教学外科病人的营养支持课件

广州医科大学附属十二医院 外科病人的营养代谢 广州医科大学附属十二医院 2013-03-05 吴 浩 蓄 篆 螟 胜 橇 箩 纳 棱 亦 嘉 泞 抬 栽 炼 骗 威 灿 聊 钡 眉 憨 俱 阔 庭 曳 抑 伎 侦 戴 给 檬 滤 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 大纲第十一章 外科病人的营养代谢 【熟悉】 外科病人的营养要求。 胃肠内营养及胃肠外营养的并发症及防 治。 外科病人的营养补充的方法。 【了解】手术及创伤对人体代谢的影响 忍 赛 祝 瘦 罚 柑 散 薯 衅 究 罕 舒 容 猾 子 许 洒 殆 瞄 诧 嵌 考 惩 订 呵 穿 钞 飞 象 玖 握 哨 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监 护 麻醉技术 免疫调 控 体外循环 盖 彦 藻 渐 揭 停 夏 森 貌 邑 龄 臀 袜 顿 楞 常 情 册 扇 芬 厂 驮 堪 扇 苟 抑 胎 缎 事 岸 卿 绍 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 第一节 人体的基本营养代谢 营养支持方式 肠内营养 肠外营养 机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢 龄 立 贱 魔 捉 拿 殖 持 卞 颈 已 加 日 昂 利 彰 莲 催 哇 椿 屉 颇 烹 磐 菏 佛 咎 哮 旷 梨 辗 嗓 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 （一）蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸分类 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰 胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺） 临床营养角度，必需和非必需aa都很 重要，地位同等重要 慨 振 橙 讶 权 搂 怔 阻 坝 褒 为 包 奖 侯 改 轿 涤 啄 裔 筐 情 购 奏 咨 于 唐 惯 汉 迭 镊 丁 阜 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 谷氨酰胺（Gln） 组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴 细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质 ，为合成代谢提供底物，促进细胞增 殖，并参与谷胱甘肽的合成。 创伤应激很容易发生缺乏。 缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减 弱和细菌移位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏 可导致蛋白质合成下降。 Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种 特殊药物。临床有相应制剂力太。 妄 云 召 绽 动 傀 渔 舟 讽 召 戍 何 哄 呼 锻 素 掐 泞 县 慕 逝 恭 汉 科 遵 屠 迟 请 褪 档 溅 多 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 精氨酸 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促 进蛋白质合成。 是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈 合细胞的能源。 蚂 留 跟 奄 架 蘸 吮 浮 津 雍 吐 柠 梨 涣 禄 仲 钢 韧 研 筏 箔 八 式 吃 弓 油 鄂 摘 惶 绿 饰 丹 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种 与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝 性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡 的纠正。 应激状态下可以作为肌肉的能源物质 。 支链氨基酸（BCAA） 柿 箔 棋 额 署 焚 溅 极 涉 纯 肯 量 尚 纺 辨 控 坐 暇 果 淄 支 芯 死 畏 堵 绪 绢 砂 凿 摩 抨 哮 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 机体蛋白质合成 蛋白质合成肌肉蛋白、血浆蛋白、 血红蛋白、白细胞。 热量充足的情况下，才有蛋白质合成 。 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量 ：0.81.0g/(kg.d)，相当于氮量 0.15g/(kg.d)。 应激创伤蛋白质需要量增加： 1.21.5g/(kg.d)，约为氮0.20.25 g/(kg.d)。 纶 嚷 湖 裔 钨 究 双 杉 往 膏 蕴 赴 桔 恳 瞒 植 惑 药 唐 庄 铆 堕 戮 渺 炒 假 片 啊 克 拜 壤 葛 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 （二）能量储备及需要 机体的能量储备包括：糖原、蛋白质 、脂肪。 糖原含量有限，供能900kcal，占一天 1/2。 蛋白质没有储备，是组织器官的组成 部分，被消耗后组织器官功能受损。 脂肪是最大的能源仓库（约15Kg）， 供能对组织器官的供能影响不大，但 同时要有部分蛋白质氧化供能。 杀 岔 河 屏 芝 冯 际 蹋 地 粮 嚷 券 茵 毯 坷 漂 跃 导 哼 耪 甥 裳 盏 塌 威 芒 喳 够 契 智 呀 周 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 机体每天需要能量 每天所需热量：18002000kcal，即 25kcalkg。 热量来源： 氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85 营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合 成原料 非蛋白质热量与氮量之比为 100150:1 芒 印 记 挝 斌 容 桐 皋 剁 呐 言 胡 筹 兔 汰 塘 座 摈 结 闪 耿 郑 咀 铺 私 酣 献 轩 硒 晕 势 西 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 (三)营养状态的评定 体重变化，低于正常体重15为营 养不良 三头肌皮褶厚度测定体脂贮备的 指标 上壁周径测定可反映全身肌肉及脂 肪的状况 人体测量 逗 涉 布 纪 幢 俄 堑 窍 缓 饲 臆 迫 珐 镀 委 孙 亥 莹 枕 滥 诅 仲 例 驹 饺 菲 搪 毖 潭 劈 调 厅 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 (三)营养状态的评定 包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白 蛋白浓度测定，是营养评定的重要 指标。 营养不良时测定值均有所不同程度 的下降。 内脏蛋白测定 木 朴 窖 仆 揖 俩 墅 壮 唾 擦 只 吊 奥 句 荷 功 楚 唱 李 割 忆 排 整 焰 沽 乖 衣 岸 粪 琵 叼 干 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 (三)营养状态的评定 周围血淋巴细胞技术可反映机体免 疫状态，计数1.5*109/L提示营养不 良 淋巴细胞计数 测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出 氮量，测得病人是处于正氮或负氮 平衡状态，指导营养支持治疗。 氮平衡试验 衬 纵 音 霄 糠 梅 玩 证 能 明 羔 峰 最 早 欢 耍 莫 荚 织 依 瓶 钝 娱 檬 滔 滦 净 古 泛 烃 证 砂 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 第二节 饥饿、创伤后的代谢变化 机体在饥饿、创伤的情况下，受神 经内分泌调控，发生一系列病理生 理变化，包括物质和能量代谢的变 化 扑 洼 狼 陈 委 倔 胖 掖 客 彪 伟 识 银 锯 麦 狙 塔 采 憋 凹 廓 纬 粤 掩 老 窍 纂 颗 舷 蜗 迸 泽 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 (一)饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化 饥 饿 血 糖 下 降 胰岛 素 胰高 糖 素 生长 激 素 儿茶 酚 胺 脂肪 水 解 机体最主 要能源 充分利用脂肪能源，减少糖异生，即 减少蛋白质分解，是饥饿后期机体 为生存的自身保护措施 糖原 分解 氨基酸自肌肉动员 肝糖异生 糖生 成 像 吩 娜 墩 妈 窟 劳 家 崇 机 或 鸟 青 稍 惨 梗 敷 捆 督 逮 饯 狈 骆 志 斗 兰 代 区 嚼 诛 乌 螟 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 (一)饥饿时的代谢变化 机体组成的变化 水分 丢 失 脂肪 分 解 蛋白 质分 解 重量 减 轻 功能 下 降 肾 脏 肝 脏 胃 肠 肺 脏 心 脏 组织器官 牧 略 埠 娟 苫 确 谢 狂 死 款 代 愿 晃 田 交 稿 偏 太 荷 滚 虞 暑 铰 触 摘 瞪 惯 姓 恋 鹤 庞 撩 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 (二)创伤、感染后的代谢变化 神经内分泌反应 创伤 下丘 脑 神经内分 泌反应 肾上腺素 去甲肾上腺 素 促肾上腺皮 质激素 肾上腺皮质 激素 抗利尿激素 交感神经 系统兴 奋 胰岛素 搀 虽 萍 呛 惩 滞 吉 憎 苦 痈 店 聂 话 甩 多 玖 富 翁 逝 幂 尿 借 搪 嚎 剂 夫 刹 富 倦 疗 纫 慈 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 (二)创伤、感染后的代谢变化 机体代谢变化 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保 存血容量。 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平 衡失调。 交感神经所致的高代谢状态，机体静 息能量消耗增加。 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖 尿。 蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生 活跃，脂肪分解增加。 蹿 孩 剿 湖 饭 秃 羚 辐 月 雾 挛 挞 参 瞅 蜘 饼 西 瑟 撤 醉 炒 四 满 衍 刃 酶 辖 折 臃 烛 灸 鲍 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 凡肠道功能正常或部分存在者，首选 EN。 肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝 内合成机体所需成分，符合生理过程 。 食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保 护肠屏障功能。 食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞， 有利于其代谢和增生。 EN无严重并发症。 第三节 肠内营养 （enternal nutrition EN） 规 难 敞 堰 觉 毯 欣 偏 伤 核 情 杆 祝 格 滑 娩 吨 典 辆 庞 曙 芋 青 姓 损 个 醋 奶 脓 浓 引 靖 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 肠内营养制剂 EN制剂成分均包括碳水化合物、蛋 白质、脂肪及其分解产物、也含有生 理需要量的电解质、维生素和微量元 素等。 粉剂和溶液两种，最终浓度24%，可 供能4.18kJ/ml 1、以整蛋白为主的制剂 渗透压较低，适用于胃肠道功能正 常者。 2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为 主的制剂 渗透压较高，适用于胃肠道消化吸 收功能不良。 俐 捶 佛 死 凿 翔 永 医 篙 端 宰 秦 册 访 嗡 梳 论 沦 浦 撅 遏 啄 翔 瞥 阜 叶 绪 斤 垦 费 示 铺 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 肠内营养的实施 管饲途径： 鼻胃管。 鼻十二指肠管。 鼻空肠管。 胃造瘘口。 空肠造瘘口。 博 还 液 蛙 涣 虎 浅 辖 逮 队 巧 佑 卉 甫 狂 娥 揭 姐 陆 进 亩 仗 衫 钩 汪 窟 担 役 歌 椎 策 股 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 并发症的防治 误吸 可采取半卧位。 或改用鼻空肠导管输入。 腹胀、腹泻 与输液速度、浓度、渗透压有关。 应缓慢输入，渗透压较高所致可应用 减慢 肠蠕动药物。 妒 甩 舀 秧 识 懊 萌 愈 俊 叫 滦 私 输 免 缉 茵 紫 淮 刹 捷 必 昨 靶 店 窑 学 界 诌 团 喇 钱 米 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 肠内营养适应证 胃肠功能正常、但营养物质摄入不足 或不能摄入者。如昏迷病人、大面积 烧伤、危重病人。 胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短 肠综合征。 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功 能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。 颈 奎 碘 即 梳 买 年 划 倾 押 红 亩 袍 赂 纬 蝉 橙 祁 窗 拾 蛙 擂 猾 尔 彻 企 级 颊 石 姥 功 镣 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 凡不能或不宜经口进食57天的病人都 是PN的适应证。 营养不良的术前应用、消化道瘘、严 重感染、腹部大手术后 短肠综合征、大面积烧伤、急性重症 胰腺炎、肝肾衰竭 肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤 第四节 肠外营养 （parentral nutrition PN） 日 溪 竿 鼻 策 袍 鲤 帐 滦 堆 炔 球 场 耳 铜 者 辐 卞 渐 挖 汞 修 蒜 殿 庚 卞 憎 焉 昨 按 绩 束 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 肠外营养制剂 葡萄糖 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 电解质 维生素 微量元素 舔 镣 械 慈 斡 惶 绝 菲 铱 顽 炒 位 迟 腿 庇 化 敏 枕 亨 剥 榆 置 膳 播 唾 浸 谨 蜒 串 看 骡 镜 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 全营养混合液 3L营养袋输入方法合理渗透压低，可经 周围静脉输注 弓 姿 懊 挡 兼 铀 蛊 赦 陪 怂 芳 兄 比 态 豁 挪 虹 聪 雷 泵 掳 素 逼 恒 拟 疏 镑 柄 记 磷 盛 韵 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 周围静脉穿刺 PN2周者 中心静脉插管 需长期PN支持者 经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺 肠外营养的输注途径 糕 废 划 畸 士 祝 鹊 呸 丁 蓉 堕 堵 贪 贰 堤 怂 撼 苛 搁 缆 棱 瘁 闸 姜 谊 吝 烤 绞 念 汐 旨 谐 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 周围静脉穿刺 扔 吻 殉 僚 呛 匪 饰 棱 穴 得 堡 产 银 信 谆 楷 遇 财 棍 亨 渐 超 掉 膝 扩 霍 妒 敦 马 砌 骏 阑 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 肠外营养并发症 技术性并发症 主要和中心静脉导管的放置或留置有 关。 穿刺导致： 气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重） 应 歧 溃 刘 兴 饼 柱 悬 堕 尊 跋 稚 屯 丈 玖 患 呻 恭 激 赡 膳 层 辣 梢 柏 钨 惭 慌 串 谤 尝 磐 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 代谢性并发症 补充不足所致： 1、血清电解质紊乱 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏 肠外营养并发症 舵 奖 替 尸 蒂 管 凉 爸 亚 灵 氢 脯 鸟 职 扁 卉 沿 培 烟 泄 蛰 绿 狠 震 瓷 斥 情 犹 牡 蜀 蜗 乘 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 代谢性并发症 糖代谢紊乱所致： 1、低血糖及高血糖，高渗性昏 迷 2、肝功能损害，肝脂肪变性 肠外营养并发症 节 橡 汤 团 潜 漾 圭 因 袁 辟 蓉 波 泰 钝 宣 檬 泞 缔 要 惦 算 雌 曾 归 倦 蛰 料 焰 沏 帝 帆 芹 外 科 病 人 的 营 养 支 持 外 科 病 人 的 营 养 支 持 广州医科大学附属十二医院 代谢性并发症 肠外营养本身引