（内科学课件）何庆尿崩症

尿崩症 Diabetes insipidus 天津医科大学总医院内分泌代谢科 何庆 电子邮箱： 主要内容 概述 病因、发病机理 临床表现 诊断（功能试验） 鉴别中枢性尿崩症、肾性尿崩症、 精神性多饮多尿 治疗 什么是尿崩症？ 多尿？ 尿频？ 尿急？ 尿失禁？ 人体水的摄入 水的汲入或获取有两条途径。一般正常成人 每日摄入的水总量计为2 0002 500ml。 l、由摄入的食物中获取 由于食物的含水量互不一致，所以必须进行 确定的计算，才能够得出由此途径摄入的水量 ，一般的计算估计值为l 7002 000ml。 2、由机体的代谢过程中获取 在机体的代谢过程中，碳水化合物、 脂肪和蛋白质的最终氧化产物之一就是 水。这种水，也被称为代谢水或氧化水 。一般正常成人每日大约可产生300ml。 准确的计算可以依据具体的氧化反应总 式进行。 人体水的排出 每日以各种方式排出机体的水分总量，合计约 为2 0002 500ml。 1、从皮肤的排出 通过蒸发和汗腺分泌，每日由皮肤排出的水 分，大约为550ml。 2、从肺的排出 般状态时，由于呼吸，每天可以失去大约 300ml的水。在空气比较干燥的时候，由此失 去的水分还会增加。 3、从消化道的排出 消化道分泌的消化液，其中的含水量 每天大约可高达8 L。在正常情况下，消 化液将会随时在小肠部位发生吸收，所 以每日仅有150ml的水随粪便排出。 4、从肾脏的排出 肾脏的排水量不定，一般随体内水的 多少而增减，从而保持调节机体内水的 平衡。正常时，每日可经肾小球滤出的 原尿大约有150200 L。但是实际上每 日排出的终尿却大约只有 10001500ml 。这是因为肾小管将大部分滤出的水分 又重新吸收了的缘故。 概念： 正常人24小时排尿量约为1000-2000毫升 。24小时尿量超过2500毫升，称为多尿 （polyuria) 正常人白天平均排尿3-5次，夜间排尿不 超过0-2次，每次尿量200-400毫升。排尿 次数超过正常，称为尿频（frequent micturition） 尿急(urgent micturition)的概念是患者一 有尿意即需立即排尿，常常由于无法控 制而出现尿失禁(urinary incontinence) 垂体后叶激素 （Posterior pituitary hormone） 抗利尿激素(antidiuretic hormone， ADH)或称 精氨酸加压素( arginine vasopressin, AVP) 催产素（Oxytocin） 下丘脑脑合成 垂体后叶储储存 血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系 血浆渗透压 口渴 渗透压阈值 尿渗透压 抗利尿激素 Antidiuretic hormone (ADH) 合成、分泌:下丘脑视上核和室旁核 储存/释放:沿神经垂体束下行至末梢，储存 在垂体后叶/释放. 释放:受血浆渗透压感受器和血容量的调节 抗利尿激素生理作用 调节水代谢，维持体液平衡（抗利尿作用 ）：血浆渗透压升高-AVP释放增多-肾远 曲小管、集合管-水从远曲小管和集合管 管腔内向肾髓质间隙移动-重吸收水分增 多-尿液被浓缩，尿量减少 促进平滑肌收缩（加压作用） 弱催产、排乳作用 促ACTH释放 增加人/动物记忆功能，提高疼痛阈值 由于下丘脑-神经垂体病变引起ADH 分泌不足或肾脏病变对ADH不敏感， 致肾小管吸收水功能障碍，引起的 一组临床综合征。其临床特点是多 尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。 尿崩症定义 尿崩症分类 (1)中枢性尿崩症 因下丘脑-垂体肿瘤、手术、损伤、感染 等各种原因致ADH分泌不足或缺乏者 (2)肾性尿崩症 因肾小管对抗利尿激素不反应或反应减 弱所致 中枢性尿崩症病因 一、原发性尿崩症（50%60%） 二、继发性尿崩症 三、遗传性尿崩症 原发性尿崩症 临床找不到任何原因，部分尸检发现下 丘脑视上核、室旁核神经细胞明显减少/ 消失。原因未明（退行性变，近年来在 血循环中发现抗下丘脑室旁核神经核团 抗体） 继发性尿崩症 下丘脑-垂体病变 (1)头颅外伤及垂体下丘脑手术：是CDI的常见病因。以脑垂 体术后的一过性CDI最常见。如果手术造成正中隆突以上 的垂体柄受损，则可以导致永久CDI。 (2)肿瘤：垂体瘤、颅咽管瘤、胚胎瘤、松果体瘤、胶质瘤 、脑膜瘤、转移瘤-乳癌、肺癌、直肠癌、白血病等 (3)肉芽肿：结节病、组织细胞增多症、类肉瘤、黄色瘤等 (4)感染性疾病（脑炎、脑膜炎、结核、梅毒等） (5)血管病变：动脉瘤、主动脉冠状动脉搭桥 (6)其他：自身免疫性病变 遗传性尿崩症 少数中枢尿崩症有家族史，常染色体显 性遗传。AVP-神经垂体素前体基因突变 ，导致下丘脑合成AVP的神经细胞减少 尿崩症-糖尿病-视神经萎缩-耳聋称 DIDMOAD综合征（常染色体隐性遗传） DIDMOAD综合征又称为Wolfram综合征， 1938年由Wolfram首先报道 肾性尿崩症 遗传性：约90%患者由于V2受体基因突 变有关，系X性连锁隐性遗传性疾病；约 10%患者是由于编码AQP-基因突变所 致，是常染色体隐性遗传性疾病 继发性：NDI可以继发于多种疾病导致的 肾小管损害，如慢性肾盂肾炎、阻塞性 尿路疾病、肾小管性酸中毒、骨髓瘤、 干燥综合征、肾脏移植、流行性出血热 等；代谢紊乱如低钾血症、高钙血症； 多种药物：如庆大霉素，头孢唑啉钠， 诺氟沙星，阿米卡星、链霉素、大剂量 地塞米松、过期四环素等 临床表现 烦渴、多饮与低渗性多尿 起病日期明确，常常突发多尿 多尿：一般L/d以上，最多超过10L/d, 夜尿显 著增多，尿量比较固定 低比重尿：尿比重1.0001.005，尿渗透压多数 200mOsm/L（正常600800） 部分患者症状较轻，每日尿量在2.5-5 L，如果 限制水分时，尿比重可以达到1.010-1.016，尿渗 透压可以达到290-600 mOSM/（kg.H2O），称为部 分性尿崩症 临床表现 其他表现 由于血浆渗透压轻度升高，兴奋口渴中枢 ，患者口渴严重，多喜冷饮。 多尿、烦渴在劳累、感染、月经周期和妊 娠期可以加重 当肿瘤及脑外伤手术累及渴觉中枢 时，患者渴觉减退或者消失，如果未及 时补充大量水分，可以出现严重失水、 血钠和血浆渗透压升高，出现极度软弱 ，发热，精神症状，甚至死亡 合并腺垂体功能减退时，尿崩症可 以减轻，糖皮质激素治疗后症状再现或 加重 临床表现 临床表现 遗传性肾性尿崩症：大多数有家族史，多以 女性遗传，男性发病，出生后即有多尿，多 饮，如果没有及时发现，多因严重失水，高 钠血症和高渗性昏迷而夭折。 继发性肾性尿崩症：有原发疾病的临床表现 ，多见于成年人，主要表现为多饮、多尿， 特别是夜尿增多，较少因为失水引起严重后 果 照片：尿色如水 （1）实验室检查 （2）禁水-加压素试验 （3）高渗盐水试验 （4）其他检查 实验室检查 实验室检查 尿量测定：尿量超过2500ml/d 称为多尿，尿崩 症患者尿量可达4-20L/d ，比重常在 1.005 以 下，部分性尿崩症患者尿比重有时可达1.010 血、尿渗透压测定：血渗透压正常或稍高，尿 渗透压常小于300 ，严重者低于60 血浆AVP测定 AVP抗体和抗AVP细胞抗体测定 禁水试验 原理 正常：禁水-血浆渗透压-AVP明显升高- 尿浓缩-尿量减少-尿比重、渗透压升高。 尿崩症：AVP缺乏，禁水后AVP不升，尿 量仍多，尿比重、渗透压仍低 方法：禁水前测体重、血压、尿量、尿比重/ 渗透压，禁水812小时，2小时排尿，测尿量 、尿比重/渗透压，体重、血压，体重下降3 5%或血压明显下降，应停止试验 结果：正常：尿量减少，尿比重1.020，尿渗 透压升高 尿崩症：尿量仍多，尿比重1.010 ， 尿渗透压仍低 禁水-加压素试验 原理：禁水一定时间，尿浓缩至最大渗透压， 注射AVP 正常：尿比重、渗透压不再升高 尿崩症：尿比重、渗透压明显升高。 方法：禁饮数小时后-尿比重/渗透压不再升高 ，测血渗透压，皮下注射加压素5u,1小时和2小 时留尿，尿比重、渗透压 结果： 正常/精神性烦渴：尿比重/渗透压不升 中枢尿崩症：尿比重/渗透压明显升高 肾性尿崩症：尿比重/渗透压无变化。 其他检查 继发性中枢性尿崩症需要测定视力，视 野，蝶鞍摄片，头颅，等 基因检测：针对基因，受 体基因，基因等突变进行基 因分析可以明确遗传性和遗传性 的病因 诊断要点 是否尿崩症？ 哪种尿崩症？ 病因是什么？ 尿崩症诊断 尿量多：一般810L/d, 低渗尿：尿渗透压多数200mOsm/L 禁水-加压素试验：禁水后尿比重/渗透 压不升高 中枢性尿崩症诊断 尿量多：一般410L/d, 低渗尿：尿渗透压多数200mOsm/L 禁水试验：禁水后尿比重/渗透压不升高 禁水-加压素试验：对注射加压素有反应 肾性尿崩症诊断 尿量多：一般410L/d, 低渗尿：尿渗透压多数200mOsm/L 禁水试验：禁水后尿比重/渗透压不升高 禁水-加压素试验：对注射加压素无反应 中枢尿崩症病因诊断 蝶鞍X-ray 视野 垂体CT/MRI 鉴别诊断 （1）精神性烦渴 精神因素-烦渴，AVP不缺乏，症状随情绪 波动，诊断性试验正常 （2）糖尿病 （3）慢性肾脏疾病 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、 肾小管疾病、原醛（潴钠，排钾） （4）头颅手术时液体潴留性多尿 治疗 （1）激素替代 加压素水剂：作用时间短，3-6小时 尿崩停粉剂：赖氨酸加压素是一种鼻腔喷雾剂 长效尿崩停：0.2ml肌肉注射，每周1-2次 醋酸去氨加压素(弥凝，Minirin)： 片剂 100g 喷鼻剂 100g/mL 滴鼻剂 100g/mL 弥凝（DDAVP) 目前最好的抗利尿激素 人精氨酸加压素N端1位半胱氨酸去氨增 加抗利尿活性（450变为1