急性肾炎课件

第五章 泌尿系统疾病现代研究进展 第一节 急性肾小球肾炎 定义 急性肾小球肾炎（ AcuteGlomerulonephritis，AGN）简 称急性肾炎，主要是溶血性链球菌感 染后，有的发生于其他细菌或病毒感 染之后，引起机体自身免疫反应的一 种免疫复合物性疾病。 范围 急性肾炎属于中医“水肿”、“风水” 、“肾风”、“尿血”等范畴。 基础研究 病因病机 1正虚感邪 近代各医家对急性肾小球肾炎病因病机的认 识已基本趋于统一。肾气不足，外邪侵入 ，内忧外患，合而致病的观点，已得多 数医家所共识。 邹云翔：肾气不足，病邪乘虚而入肾炎 任继学：正气不足，卫气不固，腠理不密，六淫、 湿热之邪侵袭脏腑偏胜 发病 傅灿水：外感风邪，内蕴湿热，肺失宣发、肃降 水津无以四布，肾失气化，三焦决渎无权通调水 道失职水液泛谥肌肤 李少川：外邪内侵或正气虚弱肺失宣降、脾失健 运或肾脏开阖功能失常水液潴留水肿。 湿热下注，灼伤血络；下焦血瘀，损伤血络； 脾虚受损，气不摄血尿血。 病因病机 2病机关键 韩子江： 发病系因外邪侵袭，客于肺卫，致肺失宣 降，通调失司，风遏水阻，风水相搏，溢于肌 肤而成。 病机要点可概括为四个字即湿、热、虚、瘀。 湿热是急性肾炎形成与发展的基本动因与病理 ，虚是肾炎发病与缠绵的内在病理基础，瘀则 是肾炎迁延难愈、转为慢性的重要条件。而在 疾病整个过程中湿热之邪始终存在。 病因病机 夏秉义： 病因感受风邪、水湿入侵、疮毒内侵、素体正气 虚弱、饮食不当等 致病因素风、寒、湿、热、毒等外邪侵袭人体 ，损伤脏腑气化功能和免疫功能 脏腑功能的失调又成为外邪入侵的基础；病机关键 肺、脾、肾三脏气化功能失调是本病的。 病位主要在肾，常涉及肺、脾、肝、心。 病性病初一般以热证、实证居多，一旦病情迁延 不愈，也可导致虚证。 病因病机 3病因病机共识 急性肾小球肾炎的病因病机已有了较为统一的认识 ： 外邪侵袭，首先犯肺，肺失宣肃，通调水 道失职，以致风水相搏，水湿泛溢肌肤而发 病； 或因疮毒内陷，损伤脾胃，脾失健运，以 致水湿不能正常的运化与敷布，溢于肌肤而 发病； 病因病机 或素体正虚，肾气不充，复感外邪，病邪 深入，内客于肾，肾的气化功能失常，导致 水液不能正常的排泄，水湿内聚而发病。 外邪侵袭是导致本病的主要病因，而肺、 脾、肾三脏功能失调是本病发生的内在基础 ，亦是本病进一步发展的根源，水湿、湿热 、瘀血等作为病理产物伴随疾病的发生而产 生，并作为致病因素伴随病程，影响着疾病 的发展。 病因病机 治则治法 1宣肺祛风利水法 适用于急性肾炎风水相搏、肺失通调的阳水证。据 临床研究表明，本法能调整机体的免疫功能，具有 抗过敏作用，可减弱或抑制感染后变态反应性损害 。 贵阳中医学院主张在急性期要配合芳香化湿法，因 芳香化湿有助于宣肺发表，又可醒脾，有利于水湿 的运化。并有减轻临床症状，降低血压，利尿等作 用，认为这种治法对解除小血管痉挛，减轻组织水 肿，消除水肿症及高血容量状态，防止急性心力衰 竭及高血压脑病的发生可能起一定的作用。 2清热解毒利湿法 清热解毒利湿法具有清除感染病灶，抑制免疫 反应或提高免疫功能的双重调节作用。 湖北中医学院通过450例小儿急性肾炎的总结 ，比较了清热解毒、利水、宣肺利水、凉血止 血四法的疗效，认为清热解毒法的疗效明显优 于其他三法（P0.01）。 治则治法 3活血化瘀利水法 肾炎水肿严重，血尿长期不消等，往往出现瘀 血之象。 活血化瘀法的主要作用是减轻肾脏局部的炎症 反应，改善全身的血液流变性及肾小球毛细血管 微循环，有助于肾脏病变的恢复。 有以丹参、川芎、赤芍、红花、益母草、白茅 根为主方加减治疗急性肾炎78例，平均治疗32天 ，显效76例，有效及无效各1例。 治则治法 4恢复期治法 急性肾炎恢复期合理应用扶正祛邪能缩短病程， 提高疗效。应用不当，则有碍病情恢复。 贵阳中医学院观察到急性肾炎水肿消退后常有湿 热未尽，部分患者于湿热消退过程中逐渐出现肾阴 虚，湿热留恋的时间较长，可达数月至一年以上， 这一段的治法仍应祛邪为主，芳香化湿、清热利 尿是主要治法。同时指出恢复期湿热未尽所引起的 自汗、盗汗、夜热、腰痛、面白、夜尿、便溏等症 状与气虚、阳虚、阴虚、脾虚、肾虚等的鉴别及治 疗经验。 治则治法 5.一清二活三补法 申德文报道以本法治疗急性肾炎30例，获得满意疗效 ，其中12例14天痊愈，18例30天痊愈。 所谓“一清”，即初起清解邪热利尿法：金银花12g， 连翘12g，薄荷6g，炒栀子6g，白茅根15g，生甘草10g ，泽泻12g，车前草12g。“二活”，即在卫分邪热已解 ，水肿消退，但尿常规仍有大量蛋白尿或红细胞，拟 活血化瘀：枳壳10g，丹参10g，茜草12g，赤芍10g， 生地黄12g，牡丹皮10g。“三补”，即尿红细胞及管型 完全消失，尿常规检查有少量蛋白尿，而且体质虚弱 ，再以补气健脾益肾法：黄芪15g，白术12g，茯苓 12g，山药12g，桑寄生12g，杜仲12g，甘草10g。 治则治法 临床研究 关于急性肾炎的中医证型及治法，一般都根据本病 的主要临床表现：起病急、浮肿始见于头面部、或 兼表证，多诊为风水。 其证型可有风寒型、风热型、湿热（毒）型， 根据报道以湿热（毒）最为多见。 其治疗方法：风寒型及风热型宣肺利水为主，湿 热（毒）型以清热利湿或清热解毒为主。亦有单 纯用固定成方治疗者，组方原则或以宣肺祛风为主 ，或以清热利湿为主，或以活血化瘀为主，均取得 一定疗效。 、辨证论治研究 （二） 分证论治 季之颖等将100例小儿急性肾炎分为两型： 风水相搏型疏风利水，清热凉血麻黄连翘赤 小豆汤加减：麻黄3g（或浮萍10g），连翘10g，赤 小豆30g，金银花10g，白茅根30g，大蓟10g，小蓟 10g，车前草10g（包煎），滑石10g。 湿热（毒邪）内蕴型清利湿热，凉血解毒自 拟的青紫合剂加减：青黛3g，紫草10g，乳香6g， 丹皮10g，白茅根30g，大蓟10g，小蓟10g，车前 子10g，滑石10g。治疗100例，临床痊愈85例，好 转15例，有效率100。 郑建等报道102例，分4型论治： 风热型疏风清热，宣肺利水麻黄连翘赤小豆 汤加减以；湿热型清热利湿八正散加减以； 热毒型予五味消毒饮加味； 脾虚型参苓白术散以健脾益肾。 分证论治 （二）分期辨证论治 靖雨珍将急性肾炎发展期分为： 表证型：越婢汤加减。 湿热型：热重者清热利湿麻黄连翘赤小 豆汤加减；湿重者利水化湿五皮饮合五 苓散； 肝经湿热、肝阳偏亢泻肝清热利湿龙胆 泻肝汤加减。 分证论治 恢复期 尿红细胞多： 肾阴虚滋阴和血生熟地黄、山药、牡丹 皮、茯苓、益母草、旱莲草、白茅根等； 尿蛋白持续不消： 脾虚者健脾益气党参、黄芪、白术、山 药、茯苓、甘草等； 脾肾两虚健脾补肾党参、白术、茯苓、 熟地黄、山药、枸杞子、泽泻、内桂、熟附子 、黄芪等。 分证论治 叶景华将420例患者，为邪盛期和恢复期，邪盛 期分为风邪侵袭和湿热阻滞： 风邪侵袭（风热或风寒）疏解利水 风热证：荆芥、西河柳、金银花、牛蒡子、板蓝 根、半枝莲、白茅根、小蓟、车前子等；风寒证 ：麻黄、紫苏、生姜、车前子、茯苓、泽泻等。 例，好转71例，总有效率100。 分证论治 湿热阻滞清利湿热黄柏、栀子、半枝莲 、白茅根、小蓟、甘草等 湿重者苍术、厚朴、薏苡仁等。 恢复期： 无虚证者以清化为主 有虚证者加扶正之剂，气虚党参、黄 芪、仙鹤草、茯苓、甘草等； 阴虚生地黄、牡丹皮、地骨皮、旱莲草 、黄柏、知母等。 分证论治 （三）按主症分型论治 杨宗善等将急性肾炎分为水肿、血尿两 大类，并在此基础上详细辨证，其中水肿 辨为三型： 风寒束表证疏风散寒、解表利 水麻桂五皮饮加减：麻黄8g，桂枝 9g、茯苓皮、益母草各30g，大腹皮15g， 桑白皮、陈皮各12g，生姜皮、防风、紫 苏各10g。 风热郁表证疏风清热利尿银翘散合 五皮饮加减：荆芥、防风、蝉蜕、白僵蚕各 9g，桑白皮、大腹皮、连翘、车前子、益母 草各15g，茯苓皮、白茅根、金银花各30g。 热毒浸淫证清热解毒，凉血利湿五 味消毒饮合五皮饮加减：金银花、野菊花、 紫花地丁、蒲公英、茯苓皮各30g，陈皮12g ，生地黄1530g，牡丹皮10g，桑白皮、大 腹皮、石韦、益母草各15g。 分型论治 血尿者分为两型： 湿热瘀阻证清热利湿，活血止血小蓟饮 子加减：小蓟15g，生地黄1530g，牡丹皮10g， 赤芍12g，滑石、白茅根、薏苡仁各30g，炒黄芩 10g，竹叶、通草各9g，甘草5g。 阴虚瘀阻证滋阴清热，利湿活血猪苓汤 加味：益母草、生地黄各1530g，滑石20g，女贞 子、旱莲草、泽泻、猪苓、茯苓各15g，阿胶10g（ 烊化），白茅根30g。治疗105例，总有效率99.1% 。 分型论治 二、专病专方研究 1抗敏汤（舒士追） 蝉蜕、白僵蚕、地龙、白藓皮、地肤子、荆芥 、乌梢蛇、浮萍、防己。 感冒者，加麻黄、鸭跖草；扁桃体发炎者，加 玄参、蒲公英；皮肤感染者，加紫花地丁、野 菊花；湿热壅滞者，加甘露消毒丹、苍术。 2. 消风散（张炉高） 荆芥、防风、牛蒡子、当归、苍术、蝉蜕、甘草 、木通、苦参、生地黄、茺蔚子、知母、石膏。 水肿明显者，加茯苓皮、车前子；疮疡者加紫花 地丁、蒲公英。 专病专方 3浮萍连翘赤小豆汤（王淑梅） 浮萍、麻黄、泽泻、滑石、冬瓜皮、连翘、赤小 豆、茜草、大蓟、小蓟。 尿蛋白增多者，加黄芪、芡实、菟丝子；血尿重 者，加仙鹤草、白茅根；尿少者，加甘草、车前 子；血压高者，加菊花、黄芩、珍珠母；呕吐者 ，加藿香、竹茹。 专病专方 4五味消毒饮加味（毛之宝） 加半枝莲、土茯苓、泽泻、六一散。 水肿甚者，加川木通、瞿麦；尿蛋白多者，加白 茅根；尿红细胞多者，加地榆炭、大蓟、小蓟、 茜草炭；尿中白细胞多者，加蒲公英、紫花地丁 ，用量可达3050g；疥疮甚者，可用黄柏、大 黄、蛇床子、明矾水煎，每日外洗2次，外涂硫 磺软膏，7日为1疗程。 专病专方 5五草一根汤（邓瑞锋） 鱼腥草、车前草、白花蛇舌草、金钱草、甘草 、白茅根。 喘咳者，加葶苈子、苏子；颜面、上肢浮肿久不 消退者，加生石膏、桂枝；腹水严重者，加大腹 皮、木香；足背浮肿者，加巴戟天、花椒；阴囊 肿大者，加藁本；尿中蛋白不消者，加黄芪、金 樱子；尿中红细胞不消者，加血余炭、益母草。 专病专方 6银翘桔石汤（陈嘉勉） 金银花、牛蒡子、桔梗、生石膏、连翘、板蓝根 、甘草； 鼻塞，咳嗽者，加荆芥、防风、麻黄、杏仁等； 兼湿者，姜半夏、藿香、佩兰、苍术等。出现疮 疥痛肿，皮肤破溃者，用仙方活命饮。症状消失 趋于恢复期，用加味导赤散：生地黄、淡竹叶、 白通草、大腹皮、萆薢、茯苓、白茅根、车前子 、生甘草；也可加党参、白术、黄芪等。 专病专方 7泽漆汤加减（吕云钊） 泽漆、泽泻、法半夏、紫菀、白前、黄芩、茯苓、 白术、桂枝、甘草、生姜。 浮肿明显者，加大腹皮、茯苓皮；血尿严重者，加 白茅根、仙鹤草；尿蛋白（+）以上者，加芡实 、金樱子；血压偏高者，加石决明、钩藤；恢复期 去黄芩，加黄芪、菟丝子、枸杞子、党参，2周为1 疗程。 专病专方 8麻黄连翘赤小豆汤加味（夏远录） 麻黄、连翘、桑白皮、扁豆、薏苡仁、杏仁、 蚕砂、姜皮、赤小豆、白茅根、益母草、土茯苓 ； 浮肿重者，加地肤子、泽泻；血尿重者，去姜皮 ，加生地黄、小蓟。每日1剂，15日为1疗程。 专病专方 9解毒化瘀益肾汤 连翘1015g，白花蛇舌草1030g，马鞭草10 20g，地锦草1020g，马齿苋1020g，石 韦1020g，接骨木1530g，浮萍1020g， 白茅根5080g，益母草50150g，泽兰叶10 20g，芡实1530g。水煎服，日1剂。 专病专方 实验研究 、中医辨证与微观指标的关系 随着中医现代化进程的不断深入，证候的客观化 、标淮化研究愈显重要。中医证侯客观化研究中 ，微观指标与中医辨证分型的关系是研究的重要 内容之一。近年来，部分医家对急性肾小球疾病 的中医辨证与微观检测指标的关系进行了初步研 究，并有所发现。这类研究多从急性肾小球肾炎 发病的机理去探索中医辨证的微观依据。施赛珠 认为脾肾阳虚型患者往往易感冒，感冒后易诱发 肾炎反复发作，可能与血浆免疫球蛋白降低有关 。 血浆免疫球蛋白IgG、IgA、IgM在各型间均有差 异，可作为辨证的参考，且IgG降低对该病脾肾 阳虚型辨证参考价值高。近有报道红细胞除具有 识别抗原、调节补体活化和放大等功能外，还担 负着清除循环免疫复合物（CIC）肿瘤细胞和异 物，促逆吞噬细胞吞噬的功能。急性肾小球肾炎 患者的红细胞免疫功能也呈明显低下状态，表现 在C3b花环率降低，红细胞IC花环荜增高，血清 中红细胞免疫粘连促进因子活性下降，抑制因子 活性上升，从而使肾小球肾炎患者血清中的CIC 易于沉积在肾小球基底膜等组织，激活补体，引 起肾损伤。免疫功能低下，中医辨证属正气虚亏 。 血液凝固机制紊乱对原发性肾小球疾病的发生、 发展有重要影响。刘宝厚等报道该病各型间存在 着不同程度和不同特点的高血粘状态，其中肺脾 气虚型、肝肾阴虚型的全血、血浆粘度均较健康 人明显增高（P0.01）；其中肺脾气虚型以全血 粘度增高最为明显，肝肾阴虚型以血浆粘度增高 为显著，脾胃阳虚型表现为全血粘度降低，血浆 粘度增高，与健康人相比均有明显差异（P0.01 ），提示血浆粘度测定可作为该病辨证分型的参 考指标。 同时认为肺脾气虚者表现为全血粘度增高 ，主要是红细胞表面电荷减少引起，与中 医“气虚而血滞”或“气弱而血不行的理论颇 为吻合。肾阴虚者血浆粘度增高，主要是 血脂增高所致，符合中医的血液亏损、血 脉不充、血液运行不畅而致瘀滞的阴虚血 瘀理论，而脾肾阳虚血浆粘度增高、全血 粘度降低则主要是代谢毒物在体内蓄积而 成。 据杜锦海研究发现急性肾炎患者尿溶菌酶均在正 常范围，而88例慢性肾炎患者中超过正常值者29 例，占32.9%，其中肺热型、脾虚肺热型均无差 异（P005），而脾肾两虚患者中尿溶菌酶含量 高于正常值者占57.20%，肾虚型者则全部高于 正常值，各型间差异均非常显著（P0.001）， 认为尿溶菌酶含量高低对肾炎患者的疗效和预后 判断是一项可参考的指标。 有报道慢性肾炎湿热证甘油三酯明显高 于非湿热证，动物实验认为肾小球系膜 细胞增殖，是湿热滞留伤肾的表现，而 红细胞免疫复合物花环率升高是机体对 湿热防御性反应，这些可作为肾虚湿热 证的客观指标；急性肾小球肾炎多湿热 证，这些指标也可作为该病的辨证参考 。 二、中医治疗急性肾小球肾炎的有 效方药之药效作用机制研究 1复方益肾合剂的动物实验研究 王永钧等 对治疗急性肾炎的复方益肾合剂（黄芪、半 枝莲、半边莲、茜草、蒲黄、丹参）进行了 动物实验，证实对输注灭活伤寒菌液导致的 急性鼠微循环障碍，有较持久的扩血管和消 除红细胞聚集，改善循环，提高动物存活率 的作用。与非治疗组比较显示出良好的疗效 ，与西药低分子右旋糖酐加地塞米松作对照 ，则各具特点和优点。 2.六味汤对急性肾炎患者血清干扰素、补体 及免疫复合物的影响 严汶报告将22例急性 肾炎住院患者进行随机分组，中药组拟六 味汤（蒲公英、板蓝根、白茅根、车前草 、益母草各1530g，西药组肌注青霉素， 并利尿、降压，两组分别测定治疗前后血 清干扰素、C3、CIC等指标，结果中药组 疗改明显优于西药组，可能与六味汤能增 强机体免疫功能，或通过激活体内干扰素 系统有关 4西安医科大学第一临床医学院报告急性肾炎合 剂（女贞子、旱莲草、生地黄、丹参、益母草、小 蓟、白茅根、连翘、茯苓、黄芪、石韦各15g，当 归6g，甘草3g）治疗小儿急性肾炎，治疗组33例、 西药组31例和正常组34例对比结果，显示急性肾炎 脂质过氧化物（LPO）、谷胱甘肽过氧化物酶（ GSH- Px与正常组比较有非常显著差异（P 0.01），而超氧化物歧化酶（SOD）则无差异（P 0.05），经治疗LPO降低GSH-Px增高（P 0.001），且中药组疗效优于西药组（P0.05）， 提示本方具有较强的抗自由基作用。 患儿前列腺素稳定，代谢产物6-K-PGF降 低，TXB2升高，TXB26-K-PGF比值升 高，与正常组比较均有非常显著差异（P 0.01）。治疗后TXB2降（P0.01），6-K- PGF升高（P0.05），TXB26-K- PGF1a下降（P0.01），且中药组疗效优 于西药组（P0.01）。另外，中药组患儿 血尿和蛋白尿转阴率明显优于西药组（P 0.05）。 5沈庆法等收集整理了中医治疗急性肾小球肾炎 有效的主要方药，将常用药物分为解表发汗药、清 热解毒药、利水药、活血化瘀药4类 （l）解表发汗药 是治疗急性肾小球肾炎发病初起 时应用较多的一类药。如荆芥、西河柳等能改善循 环，扩张血管，尤其是扩张皮肤血管。荆芥、防风 、紫苏、羌活、白芷、牛蒡子等有抑菌、抗病毒作 用。葛根、蝉蜕、白僵蚕等有解痉作用。麻黄等有 一定的抗变态反应作用。不少解表发汗药还具有利 尿作用，如麻黄、浮萍、西河柳既有发汗作用又有 利尿作用，其利尿作用可能是改善肾血流量，含利 尿成分，影响肾血管重吸收，抗变态反应，改善内 分泌调节等。 （2）清热解毒药 急性肾小球肾炎的发病与细菌或 病毒感染有关。经研究清热解毒药有抗菌消炎作用 ，并能抗变态反应性炎症和增强单核吞噬细胞系统 作用，抑制体液免疫，提高机体纳胞免疫功能，增 强肾上腺皮质功能等。治疗急性肾小球肾炎常用的 清热解毒药如金银花对葡萄球菌、溶血性链球菌、 肺炎双球菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、伤寒杆菌等多 种细菌均