膝骨关节炎的诊治课件

詹红生 膝骨关节炎的诊治 上海市中医药研究院骨伤科研究所 上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 内容提要 1. 骨关节炎的概念 2. 骨关节炎诊治概要 3. 中医学关于骨关节炎的认识 4. 骨关节炎的中医治疗方法 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 骨关节炎的概念* v骨关节炎(Osteoarthritis，OA)， 是指由多种因素引起关节软骨 纤维化、皲裂、溃疡、脱失而 导致的关节疾病。 * *ARTHRITIS 38(11):1535-46ARTHRITIS 38(11):1535-46 * *中华骨科杂志中华骨科杂志,2007,27(10):793-796 ,2007,27(10):793-796 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 骨关节炎的概念* v发病原因：年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传 v病理特点：关节软骨变形破坏、软骨下骨硬化或 囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊 挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。 * *ARTHRITIS 38(11):1535-46ARTHRITIS 38(11):1535-46 * *中华骨科杂志中华骨科杂志,2007,27(10):793-796 ,2007,27(10):793-796 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 骨关节炎的流行病学* v好发部位 n负重大、活动多的膝、脊柱、髋等关节 v原发性骨关节炎患病率 n40岁：46.3% n60岁：50% n75岁：80% v致残率为53% * *北京医院，北京医院，中国医学论坛报，中国医学论坛报，20062006年年2 2月月9 9日（第日（第995995期）期） * *中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志,2007,27(10):793-796,2007,27(10):793-796 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 膝关节骨关节炎的诊断* * *ARTHRITIS 38(11):1535-46ARTHRITIS 38(11):1535-46 * *中华骨科杂志中华骨科杂志,2007,27(10):793-796 ,2007,27(10):793-796 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 髋关节骨关节炎的诊断* * *ARTHRITIS 38(11):1535-46ARTHRITIS 38(11):1535-46 * *中华骨科杂志中华骨科杂志,2007,27(10):793-796 ,2007,27(10):793-796 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 骨关节炎的治疗宗旨* v缓解疼痛和其它不适症状 v让病人了解疾病进展和治疗前景 v让病人积极参与和配合治疗 v最小限度减缓关节功能的衰退 v最大限度保持和恢复病人的正常生活 * *ARTHRITIS 38(11):1535-46ARTHRITIS 38(11):1535-46 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 骨关节炎的治疗原则* 非药物治疗 腔内注射或外喷类固醇药物 对乙酰氨基酚(1mg qid) 加用局部止痛软膏 低剂量NSAID(布洛芬400mg qid) 或非乙酰化水杨酸类药物 关节腔冲洗或关节镜清除术 关节置换术 * *ARTHRITIS 38(11):1535-46ARTHRITIS 38(11):1535-46 水肿明显 如果需要 如果不效 不效无关节置换指征 不效有关节置换指征 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 骨关节炎的非药物治疗* v病人宣教，鼓励参与，共同治疗 v电话随访 v过于肥胖者，制订减肥计划 v物理治疗(运动、伸展练习，助行器械锻炼) v局部制动治疗(局部保护和保暖、依靠辅助 器械恢复日常生活功能、有氧水浴练习) * *ARTHRITIS 38(11):1535-46ARTHRITIS 38(11):1535-46 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 骨关节炎药物治疗次序* v急性期关节红肿明显者，腔内注射类固醇药物 v非阿片类单纯止痛药(对乙酰氨基酚类药物) v局部外用止痛药膏 v非甾体类消炎药物 (Nonsteroidal antiinflammatory drugs) v阿片类止痛药物 (propoxyphene,codeine,oxycodone) * *ARTHRITIS 38(11):1535-46ARTHRITIS 38(11):1535-46 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 病人的需求和医生的责任 v病人为什么来看病？ n疼痛、肿胀、关节功能障碍 v医生怎么来看病？ n一体化的治疗方案 n缓解症状、恢复功能 n权衡利弊、核算效价 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v病位筋、骨、节同病 n素问五藏生成篇：“诸筋者皆属于节”。 n李国衡：筋，指肌肉的延伸部分，即附着于骨的肌腱 、韧带、筋膜等。内之有力者曰筋。 n关节软骨和滑膜属中医学“筋”的范畴 n软骨下骨属中医学“骨”的范畴 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v病位筋、骨、节同病 n素问脉要精微论： n“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣” 。 n“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣” 。 n素问痿论： n“宗筋，主束骨而利机关也”。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v病位筋、骨、节同病 n素问经脉别论： n“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。 n灵枢本藏篇： n“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨，利关节 者也。是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强 ，关节清利矣”。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v病位筋、骨、节同病 n灵枢经筋篇： n“足太阳之筋，邪上结于膝；其别者结于腨外，上腘中内廉， 与腘中并上结于臀。其病小趾支跟肿痛，腘挛”。 n“足少阳之筋，上循胫外廉，结于膝外廉；其支者别起外辅骨 ，上走髀，前者结于伏兔之上，后者结于尻。其病小指次指支 转筋，引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻” 。 n“足阳明之筋，邪外上加于辅骨，上结于膝外廉，直上结于髀 枢；其直者，上循（骨干），结于膝；其支者，结于外辅骨， 合少阳；其直者，上循伏兔，上结于髀。其病足中指支胫转筋 ，脚跳坚，伏兔转筋，髀前踵”。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v病位筋、骨、节同病 n灵枢经筋篇： n“足太阴之筋，其直者，络于膝内辅骨，上循阴股，结于髀， 其内者，着于脊。其病足大指支内踝痛，转筋痛，膝内辅骨痛 ”。 n“足少阴之筋，与太阳之筋合，而上结于内辅之下，并太阴之 筋，而上循阴股，结于阴器，循脊内挟膂上至项。其病足下转 筋，及所过而结者皆痛及转筋”。 n“足厥阴之筋，上循胫，上结内辅之下，上循阴股，结于阴器 ，络诸筋。其病足大指支内踝之前痛，内辅痛，阴股痛转筋， 阴器不用”。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v病状 n素问长刺节论： n“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。 n“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰 骨痹”。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v病状 n素问痹论： n“痹，其留连筋骨间者疼久”。“痛者寒气多也，有寒故 痛也”。“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵”。 n“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛 ；皮肤不营，故为不仁”。 n“痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在 于肉则不仁；在于皮则寒。故具此五者，则不痛也”。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v病状 n素问皮部论： n“（邪）其留于筋骨之间，寒多则筋挛骨痛；热 多则筋弛骨消，肉烁（月囷）破,毛直而败”。 n素问上古天真论： n“今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白 ，身体重，行步不正”。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v病因病机以其时重感于风寒湿气 n素问阴阳应象大论： n“地之湿气，感则害皮肉筋脉”。 n素问痹论： n“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜 者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。 n“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹 ，以至阴遇此着为肌痹，以秋遇此者为皮痹。所谓痹者， 各以其时重感于风寒湿之气也”。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v病因病机慢性劳损 n素问宣明五气篇：“久立伤骨，久行伤筋”。 v病因病机阴寒内聚 n素问厥论：“阴气起于足五趾之里，集于膝下 而聚于膝上，故阴气胜则从五趾至膝上寒，其寒也， 不从外，皆从内也”。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v病因病机肝胆郁热 n素问四时刺逆从论： n“少阳有余病筋痹，胁满”。 n素问痿论： n“肝主身之筋膜，肝气热，则胆泄口苦 ，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿” 。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v病因病机肾中有邪 n灵枢邪客篇： n“人有八虚，以候五脏。肾有邪，其气留于两腘。凡此八虚者 ，皆机关之室，真气之所过，血络之所游。邪气恶血，固不得 住留。住留则伤筋络骨节；机关不得屈伸，故痀挛也”。 n素问痿论： n“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。 n素问四时刺逆从论： n“太阳有余病骨痹，身重”。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v病因病机脾胃虚弱 n素问痿论： n“阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也 ”。 n素问太阴阳明论： n“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气， 气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生， 故不用焉”。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v基本病机 n痰瘀致痹为标 n肝肾亏虚为本 v发病的关键病机 n骨节错缝，筋骨失和，气血不通 。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 气血闭阻不通 筋伤气损 骨错缝骨错缝筋出槽筋出槽 血溢 筋骨关系失和筋骨关系失和 中医学关于膝骨关节炎的认识 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v治则治法 n素问脉要精微论：“比四时之病，以其 胜治之愈也”。 n素问痿论：“各补其荥而通其俞，调其 虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月， 则病已矣”。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v治则治法 n灵枢杂病篇：“膝中痛，取犊鼻，以员利针， 针发而间之，针大如氂，刺膝无疑”。 n素问血气形志篇：“形苦志乐，病生于筋，治 之以熨引”。 n灵枢九针论：“形数惊恐，筋脉不通，病生于 不仁，治之以按摩谬药”。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 中医学关于膝骨关节炎的认识 v治则治法 n素问骨空论：“蹇膝伸不屈，治其楗；坐而膝 痛，治其机；起而引解，治其骸关；膝痛，痛及拇指 ，治其腘；坐而膝痛如物隐者，治其关；膝痛不可屈 伸，治其背内；连（骨行）若折，治阳明中俞髎。若 别，治巨阳、少阴荥。淫泺胫酸，不能久立，治少阳 之络，在外踝上五寸”。 n“辅骨上横骨下为楗，侠髋为机，膝解为骸关，侠膝 之骨为连骸，骸下为辅，辅上为腘，腘上为关，头横 骨为枕”。 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 膝骨关节炎基本治法 v内服中药 n调补肝肾，化瘀通络，强筋健骨 v外用中药 n散寒祛湿，消肿止痛 v针灸 n疏经通络，散寒止痛 v手法 n理筋整复，滑利关节 v导引 n强筋健骨，滑利关节 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 膝骨关节炎的用药特点 v内服中药 n补益药：当归、熟地、杜仲、白芍、黄芪。 n祛风寒湿药：威灵仙、独活、桑寄生、细辛、桂枝 。 n活血化瘀药：牛膝、川芎、鸡血藤、丹参、红花。 n利水渗湿药：茯苓、薏苡仁、苍术、泽泻。 n清热药：黄柏、赤芍、生地、丹皮。 n通络熄风药：地龙、全蝎、蜈蚣、牡蛎。 高宁阳，庞坚，曹月龙，等高宁阳，庞坚，曹月龙，等. .中药治疗骨关节炎的处方用药研究中药治疗骨关节炎的处方用药研究. . 中国中医骨伤科杂志，中国中医骨伤科杂志，20082008，1616（5 5）：）：6-9.6-9. ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 膝骨关节炎的用药特点 v外用中药 n祛风寒湿药：透骨草、伸筋草、威灵仙、桂枝。 n活血化瘀药：牛膝、红花、乳香、没药、川芎。 n补益药：当归、杜仲、骨碎补、白芍、续断。 n温里药：川椒、艾叶、丁香、肉桂、附子。 n清热药：赤芍、黄柏、大黄、土茯苓、生地。 n利水渗湿药：苍术、茯苓、薏苡仁、泽泻。 高宁阳，庞坚，曹月龙，等高宁阳，庞坚，曹月龙，等. .中药治疗骨关节炎的处方用药研究中药治疗骨关节炎的处方用药研究. . 中国中医骨伤科杂志，中国中医骨伤科杂志，20082008，1616（5 5）：）：6-9.6-9. ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 膝骨关节炎的对症治疗疼痛 v针灸：电针、温针、水针、针刀 v手法：松解类手法为主 v中药内服：辨证通络药 v中药外用：湿热敷、熏蒸、膏药 青鹏膏 v西医西药：已如前述 ShuguangShuguang Hospital of Shanghai Hospital of ShanghaiShanghai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Tradit