急性心力衰竭诊断和治疗指南2014年课件

急性心力衰竭急性心力衰竭 诊断和治疗指南诊断和治疗指南20142014年年 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 沈潞华沈潞华 目目 录录 急性心力衰竭急性心力衰竭的概念 的概念 急性心力衰竭急性心力衰竭的流行病学的流行病学 急性心力衰竭急性心力衰竭的病因与诱因的病因与诱因 急性心力衰竭急性心力衰竭的临床表现的临床表现 急性心力衰竭急性心力衰竭的临床评估及监测的临床评估及监测 6 6 急性急性左左心衰竭心衰竭严重程度分级严重程度分级 7 7 急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗的治疗 8 8 急性心力衰竭急性心力衰竭稳定后的后续处理。稳定后的后续处理。 急性心力衰竭急性心力衰竭的概念的概念 3 急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰症状和体征迅速 发生或恶化。 临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较 少见。 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致 的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心 排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增 加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿 ，以及伴组织器官灌注不足和心原性休克的一种临床 综合征。 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧 下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排 血量急剧减低的临床综合征。 急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 4 大于65岁患者住院的主要原因。其中约15 20为新发心衰，大部分则为原有慢 性心衰的急性加重。 急性心衰预后很差，住院病死率为3，6 个月在住院率约50%，5年病死率高达60 。 急性心力衰竭急性心力衰竭 是心衰患者死亡的主要原因是心衰患者死亡的主要原因 中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期 所有其他因素 41% 急性心力衰竭 59% 据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭 急性心衰的常见病急性心衰的常见病因因 慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和急性心肌坏死和( (或或) )损伤损伤 急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍 急性心衰的常见急性心衰的常见诱因诱因 可能导致心衰迅速恶化的诱因：可能导致心衰迅速恶化的诱因： 心律失常心律失常 急性冠状动脉综合症及其机械并发症急性冠状动脉综合症及其机械并发症 急性急性肺栓塞肺栓塞 高血压危象高血压危象 心包填塞心包填塞 主动脉夹层主动脉夹层 手术的围术期手术的围术期 感染感染 围产期心肌病围产期心肌病 急性心衰的常见急性心衰的常见诱因诱因 可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因： 感染感染 慢性阻塞性肺病或慢性阻塞性肺病或支气管支气管哮喘急性加重哮喘急性加重 贫血贫血 肾功能肾功能不全不全 药物治疗药物治疗和生活管理和生活管理缺乏依从性缺乏依从性 医源性因素：非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤医源性因素：非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤 治疗（化疗或放疗）、以及药物相互作用等治疗（化疗或放疗）、以及药物相互作用等 心律失常心律失常 未控制的高血压未控制的高血压 甲状腺功能异常甲状腺功能异常 酒精或药物滥用酒精或药物滥用 急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 9 基础心血管疾病的病史和表现 早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15 20次/min；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难 、高枕睡眠等；查体：左心室增大、奔马律、P2亢进 、双肺湿罗音、干鸣音。 急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状 态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦 躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050 次/分；频 繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快， 心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。 急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 n n 心心源源性休克性休克： 主要表现为：主要表现为： 持续低血压，收缩压降至持续低血压，收缩压降至90mmHg90mmHg 以下，且持续以下，且持续3030 分钟以上。分钟以上。 血流动力学障碍：血流动力学障碍：PCWP18mmHgPCWP18mmHg，心脏排血指数，心脏排血指数 （CICI） 2.2L 2.2L min min-1 -1 m m-2 -2（有循环支持时） （有循环支持时） 或或1.8L 1.8L min min-1 -1 m m-2 -2（无循环支持时） （无循环支持时）。 组织低灌注状态，可有：组织低灌注状态，可有： 皮肤湿冷、苍白和紫绀；皮肤湿冷、苍白和紫绀； 尿量显著减少（尿量显著减少（2.2 无肺淤血，无组织灌注不良 II 级 18 2.2 有肺淤血 III 级 18 2.2 无肺淤血，有组织灌注不良 IV 级 18 2.2 有肺淤血，有组织灌注不良 临床程度临床程度床旁床旁分级分级 急性心衰的临床程度急性心衰的临床程度床旁床旁分级分级 n n 分级分级 皮肤皮肤 肺部罗音肺部罗音 n n I I 级级 温温暖暖 无无 n n II II 级级 温温暖暖 有有 n n IIIIII 级级 寒寒冷冷 无无/ /有有 n n IVIV 级级 寒寒冷冷 有有 急性心衰的治疗急性心衰的治疗 临床评估：临床评估： 基础心血管疾病基础心血管疾病 急性心衰发作的诱因急性心衰发作的诱因 病情严重程度和分级，并估计预后病情严重程度和分级，并估计预后 治疗的效果治疗的效果 此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。 急性心衰的治疗急性心衰的治疗 治疗目标治疗目标: : 改善急性心衰症状改善急性心衰症状 稳定血液动力学状态稳定血液动力学状态 避免急性心衰复发避免急性心衰复发 改善远期预后改善远期预后 急性心衰的治疗急性心衰的治疗 急性左心衰竭处理流程 急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 28 体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端 坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏 前负荷； 吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤 其指端血氧饱和度90%的患者。如需吸氧， 应尽早采用，使患者SaO2 95%(伴COPD者 SaO2 90%）。 急性心衰的一般处理急性心衰的一般处理 出入量管理：出入量管理： 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限 制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素 （大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄 入液体量一般宜在入液体量一般宜在1500ml1500ml以内，不要超过以内，不要超过2000ml2000ml 。保持每天出入量负平衡约。保持每天出入量负平衡约500ml500ml，严重肺水肿者，严重肺水肿者 水负平衡为水负平衡为100010002000ml/d2000ml/d，3 3至至5 5天后过渡到出天后过渡到出 入量大体平衡。入量大体平衡。 同时限制钠摄入同时限制钠摄入2g/d2g/d。 急性心衰的急性心衰的药物治疗药物治疗 30 基础治疗： 阿片类药物如：吗啡（ a类，C级） 伴明显和持续低血压、休克、意 识障碍、COPD等患者禁用。 洋地黄类（ a类，C级） 急性心衰的急性心衰的药物治疗药物治疗 利尿剂（利尿剂（类，类，B B级）级） 袢利尿剂：袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）适用于急性心衰伴肺循环和（或） 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。 常用常用呋塞米，先静脉注射呋塞米，先静脉注射2040mg2040mg，继以静脉滴，继以静脉滴 注注540mg/h540mg/h，其总剂量在起初，其总剂量在起初6h6h 不超过不超过80mg80mg， 起初起初24h24h 不超过不超过160mg160mg。亦可应用托拉塞米亦可应用托拉塞米 1020mg1020mg静脉注射静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗。如果平时使用袢利尿剂治疗 ，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量。，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量。 血管加压素受体拮抗剂血管加压素受体拮抗剂- -tolvaptantolvaptan n n 神经激素拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精氨酸神经激素拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精氨酸 血管加压素血管加压素V2V2受体，排水不排钠，改善水钠储受体，排水不排钠，改善水钠储 留。留。 n n 使用使用AHFAHF患者有低钠血症，减轻体重、水肿患者有低钠血症，减轻体重、水肿 EVERESTEVEREST研究研究 n n 入选入选41334133例急性失代偿性心衰，住院例急性失代偿性心衰，住院48h48h内，随机分成内，随机分成 tovlvaptantovlvaptan治疗组与安慰剂组治疗组与安慰剂组 在心衰标准治疗基础上治疗组加用在心衰标准治疗基础上治疗组加用tovlvaptan30mg/tovlvaptan30mg/日日 一级终点：各种原因死亡、心血管死亡或心衰需要再住院一级终点：各种原因死亡、心血管死亡或心衰需要再住院 二级终点：气短、体重、水肿的变化二级终点：气短、体重、水肿的变化 平均随访平均随访9.99.9月，两组死亡月，两组死亡25.9%vs26.3%(p=0.68)25.9%vs26.3%(p=0.68) 心血管死亡、再住院心血管死亡、再住院42.0%vs40.2%(p=0.55)42.0%vs40.2%(p=0.55) 但可改善短期气短、水肿，低钠血症者血钠增加但可改善短期气短、水肿，低钠血症者血钠增加 急性心衰的急性心衰的药物治疗药物治疗 托伐普坦：托伐普坦： 推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治 疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害 倾向患者，可显著改善充血相关症状。倾向患者，可显著改善充血相关症状。 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾 病所致病死率（病所致病死率（b b类，类，B B级）。建议起始级）。建议起始 剂量剂量7.57.515mg/d15mg/d。 急性心衰的急性心衰的药物治疗药物治疗 血管扩张药物：血管扩张药物： 应用指征：应用指征： 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水 平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压 110mmHg110mmHg 的急性心衰患者通常可以安全使用；的急性心衰患者通常可以安全使用； 收缩压在收缩压在9090110mmHg110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用； 而收缩压而收缩压2020次次/ /分分, ,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于 收缩压收缩压85mmHg85mmHg的患者。的患者。 气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严 重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼 吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者。吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者。 急性心衰的急性心衰的非药物治疗非药物治疗 血液净化治疗：血液净化治疗： 适应证：适应证：（1 1）出现下列情况之一可以考虑采用）出现下列情况之一可以考虑采用超超 滤治疗滤治疗（a a类，类，B B级）：高容量负荷如肺水肿或级）：高容量负荷如肺水肿或 严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血 症（血症（血钠钠500umol/L500umol/L 或或符合符合急性血液透析指征的其他情况急性血液透析指征的其他情况 可行血液透析治疗可行血液透析治疗。 与利尿剂相比，血液净化治疗利钠作用更强。与利尿剂相比，血液净化治疗利钠作用更强。 急性心衰急性心衰稳定后的稳定后的 后续处理后续处理 病情稳定后的监测：病情稳定后的监测： 入院后至少第一个入院后至少第一个24 24 小时要连续监测心率、心律血压和小时要连续监测心率、心律血压和 SaOSaO 2 2 ，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状（，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状（ 如呼吸困难），治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相如呼吸困难），治疗的不良反应，以及评估