第二章_口腔颌面外科临床检查课件

口腔颌面外科学 第二章 口腔颌面外科临床检查 CLINIC EXAMINATION OF ORAL &MAXILLOFACIAL SURGERY (五年制口腔医学本科教学课件) 口腔颌面外科学教研室 孙晋虎 教授 Tel:5358418 E-mail: 本章提要： l掌握内容：口腔颌面外科临床专科检查 内容、步骤及方法 l熟悉内容：口腔颌面外科临床中辅助检 查种类、方法及应用选择 本章内容概览 第一节 一般检查：一. 口腔检查； 二. 颌面部 检查； 三. 颈部检查；四. 颞下颌关节检查；五 . 唾液腺检查。 第二节 辅助检查：一、化验检查；二、穿刺 检查；三、活体组织检查；四、涂片检查；五 、超声检查；六、X线检查；七、电子计算机 X线断层摄影；八、磁共振成像检查；九、数 字减影血管造影检查；十、放射性核素检查； 十一、核素放射计算机断层摄影检查 十二、关节内窥镜检查；十三、唾液腺内窥镜 检查；十四、手术探查 第一节 一般检查 l口腔颌面外科一般检查包括 5 个部分： 一. 口腔检查 二. 颌面部检查 三. 颈部检查 四. 颞下颌关节检查 五. 唾液腺检查 一、口腔检查 l口腔检查的顺序 由外到内、由前至后、由浅入深、健患 对比。 l口腔检查的内容应包括口腔前庭检查、 牙齿及咬合检查、固有口腔和口咽检查 等。 （一）口腔前庭检查 l所用器械或工具：手指和口镜、镊子等 。 l依次检查唇、颊、牙龈粘膜、唇颊沟以 及唇颊系带的情况。 l注意有无颜色异常、质地改变、瘘管、 溃疡、伪膜、疤痕、组织坏死或新生物 形成，腮腺导管乳头有无红肿、溢脓等 。 口腔前庭检查录像 （二）牙齿及咬合检查 l结合探诊和扣诊检查牙体硬组织、牙周 和根周情况，有无龋坏、缺损、探痛、 扣痛、松动，特别是相邻多个牙连同牙 槽骨均有松动，表明可能有牙槽骨骨折 或肿瘤破坏。 l检查咬合是否正常。咬合错乱或错畸形 常与颌骨骨折、颌骨肿瘤以及颞下颌关 节等疾病有关。 l张口度检查是口腔颌面外科专科检查中 一项重要内容。应明确有无张口受限， 并分析其影响因素。 l张口受限可能是炎症波及到咀嚼肌群， 或者是颞下颌关节病变，或者是颌骨骨 折，或者是肿瘤侵犯，或者是颌间疤痕 挛缩。 l张口度是以上下中切牙的切缘之距离为 标准。 l正常成人张口度大小约相当于自身的食 、中、无名三指合拢时三指末节的宽度 ，一般为34.5cm，平均3.7cm。 临床上张口受限可分为4度 ： l轻度张口受限：上下切牙间距仅可置入 二横指，约22.5cm。 l中度张口受限：上下切牙间距仅可置入 一横指，约12cm。 l重度张口受限：上下切牙间距不足一横 指，1cm以内。 l完全张口受限：牙关紧闭。 l牙及合检查录像 （三）固有口腔和口咽检查 l固有口腔是指上下颌牙列和牙槽突的内 侧部分，顶部为腭，底部是舌和口底， 后界通过咽门与口咽相通。 l这部分检查的重点是腭、舌、口底和口 咽。 腭 l依次检查硬腭、软腭和悬雍垂 l重点观察腭粘膜有无溃疡、充血、缺损 ，以及软腭的运动情况。 l腭裂病人的硬软腭裂开，发育时呈现含 混不清的腭裂语音。 l腭部检查 舌 l舌的检查要观察舌体、舌根、舌背及舌 腹粘膜有无溃疡、新生物、白斑等，舌 运动是否灵活，是否运动受限，是否偏 斜。 l进行舌味觉功能检查可用甜、酸、苦、 咸液体滴在舌相应部位，以确定是否有 味觉迟钝、丧失或异常。 l舌的检查录像 口底 l检查口底时应请病员舌尖向上腭抬起， 主要检查口底粘膜有无溃疡、新生物以 及颌下腺导管开口情况。 l检查口底深部的病变主要通过双手口内 外双合诊来完成。 l口底检查录像 口咽 l口咽部包括咽后壁、咽侧壁、扁桃体、 软腭及舌根。 l可用压舌板、口镜观察这些区域有无溃 疡、新生物、畸形以及软腭、咽侧壁的 活动情况 二.颌面部检查 l（一）表情、意识和神态 l（二）外形和色泽检查 l（三）面部组织和器官检查 l（四）颜面部病变部位和性质检查 l（五）语音及听诊检查 （一）表情、意识和神态 l首先检查患者的表情、意识和神态，正常 人表情自然，意识清楚，神态自如。 l面瘫病人：额纹消失，眼睑闭合不全， 口角歪斜。 （二）外形和色泽检查 l面部的外形和颜色，正常人左右对称， 上下比例协调，颜色正常，有弹性。 l偏侧颜面萎缩患者：双侧颌面不对称。 l颌面部肿瘤患者：会出现皮肤外形、质 地、颜色的改变，如血管瘤等。 （三）面部组织和器官检查 l主要采用扪诊，检查骨组织是否有压痛 、隆起、乒乓感、骨磨擦音等。 l颊部检查通常采用双指双合诊。 l应同时检查：眼、耳、鼻等器官，必要 时还应请有关专科进行检查，以了解眼 、耳、鼻的功能情况。 （四）病变部位和性质检查 l检查重点应了解发生的部位、范围、大小和性 质等。 l应了解病变发生在哪一个解剖区域，波及的范 围，涉及的组织层次等。 l应用尺度（cm或mm）表达病变的面积或体积 。 l临床扪诊也可以对许多病变的性质有所了解。 通过检查了解病变有无触压痛、软硬度、温度 、移动度、表面是否光滑、与皮肤是否粘连等 。 l脓肿：出现的波动感 l动脉瘤：有时有搏动感 l海绵状血管病：压迫可以缩小，同时可 以作体位移动试验 l颌骨囊肿骨：表面压迫时出现乒乓感 （五）语音及听诊检查 l颞下颌关节病：开闭口时关节区听诊可 出现异常弹响或摩擦音 l腭裂患者：发辅音时发生严重的过度鼻 音等 l舌根肿块：含橄榄语音 l动、静脉畸形：吹风样杂音 三.颈部检查 颈部： 上连头颅、颌面部，下连躯干。 是气管、大血管和神经的重要通道。 l（一）一般检查 l（二）淋巴结检查 （一）一般检查 l观察颈部的外形、活动度是否对称 l有无肿胀、畸形、斜颈、瘘管，如有肿 块应明确是炎症还是肿瘤，特别要注意 肿块与血管神经的关系，必要时应做血 管造影等特殊检查 l对于颈前正中部的肿块或瘘管，还应做 吞咽动作检查，以了解是否随吞咽上下 移动，为临床诊治提供依据。 l颈部检查录像 （二）淋巴结检查 l颈部淋巴结检查的检查对颌面部炎症和 肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。 l检查时患者取坐位，检查者应站在其右 前方或右后方，患者头稍低，略偏向检 查侧，使皮肤、肌肉松弛便于检查。 l检查者手指紧贴检查部位，按一定顺序 ，由浅入深，滑动触诊。 一般顺序为： l枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及 颏下； l沿胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角直至 锁骨上窝； l仔细检查颈深、颈浅淋巴结的部位、大 小、数目、硬度、活动度、触压感以及 与皮肤或基底部有无粘连， l应特别注意与对侧相比较。 l根据颈部淋巴结的回流和定位，临床上 常将颈部淋巴结分为不同的组、群、区 ，也可分为环形链和垂直链。 l颈部淋巴结检查录像 四. 颞下颌关节检查 l检查内容： （一）面形及关节动度检查。 （二）咀嚼肌检查。 （三）下颌运动检查。 （四）牙合关系 检查。 （一）面形及关节动度检查 l首先应先了解患者面部是否左右对称，上下高 度是否协调，颏部是否居中。在进行颞下颌关 节检查时应着重检查关节动度、咀嚼肌、下颌 运动和关系。 l髁突动度检查常用两种方法，一种是耳屏前扪 诊法，用双手食指分置于两侧耳屏前，髁状突 外侧面，请患者作开闭口运动，感触髁状突的 活动度，有时还可感到弹响与摩擦。 l关节动度检查录像 （二）咀嚼肌检查 l按咀嚼肌的解剖部位检查颞肌、咬肌等 咀嚼肌群的收缩力、对称性、压触痛和 协调性。 l咀嚼肌检查录像 （三）下颌运动检查 l下颌运动检查主要是让患者作开闭颌运动，下 颌前伸运动和侧向运动，了解患者颞下颌关节 功能是否正常。 l1、关节有无疼痛、弹响或杂音，发生的部位 、出现的时间、性质、次数和程度。 l2、两侧颞下颌关节活动是否一致，有无偏斜 。 l3、开口度和开口型是否正常。 l4、开闭口运动时是否出现关节绞锁现象 l下颌运动检查录像 （四）牙合关系 检查 l颞下颌关节疾病与牙合关系密切，因此 在颞下颌关节疾病检查时，切不可忽视 口腔检查，特别是牙合关系检查尤为重 要。 五. 唾液腺检查 l唾液腺检查是口腔颌面部特有的检查， 主要检查三对大唾液腺。 l（一）一般检查；（二）分泌功能检查 。 （一）一般检查 l腮腺和颌下腺及其导管主要采用扪诊检查 l腮腺扪诊一般以食、中、无名指三指平触为宜 l颌下腺及舌下腺的扪诊常用双手口内外联合双 合诊法检查。 l检查时应采用两侧对比的方法进行 l重点了解腺体的大小，有无肿块、触压痛、导 管口及其分泌物的情况，还应注意导管有无结 石，粗细及质地如何。 l腮腺和颌下腺及其导管检查录像 l分泌功能的检查大致分为三个方面： l定性检查 l定量检查 l唾液成分检查 小 结 l口腔颌面外科临床专科检查要点和注意 事项 第二节 辅助检查 l随着科学技术的发展，临床上辅助检查 的方法和仪器越来越多，在认真仔细的 口腔颌面外科一般检查的基础上，合理 地把一些辅助检查，特别是一些新技术 、新方法用于临床检查，将有力地促进 口腔颌面外科临床诊断、治疗水平的提 高。 一、化验检查 l化验检查是疾病检查和手术前后检查的 重要手段 l主要包括临床检查、生化检查、细菌及 血清学检查等 二、穿刺检查 l穿刺检查主要是针对有波动感或非实质 含有液体的肿块 l通过穿刺抽吸肿块的内容物，了解内容 物的颜色、透明度、粘稠度、性质等， 可以进一步协助诊断。 l由于穿刺检查简便、易行、直观，有时 甚至在临床上可起到一针确诊的效果， 因此是一种常用的辅助检查手段。 l穿刺检查应在严格消毒条件下进行，注 意选择适宜的针头 l对怀疑有脓肿可用8号或9号针头 l血管瘤用7号针头 l实质性肿瘤的细胞学检查用6号针头 l穿刺时应注意掌握正确的方向和深度， 避免损伤重要的组织结构等 三、活体组织检查 l活体组织检查是指以病变部位切取一小块组织 制成切片，用显微镜观察，以确定病变的性质 ，肿瘤的类型和分化程度，这是目前比较准确 可靠的，也是结论性的诊断方法。 l常用的活体组织检查有切取或钳取活组织检查 、吸取活组织检查、切除活组织检查和冰冻活 组织检查，临床上可根据不同情况选择合适的 活体组织检查方法。 （一）切取或钳取活组织检查 l适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤，最好 在肿瘤边界与正常组织交界处切取0.5 1cm整块组织，立即放入10的甲醛溶 液中固定以做病理检查。对舌根和口咽 部肿瘤不宜作切取活检的病人，可用组 织钳钳取。对于血管瘤和恶性黑色素瘤 不应作切取活检，以免出血或促进转移 。 （二）切除活组织检查 l适用于面积小或上皮完整、位于深部的 小肿瘤或小淋巴结。切除时应包括病变 周围较宽的正常组织，不切开肿瘤，不 会引起肿瘤的种植和转移。 （三）冰冻活组织检查 l冰冻活组织检查适用于深部恶性肿瘤和 唾液腺肿瘤，是一种快速诊断的方法， 使冰冻活检与肿瘤手术一起完成。 l确诊率在95%以上 四、涂片检查 l涂片检查是一种简单易行的辅助检查方 法，主要是取脓液、溃疡、囊液、创面 分泌物进行涂片检查，观察分泌物的性 质和感染菌种，必要时可作细菌培养和 药敏试验，指导临床合理用药。 五、超声检查 l超声诊断是将雷达技术与声学原理结合 起来应用于临床医学的一种检查诊断方 法，无痛、无创、无害，可重复进行。 主要适用于唾液腺、颈部肿块、特别是 囊性肿块的检查。 六、X线检查 l X线检查是口腔颌面部检查的一种重要 方法，主要包括X线平片检查、X线体层 摄影、X线造影检查。 lX线平片检查主要通过不同体位和投照方 法来观察牙齿、牙周、颌骨及其它颅面 骨骼是否有破坏、吸收、增生、肿大、 变异、畸形、折断等改变和金属异物定 位，协助临床诊断。 lX线体层摄影也称断层摄影，主要优点是 能消除X线平片检查中的重叠影像，常用 于颞下颌关节的检查。 l X线造影检查是将X线吸收的造影剂注 入检查的病变组织中，进行摄片检查， 了解病变的性质、部位、大小、方向。 l主要用于唾液腺造影、血管瘤造影和窦 道造影。 七、电子计算机X线断层摄影 l电子计算机X线断层摄影检查简称CT检查 ，因具有良好的密度分辨力，可以很好 地使硬组织、软组织清楚显示，广泛用 于口腔颌面部中大型肿瘤、深部肿瘤、 腮腺肿瘤、多发性颌面骨折、颞下颌关 节疾病等各种疾病的检查诊断。与X线片 相比，具有分辨力强，清晰度高，损伤 小，能三维立体定位等优点。 八、磁共振成像检查 l磁共振成像检查简称MRI，是一种对人 体无放射损害的检查，其特点是显示的 解剖结构逼真，病变同周围的解剖结构 关系明确，能使血管显影，且具有三维 图像，对软组织的检查比CT更清晰。目 前主要用于口腔颌面部和颈部深在性肿 瘤、大型肿瘤和颞下颌关节疾病的检查 诊断。 九、数字减影血管造影检查 l数字减影血管造影检查简称DSA，是利 用电子计算机处理数字化影像信息，消 除骨骼和软组织影像的一种血管造影成 像技术，较常规血管造影具有诊断敏感 性高，造影剂浓度低，剂量小，可以观 察血流动态图像等优点，主要用于颌面 颈部血管、动静脉瘘以及血运丰富的肿 瘤检查诊断。 十、放射性核素检查 l放射性核素检查由于肿瘤细胞与正常细 胞在代谢上不同，核素分布也不同，给 肿瘤患者服用或注射放射性核素后，用 扫描或计数的方法测定放射性物质的分 布情况来诊断和鉴别诊断，目前主要用 于某些颌骨的恶性肿瘤和唾液腺的腺淋 巴瘤诊断 十一、核素放射计算机断层摄影检查 l核素放射计算机断层摄影检查简称ECT ，是目前核医学最先进的设备。主要用 于口腔颌面部唾液腺疾病的诊断、恶性 肿瘤有无全身转移、组织转移中血循环 情况的判断等 十二、关节内窥镜检查 l主要应用于颞下颌关节疾病的检查 十三、唾液腺内窥镜