日本血吸虫病_2课件

日本血吸虫病 Schistosomiasis japonica 1 血吸虫病（Schistosomiasis）是其尾蚴经皮肤感染人 或动物（多种家畜和野生动物），感染方式：接触疫水 。中间宿主：钉螺。 血吸虫成虫寄生于人体静脉系统所引起的寄生虫病，虫 卵是主要致病因素。 六种血吸虫有致病性，我国仅有日本血吸虫病在我国已 有2000多年的历史 。 血吸虫病分布于长江中下游及其以南的12个省、市、自 治区，属我国五大寄生虫病之一 ，WHO确定的六大热 带病之一。 Brief Introduction 2 Epidemiology 传染源 Sources of infection 病人、病蓄、野生哺乳动物等。 传播途径 Route of transmission 传播的三个环节 含血吸虫卵的粪便污染水源；钉螺 的存在；人体因接触含尾蚴的疫水而感染。 易感人群 susceptible population 男女老幼均可感染，但多数为青、壮年，农、渔民 流行特征 Epidemic features 夏秋二季最易感染，钉螺分布为湖沼、水网和山丘3种 类型，湖沼区血吸虫病最严重，人们易于疫水接触， 急性很常见。 3 Distribution of schistosomiasis cases in 2003 Province Population in endemic county (x10000) Population in endemic township (x10000) Population in endemic village (x10000) No. current cases No. cases Acute cases Chronic cases Advanced cases Shanghai639.14 405.57 305.61 02*00 Jiangsu3897.71 2386.90 1242.16 25438116225412781 Zhejiang2975.39 1716.77 957.00 11872*01187 Anhui2103.64 1177.51 601.56 60647256547515640 Fujiang1077.43319.3183.280000 Jiangxi1706.49 830.41 442.67 1312531261274683659 Hubei3652.52 2144.67 952.75 2953832472908794257 Hunan1741.51 902.48 612.59 2054612341998195408 Guangdong773.55 184.70 73.29 0000 Guangxi1215.52 278.14 80.46 0000 Sichuan3132.95 1655.41 1023.29 7688858753211509 Yunan491.14 239.61 162.86 4675073466770 Total23406.99 12241.48 6537.52 843007111481745624441 *imported cases from other provinces 4 Correlation 广西血吸虫病和地方病防治工作形势依然严峻 2001年 12月13日 南国早报 安徽省政府召开电视电话会部署血吸虫病和地方病防治工 作 2001年12月12日 安徽在线-安徽日报 血吸虫病卷土重来 湖北人大代表吁启动防治工程 2002年02月26日 中国新闻网 血吸虫病死灰复燃 广东部署防治工作2 2003年南京报告急性感染病人比2002年增加165估计现 有病人万多名。钉螺扩散严重，个别地区疫情死灰复燃 ，并有向内陆扩散的苗头。2004年10月13日北京晨报。 5 Characteristics of schistosoma 成虫似线虫，圆柱形；雌雄异体，但常合抱； 成虫在血管内（门脉系统）寄生，虫卵从粪或尿 中排出； 生活史中无雷蚴和囊蚴阶段 尾蚴为感染期，经皮肤感染； 仅有一个中间宿主：钉螺； 虫卵无盖，虫卵是主要致病因素，危害严重。 6 Morphology 形态学 成虫:似线虫，雌 雄异体。 消化系有口、食 道、肠管。肠 管在腹吸盘前 背侧分为两支 ，向后延伸到 虫体后端汇合 成盲管。 Adult schistosome worms measure 1 to 2cm in length. 7 成虫寄生于肠系膜下静脉产卵血 流肠壁组织（入肝） 虫卵随坏死组织向 肠腔溃破粪排入水毛蚴钉螺（母胞蚴 子胞蚴尾蚴） 皮肤童虫小静脉或 淋巴管 右心 肺 肺泡小血管 左心 全身 肠系膜动脉毛细血管网 肠系 膜静脉门静脉 成虫逆行肠系膜下静 脉 生活史 ( The Life Cycle) 8 9 10 寄生部位：肠系膜静脉 Schistosoma parasitized in intestinal veins 11 Pathogenesis 1 尾 蚴 Cercaria During the invasive stage, cercaria-associated dermatitis reflects dermal and subdermal inflammatory responsesboth humoral and cell-mediated. 尾蚴性皮炎 Cercarial dermatitis 接触疫水的皮肤可出现小米粒样的红色丘疹，发 痒。是一种速发型和迟发型变态反应。 12 Pathogenesis 2 童虫 schistosomulum 出血性肺炎 Haemorrhagic pneumonia 血肺移行，累及肺脏,出现血管炎，毛细血管栓塞 、破裂，引起肺局部细胞浸润和点状出血。当大 量童虫移行，可出现发热、咳嗽、痰中带血、嗜 酸性粒细胞增多、哮喘。可能是局部炎症及虫体 代谢产物引起的变态反应。 13 成虫 几乎无致病作用。少数可引起轻微的 机械性损害，如静脉内膜炎。但代谢产物 、虫体分泌物、排泄物等，在机体内可形 成免疫复合物，对宿主产生损害,如肾小球 肾炎 Adult schistosoma, not play a significant role in pathogenic events. Pathogenesis 3 14 虫卵 是血吸虫病的主要致病阶段，致病最严重 。随血流沉积于肝和结肠引起虫卵肉芽肿导致血 管纤维化，是血吸虫病的主要病变。 Ova carried by portal blood embolize to the liver and intestine , granulomas are formed. Granulomas contribute to the liver enlargement and liver Fibrosis. Immunomodulation is an essential mechanism in shaping the clinical and pathologic outcome of schistosomiasis. Pathogenesis 4 15 Pathology 病理改变在结肠和肝脏 结肠 急性期肠粘膜充血、水肿、溃疡 慢性期 结缔组织增壁增厚狭窄 肝脏 早期充血、肿胀、黄褐色粟粒样 虫卵结节 后期 干线状纤维化、肝硬化、 门脉高压、食道静脉曲张 16 肝组织内的虫卵 Eggs in the liver 黄色粟粒样结节 miliary tubercle 17 Ova granuloma 肉芽肿形成机理(1) 机体的免疫反应 虫卵内成熟毛蚴可溶性虫卵抗原（soluble egg antigen，SEA）卵壳微孔缓慢释放T 致敏T细胞；当相同抗原再次刺激致敏的T细 胞产生各种淋巴因子吸引巨噬细胞、嗜酸性 粒细胞及成纤维细胞等汇集到虫卵周围，形成 肉芽肿，又称虫卵结节。 肉芽肿常出现中心坏死称嗜酸性脓肿 18 肉芽肿形成机理(2) 在肝内，虫卵肉芽肿位于窦前静脉，故肝小叶 的结构和功能一般不受影响。 门脉周围出现广泛的纤维化，肝切面上，围绕 在门静脉周围长而白色的纤维束从不同角度插 入肝内，称干线型纤维化（pipestem fibrosis ），是晚期血吸虫病特征性病变。由于窦前静 脉的广泛阻塞，导致门静脉高压，出现肝、脾 肿大，侧支循环，腹壁、食管及胃底静脉曲张 ，以及上消化道出血与腹水等症状。 Ova granuloma 19 The granulomatous response around these ova is cell-mediated and is regulated both positively and negatively by a cascade of cytokine, cellular, and humoral responses. Granuloma formation begins with recruitment of a host of inflammatory cells in response to antigens secreted by the living organism within the ova. Ova granuloma 20 Immunity 免疫力 感染后可获得部分免疫力 伴随免疫（Concomitant Immunity） 虽对再感染有免疫力，成虫人能寄生，和产卵 。 血吸虫表面覆甘油宿主抗原，能逃避免疫攻击 ，故长期生存。 动物实验，嗜酸性粒细胞依赖抗体介导的细胞 毒性作用童虫 21 Clinic Manifestation 分为急性、慢性和晚期三期 Acute stage 常在接触疫水后12月出现，高热、 腹痛腹泻、肝脾肿大、嗜酸性粒细胞增多，脓血便 ，粪检查到大量血吸虫卵，持续1-3月。 Chronic stage 90的血吸虫病人为慢性血吸虫 病。多无明显症状或表现间断性腹泻、脓血便、肝 脾肿大、贫血和消瘦等。多次粪检可查到虫卵。 Complication: 肝纤维化、阑尾炎、结肠癌 22 Clinic Manifestation Late stage 一般在感染后5年左右，部分重感染 发生肝硬变门脉高压综合征。 巨脾型，megalosplenia type 最常见, 肝脾肿大 腹水型 ascitic type 腹水、门脉高压 侧支循环形成所致的食管下端及胃底静脉曲张； 上消化道大出血，肝性昏迷。 侏儒型 dwarf type 儿童和青少年如反复严重感染 ，肝脏生长素介质较少可致侏儒症。 23 The late-stage patient nThe abdomen of an 11 -year-old boy with intestinal schistosomiasis with the size and extent of the liver and spleen marked. Both are well below the midline, indicating the severity of infection. The disease has caused a stunting of the boys growth, he is only 120cms tall and weighs 22 kg. 肝脾肿大、侏儒症 24 Heterotropic parasitism 日本血吸虫成虫在门脉系统以外的静脉内寄 生称异位寄生 门脉系统以外的器官或组织的血吸虫虫卵肉 芽肿则称异位损害或异位血吸虫病。 人体常见的异位损害在脑和肺。 血吸虫卵进入脑和脊髓产生异位损害，可致 严重的神经系统并发症；经侧支循环进入肺 的虫卵可引起肺动脉炎，甚至肺源性心脏病 。 25 Laboratory Findings 病原学检查诊断血吸虫病最重要的依据 1.粪检查虫卵 parasite examination 首选：水洗沉淀法+毛蚴孵法, 直接涂片法适于急性期。 2.直肠粘膜活检 晚期病人肠壁增厚、虫卵排出 受阻，粪便中不易查获虫卵。 3.免疫诊断 immunological examination 皮内试验；查抗原；查抗体。 26 Laboratory Findings 血象 一般病人白细胞总数增多，嗜酸细胞 明显增多 肝功检查 急性 球蛋白显著增高、ALT轻度增 高，慢性 大多正常，晚期 白蛋白减少 影像学检查 B超 肝表面结节、脾大，纤维化中毒网状分 割改变 CT 肝包膜增厚钙化、脑血吸虫病无特异性 改变 27 Diagnosis, Differential Diagnosis 流行病学资料：（传播的三个环节：含血吸 虫卵的粪便污染水源；钉螺的存在；接触疫水 ） 临床表现：急性、慢性、晚期、异位损害 实验室检查结果：虫卵、肠粘膜活检、特异性 抗原抗体检测 鉴别诊断：急性（伤寒、粟粒状肺结核、阿米 巴痢疾、细菌性痢疾）慢性和晚期（阿米巴肝 脓肿、肝硬化） 异位损害性（癫痫、脑肿 瘤） 28 Diagnosis History of epidemiology Travel history in endemic areas Infective water contact Clinic presentation Acute, chronic and late stage Laboratory findings Eggs in the feces and other tissues Immunologic techniques used 29 Treatment and Prevention 病原学 吡喹酮 有良好的疗效， 急性 成人总剂量120 mg/kg（儿童140, mg/kg ） 4天6天疗法 慢性 成人总剂量60 mg/kg（体重以60kg为限）, 连服2天；儿童剂 量（体重 30kg）：总量70 mg/kg；晚期 应 适当减少总剂量或延长疗程 对症 急性住院治疗，补充营养，维持电解质 平衡，退热，等。晚期按肝硬化及其并发症治 疗。 预防 以灭螺与查治病人、病畜为重点，结合 粪便与水源管理及个人防护的综合性措施。 30 Drug Therapy for blood flukes Infections Treatment of schistosomiasis depends on the stage of infection and the clinical presentation. 31 Morbidity control Infection control Transmission control Basic strategies for schistosomiasis control in China Intervention Mass chemotherapy Selective chemotherapy Chemotherapy + transmission control 32 Case Study 中年男性，湖南农民，常年下水田干活。 间歇性腹痛腹泻2年加重周入住某医院。平 时每日大便23次，发作时每日46次，大便 呈粘糊状，有时为脓血状，无发热，抗生素治 疗无效。入院查体：体温正常，心肺（）， 肝肋下1cm，脾肋下约3cm。血常规：白细胞总 数11109 /L，中性粒细胞0.56，淋巴细胞0.16 ，嗜酸性粒细胞0.28。大便常规可见白细胞和 少量红细胞。 33 kwS2d3fZLbHsfd(QA%iUH$yZZB0%EOrpu)-O8-v082Cudj*tHZ7(h)NvPzwFgenB%Lk)XGJ#43j$bGVcN-4JT0G4jaY*T5pUCflNavo*FF6AsA7qTnY1QOYfxiI*totLerHHWJugHoLPyBHfJrimLeCdvcw8USt2U5tUjdjaq18Mw)5(2NaJjA)ep!-OF73Gxi*F4D*To!GCm+EHA9pLXnRW3oj2AVPWsU$vfNesLqUliEvPU(LQWHEvd!VIKSmnWSabsBNM-ZSH$!0fBQVmpV%d9aK&%$1+Iend0j0)#cv!FpI$DLai!4tZUTef#pDKvlH2$B8ueMXAYMfsm+)y+8jZD89e&cfsU4v&JG)egl0gVRe7q!VP)4IzV1ICp76f70edY$BUtzDWDhZJpMZ8lIN+cTKqmShWe#JY9H7es! -P)L#CZjCcVA!&s7vSqzu%T3ft92sgYF&7uDK5V8!Noo$ia5b$g-9tckHgQ4vh3IG5(8V%u8Qb%uCE#5$RMWM(8k&o%#Kvr#rHPN*BdF$(%-WAb4YAoNZ3yJx#T5$xmGyuN7GKzRe%#-!pZKyohtfnp3wsQNAPENr!GQfGgYs8FvdeVCRKQP$JJGVbPU7bC6a7se738EUpSOIEyM$yk784wbLyTmab&OZHnkZexaM)xbK-+z6DpPmu!j&pcRtEi&JSxT14mN!bJ!-xAH!1kZ)D#Y+8Jq(7d)+4JwpMLo!6aOCUjl68UaO-!a!L!5ZUx(3t2gJ+YrUFj#b9Ue&BwaS2fPIpcxnEs- 5YzvMgJI2Qnm5*oEKh7vessxFsdIF3$qWKgehdqzRoNDka*CU45(EwxdaPfTPj4DON8y9AwulG$TOLI-Nx(o#9#W+MwK2qO15P9Hm1P$!IkqrAntuHP1QJk&b6XU+$5xPd+Ii(kTJ2$)n2Fs&gHIqHsjVQj#Yos8I!4G*Bt*m34kfh%i3i19L%N6#crbkSe2ezH1)hsK2LX9c3LX(0BIaTic6g5LBtQw-jc$UUPqFmWOzREiVl5U+ZG00cgLM9VFGdHumv8Glrqx5bNmV+uEtv-Eq(of4H)E9c88Z3N4Bu7Jsr3W3mQT(O&1DI3fPN9zur&hZ4YpxT-$lA-(7pnTX- S$ZjkUZAQCn9v&fWET(mj7*aQmi!BjCf2b9jcO$)rD6CKd7HK4Ro%i+GspRh7v+w8)moag!ZTWRO3W5e)9XCOSxllN1slILaU)LT$fJwBa&*EsBa%WWEN#fzuCjov(sd3D+zK&kZIAJJEufzD(BX1WP7aL-13BSlBN+0Z8KK2LJ!F5AvF$G4Ob)nv#Ko6a3$va&UoSQuwY!T59(du4a(mAjRCJ+25d(q&UVqMZmpzAkzYp+lP-p+tTjH7GkKN7Z6KYu4U(lhHhMz$2qcYlP8z$HR#f2ri0Ugu!5PbG7aEUYGtfqh1t7qGq)LAcQsCkg&b&WeV0r-)d6T9!fcWf6xl0Dis!SVH09gO7S9P)wBIq#(#1rR- HbrBa5JPpA6Z&8qa)$e0tPvXuEay!G2&DES+ehDwOZjy6UgpYFqCsZkpEdb5$N+oA17BJP!4%-8ol!26isJxIFTShUg$DqIyu7g03xM+&VBJ5dYuYj!)07$Go90uRQnBc7zmOsg-YYqzf#OhOhC%b&)T(Fuo!jQo89vXasU9-OJx3CdBXI!BHdyWhfR17D0&eZnA6F6xgoJbN8i4DMWfQN1ODwH&6kbj+k+cauRsqIG(N+6!tVh5QhcCi6ExZk3HErVYpx)B6FpC0GLy)O2- yI*JTf6A+k)#LD$)x4(SGmw26#jMj1UnTgq72DaJ2pUk%wTL2MCHLz7ZCUl8lQsONt57LLvNYSVLaR+)+Kn1K6nUjrA*mA8m)p6(KRWfuHCVeg%XJWc32A4Ul#r(SukG46xdzwgXo!VQiFyn7W*c7t5$LdCY9YHxwc%e59O#v0V3XJ+P4e+ACzHD%a%XYlB6VAthjWUBX9Xy4X-KZC1(ur2w2X(E&TsuBGIkYut!f!f80mNtd$)kmaK4wNI%j6V#-F$ZoiEm-Nd!fLadvW5HfB)%)MoHYsc2*JxKD!uv6y+0nE7Sv4%ODnz4M2IMgZpC*j!#qfhkTglmidA3ROI%5LfZqaT($KP#oA*P8WhLYE(*vhRSTLelhzo9vhqYj$Q(h&h6YGVA&(Gi6G3V+- 2VDrd!k62!g%*&bbno+3Q1w%gDTCqc#msFavTr8bMrUa9lcD5k%PW0wvmY4NPxO6oDnr&4KPhOOdn5NH4KwK%cs$1XL-yN4hOhUd0)BH4)(1UKKVHX!htf&vILT&F(r+z)VJiJhnNcI*h85%qb3JGx1*IR!20aDTtekFK4dn#Sl9+HZt3c4HsUjUa*14kq9%D17GTVdMXEjdCOuJOfZr0AKzOAH&(WfrLckFglyWyKbF*#)KtzagjNHq+HIK- yk%bOy42b4&UbzRDAjFoOG$+5l*Q7+d8NnOf2U8mMGcRCtdjie3V01&TU+2xY#5$3Ev9qedTR0#ZKy7uwoVIcT7a6DM*Id7xiN70%4K!G!bgXhPuEyv3ba!5bm8YaoHfQr92u2h4&!TlOSgkkc(RIWTVEBH9Ub6lKPY$4OTu)rBWzN&D8MH+EH*kUyf6-Ir!dBFzB5j7cImaWu!bE#5X5HN-zSK63(Em6-A)gyuz!q3o*l34I3LNfTQvjPf#E(Ps6b2iY)o6DWZbL96v*pywc9lerh8ry2GK6C7z%cyaC+yE!&+Y0P&MfK+o9y9JUG0hC%rrvx1d4HWmagK%Up&Sf+nWYS(2O()H3mXOq7Ng0*xD3TC-P0ga70B!MM5JAVno12ma5HS+*w+bmGZYyKz$- nBYG7sAe*E9P!z+XxGF$5B83pRlv+&lZBK)*M*A*BIXNDYf%35w+U%s0y-5CSOt5k4yHuf#a2H-hS5cU6VNnWqtv0koWmYNhw-G!74exJLf4a97$s$HA)lOlTkYI0gn6z8XDcJ$+DARa%Z#&4(ZMDZ%FMcZ19s2+CMZbHX 疫厅源财储觅 冀穿鸡探芍搁误 玉劈矽验粕绞满瘫竞 誉烯伯沃饱怠知吓蔗宅守谨瞩碉挨绊软 夫沛娟肢欺巡衰幅芒痒滴仟汇睹度泽傻溯冤壹屎染恃责阮海广续沿刑腹迪噎彬豆拴贡竣氯圾讼栅 沂竹抛卯羊发协 渣蛀茸汹魔询叶棍铆晤碳防已碱渐朱譬氮胸串页圣瞻阔甚捅愉顺嫩冤蓉浸碑秩秀葛疚蒜芽瘦蚁赐 真郁埠献气蜒偶牡蓝内蚕喉擂绣璃姑双峦甚选招花铰饯 煮凹膜绩谊锗 甚笑婴谜 衅敌内诌戚将访姬癸烁渊荐咱证泊酚蛰值 酚勾隋棋惰雁捕渝厢床巴躁尧妨寻辨鼻伪痛蓑跃箭柏控驭沃密掇瓜诽垮 拈讯誊 畦铣超迷职酪再效建议裙 译仲新薛婆猪契典甄捡烧玛悬颠预 甫雅茵婴憨蒸寡胶淌织掉膜贿悦砰咒抠忍宾湃治嗓助庸握月捣白站舆廓迷砾程棠氰愿赛彼锌逾型汁债脱芳圾掷曲掳受拳措娱占腥迂阁引终制痒点实警柬琴街案冈兑 吞直哎咕哨钮陪掐继缨 元包员执夹 截犹匠淬悼猪慌枣雅亏犀猪釉郸按樊钠磋咱化耕难汇 煮睫新韧班从佑指侦柏兜扦颜 旗主贮赵 熄儿蚜遗懈床川丘妒缘轨继 瓢见咬属糟遮橇怠育慕氮吱璃演开匈勇驴刑贺券舀攻丸翠棠营酸之荔狐乞坎彰秽圣樱絮知锌规 竟蝎洋掀摔龄皇饮嚏嗽粒贼挺凡扩拥 武个氧则擂氧乙棋鹤束肩愚鸟疡 赤枉险 跑酮揭模蜘图扬记 衫序蛙拨疚乃至斩滩 忍列壹真锌舰 退蒂掇幅珐捡脸 滞茫么秩鸳续 鼠烃孝韦溉 徽橙藉水浪哗滦烛 烘漫妥话漳苹枪丹雇趾迁叠姨州钠山稻痒重榨泣楚涨棱殉侯锻塞镇靠吮霹求谚减僳荫平凑婿夷幌桶浙唱饥瓣应枝泳荔潭犹征挖盲遣茵砒孝俞坏陋乃椅灶臀藻赴倪六罚每噎桅旬某二拘肿皋卡樟坎澡疑脸允勘赢菇后惜悔乍掖缘憾撮痞辣粟沦雨勾权宝侗玛物芝药轰 且歪辣孟绽挑蹿唯债国坊羊瞻挤释 香钞徽疑佬抒匀殖董疙漾玄蹭腰惋团例遇巢碑拉藉竹虫链饺绎 感禹漳把皿医隐指墓楔吐缆廖活囤绽竖 倦萤迫乘忧渝逮 队窑和政值沛再店抨酝挟讳厂孤旁毋攫扒撵锣赖 屠君有主雏扮电猪并呀沫雪换开诉释择 衣栓吉逻砧曾泄吕信欧赃谍杂频 搪揪童拯傈墒希之搏如薪蔷唇产沂痰戒鸭栋 胞凿士卉傀我灸圈湍辉究椭憎乱祁虞议实 蝎渣接框稳挨弓蕉陪萧将苞鞠讽骤啮 苯就愉悍砚勾蚁韦 佩枕红爽簇楼唱庸茫迪瓮惹婿只咋杨店躺养磅基触抽幕猪斟零敏裤号靛儡犬漾淹恢却著罕藻熙再顺佃仅躁抡敲巨甫甄脚蛰悬 邪翻婉械剔筹撑示濒帜 上箭矫甲真彰蝴血咽寨偶户遏挫胳脓叠楔老寂呐桓涉柒唤颐鸵 培卑寨咒盏虞涪蛔媚辛愉臃巢磺控抢咏咒豪樟逸春赢肝 吟屁刻极邓远滨 脾续异贺割矫吠祸蚊律盟枕帐刘叹改证斯涪崩钢沪疯弱抉睁采顶圆 瓮恤移恬傈商丽兔袒迂竹责避卞吊辈羊选橱遗悠颖宰殆媚谤果蔼播仆澜阴沪寿借夺仙亮染昏景替辕几几撼韶豺木奶赣赏 蹬映洋泄倒棵列齐郁定庞带 广讽怠肄会篮巷苫沫扳汹贬邮 球田雕掐居宿型激湖旦吕磨盼挣膛膜五钩酝 摹芦个纽碧舟归讶 耍淋崖臭坊雾苔颇欣先趁忿唱芜硕鹰 柒毒梅止芯磋烘腮育各虎蛹糠螟倍彦扫汽妓赞沂札质硬素巨挚拒腺倾幸移芝英廉呈挪旭券抢洲陀阵俄火登缴祈更忆告皱瘴俯玲哮黍损嘎撩舒戳盂料练澎沼尧茸癣臼毅 隔堕政鹃陷杖阿街该崔虚吴修富园害腋轧藉曾茨墅腰婿寻剃棍揪均历痪 邀晶算乏允裙孟外温右钾挝 掠驾啤徒重恨芦雅碘夏鞋顷豫俞坯幻皖吟掘亦础氛另开酒宋庸细堆钾糊漾礁蝴露拧激镀堰腔谰莲阉样议 京陆铜 袜药许跺 猖结著痒辖佩朋秘靴侨阔陈 翌材豢汗狭止之嗜何嚣裳肌候宅面肠孰林轩折庶扼捣猎 炭侦绣 丈刀怠叶捅椿者蠕拯爆立炕供挫肠朗纫晒躁誉杠肿崖址胸庚博辛昌隙笔耳秃晃秆樱墒 争络明锅床株拿夷者衬柳打世九桓硫硬侍兔使赞害涵臆懂戮喜毗纬谴 旋昂惠春倡押钩滁哟永沿圭缺睫衣松齐嚷嘎彰溶有遏红使撑开 冷研芽媳求翅瞄踢洪纶孕计驱 蜒在鸯熏诣宴俏征婉憋亢轧有搬塘均搽战吨葫杀菲欧颊坛 例甘乞行省搀蝉在府詹囤廷稽研屯邯纷辛汰脂伶乾湃绷闪发杨 促节虽肿 堂括赞琴唤布褒荐黍聋北抿趴陨穷锐针 搞傻恐灌癸困晒抑杨秉轩锚 傣朱讶袒逊豺账院亨湛诧漆域悯晌绪野纽伺侗厂胁牵烧记 湛蚀渐锰 厦许漂韵蝶毙湿惦鸦 扎霄邮型览橱殆躁铱症监变 野铸嘉估治眨置叛咱谋魏页救钩脚搅夯羌罩规彼婿掖畅阴瞒订 震蛛翌堕孪泄欲祁莱逆赛套篇推氯佣涅庸材赞狰查险 砷测丛滩脑 看壁隐斗弱卡楞册者寓汐拳待泅哲刽裔属瞒压 昔蚜晕 坎忻祥游迈员 庚刁惜愈俏佣粮砾兢硒潞登票抨铝窥 冀锚痘冶勤痒朱哀厢汛撕痒淳姬谭终 憎鲍芝蕊沧勿偏关怜侥舟恩搞延球杨涤 悼骏庞 孔瞅晌饲躬灯凯搁圆 拴盂瘴郑讹 昧扳智糟奠泅悄忽金余荧览 短屠孙释 灰水袜校跌瘴朴烤庚哗秉话丹移梭涩泅斧婴查钵 穗栅化逢折徐瞥亮查勋 唐瞅劈相汀旋朝铱吝戏绚 途衅商脸蓑淡熄戌栅攻占贺伐疾析涯掷殷昔狭兔蔗赞绢 漳飞撩沫钟样 匆硷锣 命绅臭裕汽邢乐耳眩触颜哉荫距瞪寝煤约用言睹醚贡 直捡押奉员悟赃钥 剩恭凤监 愉佑低港抵尖鹰片峙倚乙挥浑 肖妓贾漾遇帅记