桥本甲状腺炎_ 门急诊课件

慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 ( ( Chronic lymphocytic thyroiditis ) ) 内容 v概 述 v流行病学 v病因和发病机制 v病理 v临床表现 v实验室检查和辅助检查 v诊断与鉴别诊断 v治疗 v预后 Dr. Hakaru Hashimoto 概 述 日本学者Hashimoto于1912年首先报道 v桥本病 Hashimotos disease (HT) v慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) v自身免疫性甲状腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis 桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis 萎缩性甲状腺炎 atrophic thyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chronic autoimmune thyroiditis 无痛性甲状腺炎 painless thyroiditis 产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis 概述-自身免疫性甲状腺炎分类 流行病学 vHT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增 v女性多见，女性 : 男性 9-10 : 1 v好发于3050岁，产后，年龄越大，患病率越高 v患病率：国外报告2%3%(按出现甲低病例计算) 国内0.4-1.5% v发病率：150/100 000(美国), 0-0.5%(中国)；实际发病 率远高于临床诊断率 v高碘地区发病率增高，由甲状腺的病毒感染或病毒感染 后情况引发 v占甲状腺疾病的20-25% Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93. 病因和发病机制 v遗传因素：易感基因HLA v环境因素：高碘、压力、污染等 v自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb、 TgAb、TSBAb；Fas, FasL, Bcl-2, CD86 与其它AIT(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血 、1型DM、重症肌无力等)并存 Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93. 病理 v肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结 节状，质较韧，60g200g 左右，被膜轻度 增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状 ，色灰白灰黄 v光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细 胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤 泡形成、纤维组织增生，可见生发中心细 胞，有时可出现多核巨细胞 临床表现 v发病隐匿，早期无特殊表现 v颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等 v甲状腺功能异常的表现： 甲亢:心慌、出汗、手抖、易激惹、大便次数增多等 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液、记忆力下 降、 反应迟钝、便秘等 v特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、 淋巴细胞性间质性肺炎等 v合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等 实验室检查和辅助检查 v甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常 v自身抗体： TPOAb， TgAb 明显增高 v甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多 发，不均)或甲状腺结节 vRAIU(摄碘率)：多低于正常，也可高于正常(合并Graves 病)，早期可在正常水平。只用于鉴别诊断和病期判断 v核素扫描：分布不均的 “破补丁” 现象，不作为诊断常规 vFNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细 胞，背景较多淋巴细胞浸润 Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right). 诊断 v典型的HT病例诊断并不难，临床不典型病例容易漏诊或误诊 v甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节 v临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可 诊断 v表现不典型者,需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两 种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60%以上 v同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上 v超声检查对诊断本病有一定意义 v甲状腺穿刺活检（ FNAB）方法简便，有确诊价值 v以上诊断条件中，国外学者认为，甲状腺抗体阳性和TSH水平升高对诊 断已足够，已开始淡化FNAB的应用。FNAB依然是确诊的重要手段 鉴别诊断 v结节性甲状腺肿 v单纯甲状腺肿 vRiedels甲状腺炎（木样甲状腺肿） v甲状腺癌 v甲状腺恶性淋巴瘤 v无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎 vGraves病（详后） 桥本甲状腺炎和Graves病的鉴别 v桥本甲状腺炎病初表现为甲亢时从症状上与Graves病难以区分（桥本 也偶有突眼表现），误诊的可能性高 v在桥本甲状腺炎患者中也会出现短暂的甲状腺毒症，大多见于疾病的 早期，是由于炎症破坏至甲状腺激素进入血液循环引起的；逐渐发生 的甲 减是桥本甲状腺炎的典型表现 vGraves病和桥本甲状腺炎的二维和彩色多普勒血流显像表现相似（甲 状腺体积增大，弥漫性病变，甲状腺内血流信号明显增多且呈搏动闪 烁亮点“火海征”等），仅凭B超检查难以对二病进行鉴别诊断 vGraves患者血清中TRAb水平高于桥本炎患者；桥本炎患者血清中TPOAb 和TGAb水平高于Graves病患者；TPOAb和TGAb两种抗体联合检测（尤 TGAB的滴度升高明显的桥本炎的可能性较大）对诊断桥本甲状腺炎有 重要意义 治疗-治疗措施 v治疗原则 v内科治疗 v手术治疗 v中医中药 v局部治疗 治疗-治疗原则 v目前尚无法根治 v纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺 v一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴 有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊观察 v对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L-T4制 剂治疗可减轻甲状腺肿 v如有甲减者，则需采用TH替代治疗 v一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫 治疗-内科治疗 v病因治疗 属于自身免疫性疾病 一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑 制药物 可局部使用 治疗-内科治疗 v合并临床甲减者 药物：干甲状腺片、L-T4（优甲乐、雷替斯） 剂量：L-T4 25100g，干甲状腺片2080mg 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状 腺 缩小。老年或有缺血性心脏病者, 更小剂 量 起始（12.5g ），增加剂量应缓慢 每6周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查 ） 治疗-内科治疗 v合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前 TSH在两倍以内，评估危险因素 老年人（尤合并血脂升高者） 孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童 应接受治疗 JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38 治疗-内科治疗 v合并甲亢者 一般不主张抗甲亢药物治疗 若用，小剂量、短程、密切复查甲功 对症治疗：心得安等 不用131I治疗及手术治疗 治疗-手术治疗 v一般不主张手术治疗 v有以下情况考虑手术 高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤 压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改 善 合并GD，反复发作 v术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗 治疗-中医中药 v中医中药在HT治疗方面积累了一些临床经 验,可能有一定的实用价值 治疗-局部治疗 v原理：应用糖皮质激素局部注射的方法， 抑制甲状腺内部的免疫炎症反应 v方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米 松5mg，每周12次，连续 510 次为一疗 程，可23个疗程 v优点：操作简便、副作用小、避免全身糖 皮质激素应用的副作用（目前少数医院开 展） 治疗 v甲状腺功能正常者，如只有TPO增高，可 随访(尤早期者)