又常无 瓣膜，致使在鼻根至两侧口角区域内发生 的感染易向颅内扩散，因而称之为面部的“ 危险三角区”。 概述 面颈部具有丰富的淋巴结，口腔、颜面及 上呼吸道感染，可顺相应淋巴引流途径扩 散，发生区域性的淋巴结炎，特别是儿童 淋巴结发育上不完善，感染易穿破淋巴结 被膜，形成结外蜂窝织炎。 口腔颌面部感染的途径 牙源性 病原菌通过病变牙或牙周组织进 入体内发生感染者，称为牙源性感染。 腺源性 损伤性 血源性 医源性 智齿冠周炎 致病菌 口腔颌面部感染常由金黄色葡萄球菌、溶 血性链球菌、大肠杆菌等及类杆菌属、梭 杆菌属等厌氧菌引起，最多见的是需氧菌 与厌氧菌的混合感染。 过程与转归 口腔颌面部感染受到病员的抵抗力、细菌的毒力和 护理措施的影响： 1.急性感染发生后，若机体抵抗力强，并得到及时合 理的治疗，则感染可被局限，通过自行吸收或形成 脓肿引流后痊愈。 2.当机体抵抗力与病原菌毒力处于相持之势，或处理 不当时，则感染可转归为慢性过程。 3.若细菌毒力超过人体抵抗力，或抗菌药物使用不力 或无效，护理不当时，感染可向周围组织蔓延，并 通过淋巴管及血液循环扩散，引起淋巴管炎、淋巴 结炎、或发生败血症、中毒性休克等严重并发症。 生命 二、面部疖痈 面部皮肤是人体毛囊及皮脂腺、汗腺最丰富的部 位之一，又是人体暴露部分 ，接触外界尘土、污 物、细菌机会多，易致细菌感染。 单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症称为“疖”。 其病变局限于皮肤浅层组织。 相邻多数毛囊及其附件同时发生急性化脓性炎症 称为“痈”。其病变波及皮肤深层毛囊间组织时， 可顺筋膜浅层扩散至皮下脂肪层，造成较大范围 的炎性浸润或组织坏死。 疖 病因及发病机制 颜面部疖痈的病原菌主要是金黄色葡萄球 菌。正常的毛囊及其附件常有细菌存在， 但只有在局部因素影响或全身抵抗力下降 时，细菌才开始活跃引起炎症。 皮肤不洁或剃须等原因引起皮肤的损伤均 可成为局部诱因； 全身衰竭、患消耗性疾病或糖尿病的病人 ，也易发生疖痈。 健康史 仔细询问病史，了解病人是否患消耗性疾 病、全身衰竭或糖尿病，有无皮肤不洁或 剃须等导致皮肤损伤的情况。 了解诊治过程，询问病人有无搔抓、挤压 、挑刺、热敷等局部不正当的处理措施。 疖 初期为皮肤上出现红、肿、热、痛小硬结，有 触痛；呈锥形隆起，有跳痛；23天内硬结顶 部出现黄白色脓头，周围为红色硬盘，病人自 觉局部瘙痒、烧灼感及跳痛；以后脓头破溃， 排出少许脓液后疼痛减轻；或其顶端形成一个 脓栓，与周围组织分离而脱落，炎症逐渐消退 ，创口自行愈合。 疖若处理不当，如随意搔抓或挤压排脓、热敷 、药物烧灼腐蚀以及不恰当的切开等，都可使 炎症扩散。 痈 好发于唇部（唇痈），上唇多于下唇，男性 多于女性。 发病初期，局部可形成迅速增大的紫红色浸 润块，质地坚硬，界限不清；其后皮肤上出 现多数黄白色脓头，破溃后溢出脓血样分泌 物；继之脓头周围组织亦有坏死，坏死组织 溶解排出后，可形成多数蜂窝状腔洞。 痈 感染可波及皮下筋膜层及肌肉组织，使整个 痈的病变区组织呈酱紫色浸润块；痈周围和 深部的组织则呈弥散性水肿。 唇痈病人因唇部极度肿胀、疼痛、张口受限 而致进食、言语困难。 局部区域淋巴结肿大、压痛，全身中毒症状 明显，如畏寒、高热、头痛、食欲减退。 唇痈较疖更易伴发颅内海绵窦血栓性静脉炎 、败血症、脓毒血症及中毒性休克和水电解 质紊乱，从而导致较高的死亡率。 辅助检查 实验室检查可见白细胞计数及中性粒细胞 比例升高。 心理社会状况 当面部疖痈发生于年轻病人时，常认为影响到 自己的面容，妨碍其社会交往，因而表现处焦 虑、烦躁。 个别病人为使其尽快消除，擅自采用不正确的 处理方法，如挤压、烧灼等，这样往往会导致 炎症扩散，甚至产生严重并发症。 而有的病人则对面部疖痈重视不够，以致延误 治疗导致严重后果。 治疗要点 面部疖痈的治疗应局部和全身治疗相结合 。在炎症早期，无显著全身症状时应以局 部治疗为主，同时选择必要的药物治疗。 局部治疗 全身抗菌药物治疗 全身支持疗法 局部治疗 疖：初起时可用2%碘酊涂擦局部，每日一次，并保持 局部清洁。 痈：宜用高渗盐水或含抗生素的盐水纱布局部持续湿 敷，可促进早期痈的局限、软化和穿破。在急性炎症 得到控制，局部肿胀局限，并已形成明显的皮下脓肿 而又久不溃破时，才可考虑在脓肿表面中心、皮肤变 薄的区域作保守性的切开脓液，切忌分离脓腔。已破 溃或切开引流后，局部仍应以高渗盐水纱布持续湿敷 。湿敷一般应持续到脓液消失，创面趋于平复为止。 过早停止湿敷，可因脓道阻塞，而使病情反复加重。 全身抗菌药物治疗 面部疖伴有局部蜂窝织炎和面痈的病人给 予全身抗菌药物治疗，最好从脓头处取脓 作细菌培养及药敏试验，以便正确选用抗 生素。 如致病菌一时未能确定，可暂时选用对金 黄色葡萄球菌敏感的药物，如青霉素、新 型青霉素、头孢菌素类及红霉素等，或两 种抗菌药物的联合应用。 全身支持疗法 重症病人加强全身支持疗法，包括：卧床 休息，加强营养，输液或小量输血，补充 电解质溶液纠正酸中毒。 如出现中毒性休克或并发症发生，及时采 取相应的针对性措施。 常见的护理诊断 潜在并发症 海绵窦血栓塞性静脉炎、败 血症、面部蜂窝组织炎等。 体温过高 与感染导致全身中毒反应有关 。 知识缺乏 缺乏对疖痈正确的处理方法的 有关知识。 护理目标 无并发症发生。 体温恢复正常。 能自述疖痈的正确处理方法，防止并发症 发生。 护理措施 1.密切观察病人生命体征的变化及药 物疗效，警惕并发症的发生。 如病人出现患侧眼睑水肿、眼球突出、眼 压增高、运动受限、视力减退、畏光流泪 ，以及结膜下水肿或淤血，全身高热、头 痛、甚至神志昏迷，应警惕是感染沿无瓣 膜的面前静脉逆行引起的海绵窦血栓塞性 静脉炎。 如同时发生脑膜炎、脑脓肿，则出现剧烈头 痛、恶心、呕吐、颈项强直、血压升高、呼 吸深缓、惊厥、昏迷等脑膜激惹、颅内占位 性等病变的体征。 若出现全身高热、烦躁、谵妄或神志淡漠 、反应迟钝、嗜睡或昏迷，皮肤有出血点或 小脓点，白细胞总数及中性粒细胞比例明显 增高，可能为败血症或脓毒血症。 如出现血压下降、脉搏细速，可能为中毒 性休克。 发现以上异常情况，应及时报告医师，积 极配合给以对症治疗和护理措施。 护理措施 2.提供舒适安静的休息环境，嘱病人卧床 休息。唇痈病人应限制唇部活动，如说话 及咀嚼等。 进食可用管饲或鼻饲流食，增加液体摄入 。 按医嘱及时使用抗生素。 体温过高者予以物理降温或根据医嘱使用 解热镇痛药。 护理措施 3.健康指导： 向病人介绍颜面部的生理特点，让病人指 导疖痈处理不当可导致的严重后果。告诉 病人当面部发生疖痈时，切忌搔抓、挤压 、挑刺、热敷或用苯酚（石碳酸）、硝酸 银烧灼等，一定及时到医院请医生处理， 防止感染扩散。 护理评价 感染的症状减轻或消除，无并发症发生。 体温恢复正常。 能了解疖痈的正确处理方法，防止并发症 。 三、颌面部间隙感染 概述 在正常的颌面部解剖结构中，存在着潜在 的彼此相连的筋膜间隙，各间隙内充满着 脂肪或疏松结缔组织。感染常沿这些阻力 薄弱的结构扩散，故将其视为感染发生和 扩散的潜在间隙。 根据解剖结构和临床感染常表现的部位， 将其分为不同名称的间隙，如眶下间隙、 咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颞间 隙、下颌下间隙、咽旁间隙、颊间隙、口 底间隙等。 咬肌间隙 口底间隙 咽旁间隙 颊间隙 颞间隙 舌下间隙 翼下颌间隙 概述 感染累及潜在筋膜间隙内结构，初期表现 为蜂窝织炎，故此类感染又称为颌面部蜂 窝织炎，在脂肪结缔组织变性坏死后，则 可形成脓肿。 化脓性炎症可局限于一个间隙内，亦可波 及相邻的几个间隙，形成弥散性蜂窝织炎 或脓肿，甚至可沿神经、血管扩散，引起 海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、败血症等 严重并发症。 病因及发病机制 口腔颌面部间隙感染均为继发感染。 最常见的是牙源性感染，如下颌第三磨牙冠 周炎、根尖周炎等； 其次是腺源性感染，多见于幼儿。 外伤及血源性感染少见。 感染多为需氧菌和厌氧菌引起的混合感染， 也可为葡萄球菌、链球菌等引起的化脓性感 染，或厌氧菌等引起的腐败坏死性感染。 健康史 仔细询问病史，了解病人是否存在未经 彻底治疗的牙病史。 身体状况 病人常表现为急性炎症过程，根据感染的 性质、途径、部位不同而表现不同。 1.一般局部表现为红、肿、热、痛、功能障 碍，重者高热、寒战、全身不适、乏力。 2.因感染部位不同，可有其特殊表现 如咀嚼肌受累，可出现张口受限，进 食困难。 如眶下间隙感染，可出现眶下区剧痛 、眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失 。 如炎症侵及喉头、咽旁、口底，可引起局 部水肿，使咽腔缩小或压迫气管，或致舌 体抬高后退，造成不同程度的呼吸困难或 吞咽困难，严重者烦躁不安，呼吸短促， 口唇青紫、发绀，甚至出现“三凹”征（即 呼吸时锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显 凹陷），此时有发生窒息的危险。 腐败坏死性感染，局部红、热不明显，但 有广泛性水肿，全身中毒症状严重，或出 现严重并发症。 浅层间隙感染炎症局限时可扪及波动感； 深层间隙感染则局部有凹陷性水肿及压痛 点。 辅助检查 波动试验 在炎症局限形成脓肿后，波动感 是浅部脓肿的重要特征。如为深部脓肿，波 动感不明显，但压痛点比较清楚，按压区的 表面皮肤常出现不能很快恢复的凹陷性水肿 。 实验室检查 可见白细胞计数明显升高或出 现中毒颗粒、核左移。 脓液涂片及细菌培养检查 可查见细菌种类 。腐败坏死性感染脓液稀薄、污黑且有恶臭 ；化脓性感染脓液呈黄色或粉红色。 心理社会状况 颌面部间隙感染所致局部及全身症状严 重，病人对疾病的预后十分担忧，感到 紧张及焦虑，常常表现出烦躁不安、失 眠、沉默或多语，此时特别需要亲人的 安慰和细心的照顾。 常见的护理诊断 急性疼痛 与感染引起局部肿胀、组织受压有关。 体温过高 与感染引起全身反应有关。 潜在并发症 海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、 败血症、窒息等。 焦虑 症状严重导致全身不适及担心预后不佳有关 。 治疗要点 局部治疗 全身治疗 局部治疗 注意保持局部清洁，减少局部活动度，避 免不良刺激。 急性期脓肿未形成阶段，可局部外敷中成 药六合丹、抑阳散、金黄散等。临床常用 消炎止痛膏外敷。 手术治疗 脓肿切开引流术 颌面部间隙感染炎性病 灶已化脓并形成脓肿或脓肿已自行破溃而 引流不畅时，应进行切开引流或扩大引流 术。 清除病灶 由牙源性感染引起的炎症治疗 好转后，应拔除病灶牙，否则炎症易反复 发作。 脓肿切开引流术 全身治疗 颌面部间隙感染并发全身中毒症状如发热、寒战 、白细胞计数明显升高时，都应在局部处理的同 时，全身给予支持治疗，输血输液，维持水、电 解质平衡，以减轻中毒症状，并及时有针对性地 给予抗菌药物。 对已发生败血症、海绵窦血栓性静脉炎、全身其 他脏器继发性脓肿形成、中毒性休克等严重并发 症时，更应早期及时进行全身治疗。适时、正确 地给以对症处理，如给予止痛剂、镇静剂。如肿 胀严重引起呼吸困难者，必要时行气管切开术。 护理目标 主诉疼痛减轻或消失，感觉舒适。 症状减轻，体温恢复正常。 无并发症发生。 情绪稳定，能说出正确应对方法，积极配 合治疗及护理。 护理措施 1.及时按医嘱用药，严密观察病情，注意生命 体征的变化，严密观察局部及全身症状，作 好护理记录。警惕并发症的发生，如海绵窦 血栓性静脉炎、