岁儿童病因不明急性发热诊断处理指南课件

公明社区健康服务管理中心 李惠霞 0-5岁儿童病因不明急性发热诊断 处理指南解读 本指南背景 l计划目标人群：0-5岁儿童急性不明的急性 发热（肛门测温38，发热时间1周。 l计划应用人群：儿科医生、急诊科医生和护 理人员 l制定单位：中华医学会临床流行病学分会、 儿科学分会，有中国循证儿科杂志编辑 部组织实施 l1、掌握发热的定义与体温测量标准 l2、掌握临床发热的评估 l3、掌握发热的处理 教 学 目 标 发热的定义 l正常体温在1天中有波动，并随不同年龄和 不同体温测量方法而有所不同。 l有几种不同发热定义，本指南采用的发热定 义是指体温升高超出1天中正常体温波动的 上限。目前大多数采用直肠温度38；腋 温与肛温至少相差0.5 ，耳温与肛温相差 0.74-1.34 ，前额化学测温与肛温相差 1.2 。 体温测量 体温测量 l体温测量部位：口腔、直肠、腋下、额部 和耳道。 l体温测量仪器：玻璃水银体温计、电子体 温计、红外线电子耳道体温计、红外线测 温仪和化学标点。 l玻璃水银体温计为传统的工具，但因其易 断裂并发水银泄漏，不主张应用于婴幼儿 ；电子体温计测量准确和快速优点。 体温测量 l专家共识认为0-5岁儿童不推荐使用口腔或 直肠测温。 l体温测量建议：新生儿测体温应采用腋下 电子体温计测体温；1月-5岁儿童可采用腋 下电子测温计或红外线测温仪测温。 一、临床发热的早期评估 l发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自 限性疾病，临床医生可根据临床症状或体征来系统 预测发生严重疾病的危险性。 l6月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜 睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平时 减少50%）、尿量减少（ 4片尿布）和胆汁性 呕吐。 l提示严重细菌感染性疾病相关症状体征：嗜睡、吸 气性凹陷、呼吸频率 60次/分、鼻翼扇动、痰 鸣、湿罗音、肿块 2cm、面色苍白、一般情况 差或前囟饱满。 儿童发热临床评估预警分级及诊断建议 二、常见生理学指标预测严重疾病中的作用 l心率：心率是反映基本生命状况的重要指标，常用 于严重疾病评估，特备是在脓毒症休克循环功能障 碍是，但心率受多种因素（年龄、活动、焦虑、疼 痛、体温）影响。文献检索中未发现5岁正常 儿童心率的正常值，但发现体温升高1， 心率增加9.6次/分。 二、常见生理学指标预测严重疾病中的作用 l毛细血管充盈时间（CRT):CRT延长3秒与脱 水、液体补充有关。 l血压：普遍认为低血压为严重疾病的一个危 险因素。 三、发热程度、持续时间与疾病严重程度 l发热程度：不能以发热程度预测发热病因及 疾病严重程度，但当3-6月婴儿体温39 时，严重细菌感染危险性增加，而对于 3 个月的婴儿体温38 即作为严重细菌感 染的危险因素。 三、发热程度、持续时间与疾病严重程度 l发热持续时间：发热 48h发生严重细 菌感染的危险性增加，文献提示有严重细菌 感染组的发热持续时间明显长于非严重细菌 感染组；而与发热24h组相比， 48h 组严重细菌感言的危险性没有增加；发现脓 毒血症时体温39 时间亦较短 。 与儿童发热相关的常见严重疾病的危险因素 评估 3个月发热婴儿的常规临床评估与实 验室检查 这种情况一律转诊 3个月发热婴儿的常规临床评估与实 验室检查 1、外周血WBC：WBC临界阈值为 5*109/L或15-17.1*109/L. 2、中性粒细胞计数（ANC):ANC在区别细 菌感染与病毒感染中的诊断价值，其临界阈 值分别为9.6*109/L-10.6*109/L. 3、CRP、PCT、腰椎穿刺 4、胸片：2岁发热但不伴有呼吸道症状或体征 的患儿，没有胸片检查指征； 3个月发热患儿， 即使无呼吸道症状或体征，亦有行胸片检查指征。 建 议 1、医务人员需测量并记录体温、心率、呼吸和CRT ，作为发热儿童的常规评估指标。 2、发热儿童心率的增快可能提示严重疾病， 特别是脓毒血症休克。 3、CRT3秒，可能提示严重疾病。 发热儿童出现心率增快或CRT 3秒，需监 测血压。 建 议 4、发热程度作为因素不考虑为严重疾病的危 险因素，但当3个月的婴儿体温38或 3-6个月的婴儿体温 39即作为严重细 菌感染的危险因素之一。 5、发热持续时间不作为预示严重疾病的危险 因素。 建 议 6、出现橙色警戒：全血检查、血培养、 CRP和尿液检查，同时考虑性腰椎穿刺、胸 片、水电解质和学期分析。 7、出现黄色预警：尿液检查、查血（血常规 、CRP和血培养）、腰椎穿刺（特别是1 岁）和胸片（体温39、WBC 20*109/L） 8、绿色状态：血尿常规、评估临床症状或体 征。 一、儿童常用的退热方法 l1、常用退热剂：包括重要、西药。中药复杂，没 有相关询证医学资料；西药的退热剂有：对乙酰氨 基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林及尼美舒利。 l2、物理降温：包括直接和间接降温法，直接降温 有冰水灌肠、乙醇擦身、冰袋降温、洗冷水澡、冷 毛巾擦身、温水擦身及减少穿着的衣物等；间接降 温有风扇和降低室内温度等。冰水灌肠可引起患儿 寒颤、血管收缩、能量消耗及较严重的不适感，故 不推荐使用。 二、儿童退热剂应用的体温标准 l退热的目的是减轻儿童发热引起的烦躁和不 适感，并减轻家长对儿童发热的紧张或恐惧 情绪；由于儿童对发热的耐受程度存在个体 差异，因此专家共识意见为：当儿童体温 38.5和（或）出现明显不适时，建议 采用退热剂。 三、3个月以上儿童常用退热剂剂量 l对乙酰氨基酚：10-15mg/KG(每次 600mg),口服，间隔时间4h,每天最多4 次，用药不超过3天； l布洛芬5-10mg/kg(400mg/d),口服 ，每6小时1次，每天最多4次 四、关于退热处理的常见临床问题 1、儿童高热时，对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的 退热效果有无差异？ 多中心RCT研究显示，单次剂量布洛芬的退热作 用强，降温维持时间长。 2、对乙酰氨基酚和布洛芬不良反应及主要影响因素 ：儿童对乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反 应主要为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐，不 良反应轻微；不良反映与年龄无关；对乙酰氨基酚 不良反应主要是反复多次使用可引起肝炎；布洛芬 不良反映无量效关系。 四、关于退热处理的常见临床问题 3、高热不退时，是否可以联合应用退热剂？ 方法一：对于严重高热的患儿应用布洛芬 10mg/kg，4h后用对乙酰氨基酚 15mg/kg,与单用布洛芬退热效果强 方法二：对乙酰氨基酚和布洛芬每4小时一 次，交替使用退热效果比单组药好。 四、关于退热处理的常见临床问题 4、安乃近的退热效果如何？有何不良反应？ 安乃近可引起外周中性粒细胞减少和过敏性休 克等严重不良反应。在美国不使用安乃近作 为退热剂应用于儿童。 5、如何评价阿司匹林在儿童发热中的应用？ 阿司匹林退热效果与其他退热剂相当，但不 良反应较大，可增加胃溃疡和胃出血的危险 ，同时还可影响血小板功能。不推荐使用阿 司匹林作为退热剂在儿童中应用。 四、关于退热处理的常见临床问题 6、发热时单纯采用物理降温是否有效？ 单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚差。 7、物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好 ？ 物理降温与对乙酰氨基酚联合应用优于单用对乙酰 氨基酚。 8、物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身， 哪种退热此熬过更好？ 冰水灌肠快于温水擦身，但不良反应明显高于温水擦 身，乙醇擦身1h的退热例数多于温水擦身，但2h 后无差异，但乙醇擦身不良反应明显高于温水擦身 组。 四、关于退热处理的常见临床问题 9、糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短 期应用？ 糖皮质激素用于退热的治疗临床上时有发生， 但应用多种检索方式查找中英文文献，均未 找到相关的RCT研究及其他类型的研究证据 。多数人的意见认为糖皮质激素不能作为退 热剂应用于儿童。 1、不推荐使用冰水灌肠退热，除非超高热 2、3个月婴儿建议采用物理降温方法退热。我们 社康建议转诊。 3、3个月以上的儿童体温38.5和（或）出现明 显不适时，建议采用退热剂。 4、 3个月以上的儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨 基酚10-15mg/kg(每次600mg),口服，间 隔时间4h,每天最多4次，用药不超过3天；布洛 芬5-10mg/kg(400mg/d),口服，每6小时 1次，每天最多4次 建 议 4、对严重持续高热建议采用退热剂交替使用方法： 先用布洛芬10mg/kg