第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所课件

Liver Transplantation for Patients with End-Stage Liver Disease 第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 杨占宇 肝脏移植治疗终末期肝病 1955:Welch首次提出肝移植 1956:Jack Cannon世界首例肝移植 1963:Starzl5例肝移植（短期存活） 1967:Starzl存活超过1年 20世纪70年代肝移植逐渐推广 20世纪80年代肝移植超过5000例 20世纪90年代肝移植超过万例 手术死亡率90% 5年生存率 70% 最长生存时间40年 肝脏移植适应证 肝实质实质 疾病 终末期肝硬变 急、慢性肝衰竭 Budd-Chiari syndrome 先天性代谢障碍性疾病 1-抗胰蛋白酶缺乏症 肝脏淀粉样变性 酪氨酸血症 糖原累积症 肝豆状核变性 胆汁淤积积性疾病 先天性胆管闭锁 原发性胆汁性肝硬变 硬化性胆管炎 继发性胆汁性肝硬变 肝脏肿脏肿 瘤 巨大的良性肝肿瘤 早期的恶性肝肿瘤 肝脏移植手术方式 原位肝移植 (Orthotopic Liver Transplantation) 体外静脉转流 病肝切除 供肝植入 背驮式肝移植 (Piggy-back Liver Transplantation) 保留受体下腔静脉全部及肝静脉共干，与供肝肝上下腔静脉吻 合 减体积式肝移植 (Reduced-size Liver Transplantation) 将成人的肝脏切除部分，减小体积，达到匹配受体的目的 活体供肝肝移植 (Living-related Liver Transplantation) 从活体切取部分肝脏作为移植物 劈裂式肝移植 (Splitting Liver Transplantation) 将一个肝脏一分为二，分别移植给两个不同的受体 辅助性肝移植 (Auxillary Liver Transplantation) 在保留部分或整个原肝的基础上，将供肝植入受体内 背驮式肝移植 Piggy-back Liver Transplantation 保留受体下腔静脉全部及肝静脉 共干，与供肝肝下下腔静脉吻合 在无肝期内，不需阻断受体下腔 静脉，不致引起受体双下肢及肾 脏的严重淤血和全身血流动力学 紊乱，不必应用静脉转流 无需肝下下腔静脉吻合，缩短肝 脏热缺血时间 缩小手术创面，术中出血量少， 术后腹腔内出血机会减少 术后ICU监护住院时间缩短，1 年生存率明显升高 活体部分肝移植 Living-related liver transplantation 1988.12 Raia 世界首例活体部分肝移植术 1989.07 Strong 世界首例成功的活体部分肝移植术 目前活体部分肝移植术已在全世界广泛开展 占全世界肝移植总例数的3% 术后5年生存率为80% 多数情况下是择期手术，术前可进行充分准备 多数情况下供体为患者的父母或亲属，组织相容性好， 排斥反应轻 可有计划的切取供肝，移植肝冷缺血时间短 临床肝移植 肝移植协作部门及分工 医院及机关：组织协调，联系供体 麻醉科：(1)供体复苏及麻醉；(2)受体手术麻醉，制订有助于肝移植手 术成功的针对性麻醉处理措施；(3)失血回输 手术室：(1)供体及受体手术器械和材料准备；(2)供受体手术配合 输血科：(1)供受体血型配合；(2)HIV抗体检测；(3)足量新鲜无病原体 (CMV阴性)红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板纤维蛋白原及凝 血酶原复合物等制剂 药局：供给、配制各种有关药物，CsA、FK506等药物浓度监测 检验科：(1)各项常规检查；(2)微生物学(包括特殊病原)检查，凝血相检 测 影像诊断：(1)肝脏及出入肝脏大血管及胆道影像学检查评估；(2)术中 及术后床旁彩超检查；（3）术中胆道造影；（4）术后血管、胆道造影 及介入治疗 病理科：(1)供肝活检组织的快速病理评估；(2)移植肝脏排斥反应的病 理诊断；(3)切除之病肝的病理诊断 供体手术组： 肝移植物的切取及修剪 受体手术组： 病肝切除 移植物的植入 手术组分工 肝脏移植物的切取 Harvesting of Liver Allograft 有心跳、血液循环稳定的脑死亡供体 标准供肝切取技术 心跳刚停止/血液循环不稳定的供体 快速供肝切取技术 标准法供肝切取 切口 腹部十字切口/胸腹联合切口 探察及供肝质量评估 肝脏形态、质地、色泽 肝动脉变异 预分离操作 第一肝门解剖 腹主动脉的解剖 插管及冷灌注 经肠系膜下/上静脉向门静脉插管 经腹主动脉插管 供肝的切取 胆道的保护 Incision for multi-organ harvesting 快速供肝切取 腹部大十字切口开腹 经肠系膜下静脉/肠系膜上静脉/ 门静脉插入门静脉灌注管 经腹主动脉插入肝动脉灌注管 冷灌注 胆道冲洗 切取肝脏 肝脏移植物的修剪 Back-table Surgery for Liver Allograft 清除第一肝门区的纤维结缔组织、淋巴结 清除肝上下腔静脉附着的膈肌组织 有变异时重建肝动脉 准备门静脉架桥的移植血管的连接 检查下腔静脉全程无渗漏 行背驮式肝移植时缝闭肝上、肝下下腔静脉 并在肝后下腔静脉处开窗 连续缝合肝脏韧带边缘 常见的肝动脉变异类型 The common hepatic artery arises from the celiac axis to form the gastroduodenal and proper hepatic artery,the proper hepatic artery divides into distally into right and left branches.(75.7%) 活体肝移植供肝切取技术 Harvesting of Liver Allograft in Living-related Liver Transplantation 取上腹部“人”型切口 切除胆囊。经胆囊管造影，显示肝内外胆管 解剖右肝蒂或左肝蒂，寻及肝动脉、肝管、门静脉支 解剖第二肝门,显露肝静脉汇入下腔静脉处 解剖第三肝门，离断肝短静脉支 分别阻断右肝蒂或左肝蒂，显示半肝缺血区域，由此确定左、 右半肝分界线。以此分界线为标记，高频电刀切开肝包膜，以 超声刀分离左右肝之间的肝组织桥，使移植物仅在第一、二肝 门处靠血管与供体连接 离断移植物的血管，获取移植物 灌注4oC UW液 缝合关闭肝静脉的汇入口。肝动脉及门静脉的断端结扎。肝断 面止血 受体术前准备 心、肺、肾脏等器官功能的评估 肝功能评估 Child分级 UNOS分级 MELD评分 社会心理学评估 改善全身状况 排除感染灶 病毒 细菌 真菌 肠道准备 病 肝 切 除 肝周韧带离断，游离肝脏 离断第一肝门 解剖第二肝门，游离肝静脉支 离断肝短静脉支，将肝脏与下腔静脉分离 离断肝静脉，切除肝脏 肝移植物的植入 肝静脉流出道的建立 第一肝门的重建 门静脉 肝动脉 胆道 胆管对端吻合或胆肠吻合 Reconstruction of Portal Vein Biliary Reconstruction Choledochocholedochostomy 352 T-tube drainage 26 A catheter placed across the anastomosis 28 No stent and external drainage 298 Roux-en-Y choledochojejunostomy 24 Interrupted or running suture with 6-0 Vicryl or Monocryl A Transplanted Liver Allograft 术 后 管 理 生命征的监测 肝功能的监测及维护 血清学指标 胆汁的量及性状 凝血功能 支持治疗及维持内环境稳态 呼吸功能维护 肾功能维护 抗排异治疗 CsA+骁悉+MP与 FK506+骁悉+MP方案 预防病原微生物感染 细菌 病毒 真菌 预防原发病复发 肝癌 乙型病毒性肝炎 肝脏移植在西南医院 图1.西南医院1999年2月至2006年9月间完成的271例次肝移植手术方式 14.3% 50.0% 0.0% 23.2% 11.9% 图2.西南医院1999年2月至2006年9月间完成的 265例肝移植受者手术适应证及受者围手术期生存状况 93.2 HBV感染相关性肝病 3 17 24 30 56 58 30 4 11 7 4 5 7 6 7 4 0 10 20 30 40 50 60 70 19992000200120022003200420052006 围手术期死亡 围手术期生存 图3.西南医院1999年2月至2006年9月间每年 完成肝移植例数及受者围手术期生存状况 31.4% 18.9% 9.7% 10.8% 11.8% 19.0% 41.7% 57.1% 图4.西南医院1999年2月至2006年9月间完成的 265例肝移植受者中47例围手术期死亡原因分析 图5.西南医院1999年2月至2006年9月间完成的 265例肝移植受者中58例围手术期后死亡原因分析 75.0 12.5 表1.西南医院1999年2月至2006年9月间完成的 265例肝移植受者中56例围手术期后不同年份死亡原因分析 第一年第二年第三年第四年第五年 肿瘤复发转移19203 感染52 迟发急性排斥反应321 胆道并发症1 消化道出血1 血管并发症1 脑血管意外1 Kashyap R, Reyes J, Demetris AJ, et al. Causes of death after li