老年眼底病课件

眼底病 眼底病检查方法： 眼底镜 直接眼底镜 间接眼底镜 裂隙灯显微镜 前置镜 +60D，+90D，+120D 接触镜 Goldman三面镜，全视网膜镜，压陷接触镜 眼底荧光血管造影 荧光血管造影的临床价值 帮助诊断 在疾病诊断上，可以提供证据对临床上的初步诊断予以肯定或否定 准确判断视网膜血管异常的位置，渗漏的血管和视网膜色素上皮及玻璃 膜组成屏障的缺陷所在， 对病情及治疗效果作出评价 指导激光治疗是必要 荧光血管造影应用较多的疾病 视乳头疾病 视网膜血管疾病的评价及处理的指导 某些伴有全身疾病的眼底病变 靛青绿血管造影ICG 靛青绿血管造影ICG应用 老年黄斑变性 经典性CNV 隐匿性CNV 脉络膜炎症 脉络膜肿瘤 血管瘤 黑色素瘤 Melanoma ICG (early stage) 靛青绿血管造影 荧光素 ICG 最大吸收光谱485-500nm 795nm 最大荧光波长500-530nm 835nm 与血浆白蛋白结合率60-80% 98% 分子量（道尔顿）332 775 荧光效应 强 弱 眼电生理检查： ERG： a波来源于photoreceptor b波：bipolar or Muller EOG： 光感受器外节，玻璃体，色素上皮和脉络膜 VEP： 黄斑到视皮层功能 二视网膜病变的临床表现 ( 1)血管的改变 .动脉 .静脉 .毛细血管 ( 2)出血 .视网膜出血:点状,火焰状 .视网膜前出血:半月型，舟状 .玻璃体出血: 视网膜病变的临床表现 ( 3)水肿及渗出 .水肿 .渗出: (1)硬性渗出,星芒状,扇状或环状; (2)棉絮状斑(软性渗出) ( 4)色素改变 ( 5)视网膜增殖性改变 三.视网膜血管性疾患 视网膜中央动脉阻塞 视网膜大动脉瘤(retinal macroaneurysm)或称 获得性视网膜大动脉瘤) 视网膜中央静脉阻塞central retinal vein occlusion 视网膜静脉周围炎(Eales disease) 视乳头血管炎(optic disc vasculitis) 外层渗出性视网膜病变（Coats）黄斑旁中心 凹毛细血管扩张(parafoveal talangiectasis) 视网膜中央动脉阻塞 导致盲目的眼科急症之一 临床表现: 视力突降甚至光感,4%无光感,瞳孔散大,直接对光反 应消失. 眼底表现:视乳头色淡,视网膜动脉细. 有时可于分支 内发现白色栓子.血柱色暗,呈阶段状,动静脉均有,后 极部视网膜呈乳白色,樱桃红斑 并发症: 视网膜出血:毛细血管渗漏或合并视网膜中央静脉阻塞; 新生血管性青光眼:15-20% 视网膜中央动脉阻塞 FFA: 1.动脉:臂-视网膜循环时间延迟,视网膜阻塞 动脉不充盈或变细,呈节段状或串珠状移动. 数周后,阻塞动脉可重新开放. 2.视网膜静脉主干内充盈时间延长，可有视 乳头上静脉逆行充盈，动脉小支逆行充盈 3.毛细血管: 广泛无灌注,亦见于发病后数月 至数年者 ERG: b波下降(双极细胞受损) 视网膜中央动脉阻塞 病因: 栓塞,动脉管壁改变与血栓形成,血管痉挛及 各因素综合 其他:球后肌锥内窦型血管瘤术后,球后麻醉 球后出血及外科手术时俯卧全身麻醉 视网膜中央动脉阻塞 治疗:分秒必争 .扩张血管:快(1)亚硝酸异戊酯0.2ml;(2)三硝基甘 油0.5mg;长(1)妥拉苏林球后,口服25mg/3-4h,肌肉 或静脉25-50mg;(2)盐酸罂粟碱,口服30-60mg/6- 8h,30-100mg/iv;(3)4%亚硝酸钠300-500mg/d,10d .吸氧:95%氧气和5%二氧化碳10min/h .降眼压:前房穿刺,间歇性按摩眼球10-15秒 .纤溶剂:尿激酶5千-1万单位静滴/天,查纤维蛋白 原/天,低于200mg%停用 .其他:B1,B12,ATP .病因治疗 视网膜大动脉瘤(retinal macroaneurysm) 或称获得性视网膜大动脉瘤 60-70岁,有高血压动脉硬化,多单侧 临床表现:早期无症状, 发展1.慢性代偿失调； 2. 急性代偿失调； 3.痊愈期 眼底表现:动脉管壁纺锤状或梭形血管瘤样膨胀 ,附近环形或半环形硬渗,或出血 鉴别诊断:黄斑分支静脉阻塞,AMD渗出型,脉络 膜黑色素瘤 FFA:视网膜大动脉瘤在动脉期显影 治疗预后:渗出威胁中心凹或出血危及黄斑,可 激光光凝 视网膜中央静脉阻塞central retinal vein occlusion 视网膜静脉阻塞可表现为视网膜中央静 脉阻塞,半侧视网膜静脉阻塞,分支静脉阻 塞,黄斑分支静脉阻塞,可根据FFA,分别分 为缺血型与非缺血型 临床表现: 突然视力障碍; 眼底所见:视乳头充血及轻度水肿,边界糊 .静脉迂曲扩张,腊肠状,视网膜火焰状出血 ,渗出斑,黄斑可受累 central retinal vein occlusion FFA:视网膜静脉充盈时间延长,视乳头边 界糊,静脉迂曲扩张,渗漏及血管壁染,黄斑 可有囊样水肿 .缺血型:毛细血管无灌注区,微血管瘤,动静脉短路 ,新生血管 .非缺血型 并发症:黄斑水肿,新生血管,青光眼:新生 血管性,原发性开角性 病因:多因素性 central retinal vein occlusion 治疗:防止或减少并发症;非缺血型可转换 为缺血型 药物: (1)纤溶及抗凝:蝮蛇抗栓酶,40单位生理盐水静滴,查血 纤维蛋白原，3次/疗程;尿激酶 (2)降低血液粘度:低分子右旋糖酐,阿司匹林,25-50mg 抑制血小板聚集 (3)抗炎:青年患者对因,可适当加用激素 (4)中医中药 激光治疗:(1)黄斑水肿(2)缺血型:毛细血管无灌注 区(3)新生血管:全视网膜光凝 视网膜静脉周围炎(Eales disease)，青年性复发性视网膜 玻璃体出血 发病年龄多20-30岁，男性多，双眼，先 后 临床表现：视力突然严重减退，一眼有 症状，另眼亦可发现眼底病变 眼底所见：1.玻璃体出血,混浊；2. 视网 膜血管改变,主要位于周边部,小静脉扩张, 迂曲,伴有白鞘,周围出血,渗出,视网膜大 静脉分支有时亦受累 Eales disease 病程:有自行停止发作者,多数发作频繁 并发症:增殖性视网膜玻璃体病变,继发性 视网膜脱离,继发性青光眼(新生血管性或 继发性虹睫炎阻塞房角)与并发性白内障 FFA:受累静脉管壁渗漏染色,毛细血管无 灌注区,微血管瘤,动静脉短路和新生血管, 黄斑受累可见晚期黄斑染色,荧光素积存 Eales disease 病理:1.急性期多形核细胞浸润2.慢性及 晚期,淋巴细胞,浆细胞，类上皮细胞,及巨 细胞浸润侵犯管壁 病因:多种因素,首先考虑结核,可能与血 栓闭塞性脉管炎,脓毒病灶及自身免疫反 应性增强 诊断:患眼或另眼周边部视网膜发现一处 或数处病变:小静脉扩张,管径不匀,血管 旁白鞘,附近出血或渗出 Eales disease 治疗: .病因治疗:抗结核:链霉素及异烟肼如PDD 阳性无活动性结核,可结核菌素脱敏治疗 .对症治疗:休息,钙剂.维生素C,路丁,碘剂 .激光治疗 .玻切:增殖性视网膜玻璃体病变合并牵拉 （五）视盘血管炎(optic disc vasculitis) 年轻,健康,男性多,单眼 主诉视物模糊,视力尚好 眼底所见: I 型眼底严重视乳头水肿,充血,棉絮斑,小的 浅层火焰状出血,微血管瘤,视网膜静脉显著 扩张迂曲; II型如视网膜中央静脉阻塞,视乳头水肿轻, 视网膜静脉显著扩张迂曲,沿视乳头及大血管 有浅层或深层视网膜出血 视盘血管炎 FFA: I型视网膜静脉充盈延缓,晚期微血管瘤有渗 漏,主干静脉无渗漏,黄斑无异常; II型视网膜静脉充盈时间明显延长,主干静脉 荧光染色,可有黄斑染色 视野:均可有生理盲点扩大,I 型明显 并发症:发生于II型,黄斑水肿致视力受损 视盘血管炎 鉴别诊断: I型与视乳头水肿,缺血性视乳头病变 II型与视网膜中央静脉阻塞,视网膜静脉 周围炎 视盘血管炎 发病机理: I型为筛板前睫状血管轻度非特异炎症-毛 细血管通透性增加-筛板前组织液体积聚- 视乳头水肿-压迫视乳头内段视网膜中央 静脉-视网膜静脉扩张淤滞 II型视乳头区或筛板区炎症-局部静脉血 栓形成 视盘血管炎 治疗: I型:激素大剂量一周,减量，3-6周维持剂 量至6个月 II激素效果不如I型,可联合视网膜中央静 脉阻塞治疗方案 Coats Disease 外层渗出性视网膜病变 好发于男性儿童或青年 临床表现：早期因可无症状，波及黄斑 视力减退。儿童猫眼征或斜视时就诊 眼底所见：玻璃体清，眼底白色或黄白 色不规则类脂样渗出，深层出血或胆固 醇样结晶，异常血管，黄斑水肿和渗出 ，视网膜脱离 并发症：白内障，新生血管性青光眼， 虹睫炎及眼球萎缩 FFA：异常血管渗漏明显 病程：retinal macroaneurysm，（ Lebers military aneurysm）均可发展为 典型Coats病 鉴别诊断： ?Retinoblastoma ?Retinopathy of prematurity ?Metastatic endophthalmitis ?Acute retinal necrosis syndrome 病因：不明，炎症？内分泌失调？视网 膜小血管床先天性发育异常 视网膜血管为主要病变所在，血管失代 偿-血浆渗漏 Definition Coats disease is recognised to be a form of congenital retinal telangiectasia that most often occurs unilaterally (95%) in young (mean age 10 yrs old) males(75%) Suggested to be defined as idiopathic congenital retinal telangiectasia with intraretinal and/or subretinal exudation and without appliable vitroreinal raction Diagnosis Best method: recognize the characteristic features with the help of the medical history and exclude other conditions like RB,PHPV, FEVR Accessary exam B ultrasound FFA Cytologic analysis of the subretinal fluid: lipid-laden macrophage and cholesteral crystals Features of FFA Characteristics : Irregularly dilated ,tortous blood vessels and adjacent areas of retinal capillary dropout FFA: Late or early venous phase: abnormal vessels fill with fluorescein Progressive leakage of the fluorescein Late phase: persistent confluent hyperfluorescence of the exudate in the retina and subretial space Classification Stage 1:Retinal telangiectasia only Stage 2: Telangiectasia and exudation A. Extrafoveal exudation B. Foveal exudation Stage 3: Exudative retinal detachment A. Subtotal retinal detachment 1.extrafoveal 2. foveal Stage 4: total retinal detachment and glaucoma Satge 5 advanced end-stage Management Stage 1 Periodic observation laser coagulation Stage 2 cryotherapy laser photocoagulation Management Stage 3 laser or cryotherapy even the detachment involes the fovea RD area-cryotherapy total RD-shallow -cryotherapy severe-surgical Stage 4-enucleation for painful glaucoma eye Stage 5 -require no treatment Prognosis Varies with the the age of the patient when diagnosis Extensive retinal detachement and NVG patients2 lines Taurenghi et al ophthalmology 1998 Transpupillary Thermotherapy (TTT) diode laser at 810nm Near infrared irradiation is ideal as its high penetration and minimized absorption by ocular media hyperthemia (about 41 C) not coagulation decreased heat level -less damage to adjacent retina large spot size benefit usually large CNV Mechanism of treatment： TTT 41 C : heat shock protein syntheses (Hsp 27 )-protect retina inhibition of angiogenesis vascular thrombosis neovascular endothelium apoptosis faster cicatrization of the CNV complex-limit subretinal exudation and macular edema Advantage of TTT for CNV: Less phototoxic to photoreceptors Work both in classic and occult CNV Laser coagulation and PDT for occult CNV not encourage retreatable economic Disadvantages of TTT: Power used influenced by Fundus Pigmentation Media clarity subretinal hemorrhage Transpupillary Thermotherapy (TTT) Occult subfoveal choroidal neovascularization diode laser at 810nm spot size:1.2mm,2.0mm,or 3mm 60s, 360-1000mW no visible to light-gray color change 2 lines VA improvement 19% Reichel,1999 TTT Parameters used in China Time: 60s Power: Spot size power 0.5mm 150mw 0.8mm 180mw 1mm 200mw 2mm 240mw 3mm 300mw Invisible to light gray color Photodynamic therapy (PDT): history Concept of PDT Verteporfin is an effective cytotoxic agent First verteporfin trials in cancer Verteporfin useful in occluding neovasculature Photoactivation needs care timing Levy 1994;Young 1996;Schmidt-erfurth 1994 PDT 步骤 输液：从静脉内泵入光敏剂Visudyne 6mg/m2 溶于30ml5%葡萄糖注射液10min 完成 激光：689nm波长激光照射病变区：剂量 50J/cm2，时间 83s Verteporfin Photosensitive dye Selective for neovascular tissue Activated by low- intensity laser Absorption peak at a long wavelength